Определение и общие сведения

Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов различной, чаще всего вирусной этиологии.

Эпидемиология

Острый бронхит - самая частая форма поражения нижних дыхательных путей у детей (75-250 на 1000 детей в год, чаще в грудном и раннем возрасте), в большинстве своем - проявление ОРВИ.

Этиология и патогенез

В возрасте до 2 лет чаще вызывается РС-вирусом, риновирусами и вирусами парагриппа, протекая с выраженными явлениями обструкции с пиком заболеваемости в холодное время года. Бронхиты, вызванные Mycoplasma pneumoniae, учащаются в конце лета и осенью, на их долю, как и на долю бронхитов, вызванных хламидийной инфекцией (Chlamidophila pneumonia), приходится 2-5% всех бронхитов.

В мокроте детей с бронхитом (как, впрочем, и при любой ОРВИ) увеличивается плотность условно-патогенной флоры, в основном бескапсульной H. influenzae и S. pneumoniae, однако это не говорит об их этиологической роли и не дает основания для использования антибиотиков, неэффективность которых доказана большим числом работ. Бактериальные бронхиты развиваются при грубых нарушениях мукоцилиарного клиренса вследствие аспирации пищи или инородного тела, привычной аспирации пищи, стеноза гортани, интубации и трахеостомы, их вызывает как кокковая, так и грамотрицательная кишечная флора.

У части детей бронхиты повторяются несколько раз в год на фоне ОРВИ; основанием для диагноза «рецидивирующий бронхит (РБ)» или «рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ)» является наличие таких факторов, как аллергия, бронхиальная гиперреактивность (БГР), дисплазия соединительной ткани (синдром Элерса-Данло), загрязнение внутрижилищного воздуха (курение) или промышленного загрязнения атмосферы.

Рецидивирующими бронхитами страдают 45% часто болеющих детей, из них у 70-80% наблюдается обструктивная форма.

Клинические проявления

Острый бронхит (простой), протекающий без признаков бронхиальной обструкции, развивается на 1-3-е сутки ОРВИ. На фоне субфебрильной температуры при умеренном токсикозе появляется кашель (сухой, через 1-2 сут становится влажным), сухие и влажные крупо- и среднепузырчатые хрипы, изменчивые, но не исчезающие при кашле. Асимметричность хрипов может указывать на пневмонию. Мокрота слизистая, на 2-й неделе может стать зеленоватой из-за примеси продуктов дегидратации фибрина, что не требует назначения антибиотиков. Состояние нормализуется через 2-4 сут, но кашель может сохраняться до 2 нед (при трахеобронхите - до 4-6 нед). Если кашель продолжается более 2 нед при отсутствии хрипов, следует думать (особенно у школьников) о стертой форме коклюша, в раннем возрасте - об инородном теле.

Микоплазменный бронхит (чаще у детей старше 5 лет) протекает с высокой температурой и отличается от вирусного наличием конъюнктивита (без выпота), обилием мелкопузырчатых влажных хрипов, обычно асимметричных, нередко обструктивным синдромом.

Обструктивные формы бронхита протекают с фебрильной или, чаще, с субфебрильной температурой, обычны кашель, одышка экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту. Для обструктивного бронхита характерны свистящие и необильные мелкопузырчатые хрипы.

Рецидивирующий бронхит (простой и обструктивный) наблюдается обычно у часто болеющих детей, у которых часть эпизодов ОРВИ протекает в форме бронхита, обычно с частотой 2-3 раза в год в течение 1-3 лет. Около 80% этих детей имеют положительные кожные пробы и/или повышенный уровень IgE, но сенсибилизация к аэроаллергенам выявляется лишь у 15% детей с РБ и у 30% с РОБ (в сравнении с астмой - у 80%). Более половины больных имеют ту или иную степень БГР.

При РБ не наблюдается нарушений гуморального иммунитета, редко отмечается селективное снижение IgА, роль хронических очагов инфекции в развитии РБ не доказана. У многих детей отмечаются не только признаки соединительнотканной дисплазии (повышенная эластичность кожи и высокая подвижность суставов), но и пролапс митрального клапана.

РОБ диагностируется обычно у детей до 4 лет, эпизоды, в отличие от астматических, не имеют приступообразного характера и не связаны с неинфекционными аллергенами, но при их учащении (более 3 в год) оправдан диагноз «бронхиальная астма».

Аспирационный бронхит - форма РБ у грудных детей вследствие дисфагии. Характерно длительное сохранение хрипов и/или обструкции; которые усиливаются во время ОРВИ, когда и становятся заметны родителям. Обращают внимание «необъяснимый» кашель во время кормления, особенно в горизонтальном положении, одышка, иногда приступы апноэ. Диагноз решает обнаружение поперхивания во время кормления ребенка, обычно сопровождающегося появлением или повышением обилия хрипов. Во время обострения повышается температура тела, усиливается одышка, в аспирате из бронхов обнаруживают смешанную кишечную флору.

Острый бронхит неуточненный: Диагностика

Диагноз бронхита - клинический. В анализе крови при вирусных и микоплазменном бронхитах обычно нет изменений, но иногда увеличивается СОЭ. Показания к рентгенографии:

• подозрение на пневмонию (высокая лихорадка более 3 дней, асимметрия хрипов, лейкоцитоз >15х109/л, у детей до 3 мес >20х109/л, повышение уровней C-реактивного белка >30 мг/л и прокальцитонина >2 нг/мл);

• инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны);

• сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель).

На рентгенограмме для бронхита типично усиление бронхососудистого рисунка и вздутие легких при отсутствии инфильтративных или очаговых теней. У грудных детей с аспирационным бронхитом часто выявляются изменения в верхних долях (аспирационная пневмония в разных стадиях обратного развития). При облитерирующем бронхиолите выявляются мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров - «ватное легкое» с картиной воздушной бронхограммы.

Этиологическая расшифровка микоплазменного и хламидийного бронхита имеет существенные ограничения, поскольку нарастание титра антител позволяет поставить лишь ретроспективный диагноз, а специфические IgM-антитела появляются поздно (на 2-3-й неделях), давая в начале болезни ложноотрицательный результат, и могут определяться месяцами (ложноположительный результат). Обнаружение возбудителя методом ПЦР дает достоверную информацию, однако высокая частота носительства этих возбудителей позволяет говорить о наличии инфекции только при соответствующей клинической картине острого бронхита.

Острый бронхит неуточненный: Лечение

Предлагаемые протоколы лечения острых бронхитов включают необходимые и достаточные назначения. Доказательных оснований для применения многочисленных «бронхитных» порошков, микстур и притираний нет. Лечение проводится на дому, в госпитализации нуждаются дети с дыхательной недостаточностью, аспирацией пищи и тяжелой пневмонией.

Поскольку подавляющее большинство острых бронхитов имеют вирусную природу, применение при них антибиотиков без дополнительных показаний является грубой ошибкой. Антибиотики группы макролидов (азитромицин по 10 мг/кг в первые сутки, затем по 5 мг/кг в сутки в течение 4 дней; джозамицин по 40 мг/кг 7 дней) оправданы при бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями. Азитромицин характеризуется созданием максимальных концентраций антибиотика в инфицированной ткани и наиболее высокой активностью в отношении M. pneumoniae. Макролиды снижают температуру тела и уменьшают обилие хрипов.

При любом бронхите показано обильное питье порядка 100 мл/кг в сутки. Противокашлевые средства центрального действия назначают кратковременно (на 1-2 дня при сухом надсадном кашле). Отхаркивающие средства используют при влажном малопродуктивном кашле, но они не ускоряют выздоровления. Более оправданы аэрозоли с физиологическим раствором, амброксолом для снижения обилия пневмотропной флоры при сочетании с фарингитом и как смягчающее средство - ингаляции фузафунгина с возраста 2,5 лет. В качестве противовоспалительного средства при обструктивных формах следует применять фенспирид. При трахеобронхите с длительным кашлем эффект дают ингаляционные ГК в средних дозах.

Лечение острого эпизода РБ или РОБ проводят как лечение острого бронхита. В межрецидивном периоде назначают кетотифен по 0,05 мг/кг в сутки или противогистаминные средства в течение 3-6 мес. Они могут сократить общий срок рецидивирования. Ингаляционные ГК в течение 1-3 мес (продолжение курса, начатого в периоде обострения) у детей с вероятной астмой - фактически базовая терапия последней.

Лечение аспирационного бронхита: подбор позиции кормления, величины отверстия в соске, антибиотики (цефалоспорины III поколения, лучше по чувствительности флоры) вводят при наличии лихорадки и системных симптомов.

Антирефлюксные меры включают:

• введение густой пищи, уменьшение объема пищи на один глоток;

• сон с поднятым на 30° головным концом кроватки, дренаж 4-6 раз в день;

• антациды, домперидон по 1,5 мг/кг в сутки до еды.

Профилактика

Ежегодные прививки от гриппа, борьба с пассивным курением. Закаливание и занятия лечебной физкультурой снижают БГР (бронхиальной гиперреактивностью ). Для жителей крупных городов хорошим профилактическим эффектом обладает длительное (2-3 мес) проживание за городом на свежем воздухе, что также сопровождается снижением БГР. У детей с очагами в ЛОР-органах показана их консервативная санация; хирургическая санация должна проводиться только по строгим показаниям.

Прочее

Прогноз

Прогноз острых бронхитов благоприятный. Рецидивы РБ прекращаются обычно в течение 2-3 лет, у 1/3 детей они длятся до 5 лет, продолжаясь и в 1-2-м классах школы. У 10-15% больных эпизоды приобретают характер обструктивных, типичная астма диагностируется у 2% детей. У 60-70% детей с РОБ, не имеющих признаков аллергии, обострения прекращаются в возрасте 3-4 лет, у остальных - в 4-5 лет. У детей с РОБ при уровне IgE >100 ME/мл за 10 лет наблюдения бронхиальная астма диагностирована в 45% случаев, при уровне IgE <100 МЕ/мл развитие астмы - редкость. В группы риска по бронхиальной астме входят дети с РОБ, у которых имеются:

• кожные аллергические проявления на 1-м году жизни;

• уровни IgE >100 МЕ/мл или положительные кожные пробы;

• родители (в меньшей степени - другие родственники) с аллергическими заболеваниями;

• три и более острых обструктивных эпизодов;

• приступообразные обструктивные эпизоды, возникающие без температуры.

Прогноз при аспирационном бронхите у детей с поражением ЦНС серьезный из-за повторных пневмоний, возможности асфиксии на почве аспирации. У детей без грубой патологии выраженность аспирации обычно уменьшается и после 1-го года жизни прекращается. Прогноз хронического бронхита зависит от характера патологии, его обусловившей.

Источники (ссылки)

Педиатрия [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434093.html

Действующие вещества

  • Преноксдиазин
  • Цефепим