Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

Определение и общие сведения

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главный из которых - табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Эпидемиология

Распространенность симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.

ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте - в развитых странах Европы, на 4-м месте - в США. По прогнозам ВОЗ, в 2020 г. ХОБЛ будет занимать 3-е место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45 лет. За последние 20 лет смертность от ХОБЛ увеличилась с 73 до 82,6 на 100 тыс. населения среди мужчин и с 20,1 до 56,7 на 100 тыс. населения среди женщин. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 г. смертность от ХОБЛ удвоится

Этиология и патогенез

Курение

Главный фактор риска (80-90% случаев) - курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развиваются обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков и на 13-15 лет позже у некурящих. Вследствие увеличения числа курящих людей в последние годы, а также практически неограниченной рекламы табачных изделий и отсутствия реальных профилактических мероприятий на государственном уровне растет мировая заболеваемость, и в частности заболеваемость в России.

Профессиональные факторы

Наиболее вредоносные профессиональные факторы - пыль, содержащая кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска развития заболевания - шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка.

Генетическая предрасположенность

В пользу роли наследственности говорит тот факт, что далеко не все длительные курильщики заболевают ХОБЛ. Ранее в группу хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) относили дефицит α₁-антитрипсина (ААТ), который приводит к развитию эмфиземы, хронического бронхита и формированию бронхоэктазов. В США среди больных с ХНЗЛ врожденный дефицит ААТ обнаруживался менее чем в 1% случаев.

Патогенез

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

• воспалительный;

• дисбаланс протеаз и антипротеаз в легких;

• окислительный стресс.

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают:

• гиперсекрецию слизи;

• дисфункцию ресничек;

• бронхиальную обструкцию;

• гиперинфляцию легких;

• деструкцию паренхимы и эмфизему легких;

• расстройства газообмена;

• легочную гипертензию;

• легочное сердце;

• системные проявления.

Клинические проявления

Кашель - наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, ожидается при курении и при воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он эпизодический, но позже возникает ежедневно, изредка - только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.

Мокрота - относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота - признак обострения заболевания.

Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу.

Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная: Диагностика

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявления факторов риска развития ХОБЛ.

Анамнез

Особенностью развития ХОБЛ является то, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий. Коварство этого заболевания состоит в том, что оно долго не дает клинических проявлений и протекает бессимптомно. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ - это первично хроническое заболевание. Развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20 лет и более от того времени, когда человек стал регулярно курить.

Оценка объективного статуса

Результаты объективного обследования пациентов с ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. Однако результаты обследования не всегда отражают тяжесть заболевания. Даже такие признаки, как дискоординация дыхательных движений и центральный цианоз, не всегда характеризуют степень обструкции дыхательных путей, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациентов.

Осмотр больного должен проводиться тщательно, уделяется особое внимание его внешнему виду, поведению, реакции дыхательной системы на разговор. Следует обратить внимание на наличие «часовых стекол» и «барабанных палочек» - симптомов, характерных для длительно протекающего бронхита.

Приступая к исследованию органов грудной клетки, необходимо обратить внимание на число дыхательных движений за одну минуту и сопоставить этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях.

При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и участие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), приобретает бочкообразный характер, становится малоподвижной при дыхании. Западение межреберных промежутков - один из диагностических признаков дыхательной недостаточности.

При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы. Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное, при этом может создаваться впечатление так называемого немого легкого. Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главный аускультативный симптом - сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

Несмотря на то что значение объективных методов обследования для определения степени тяжести ХОБЛ невелико, свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 6 с) свидетельствуют о бронхиальной обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ.

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Вместе с тем следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания.

Исследование функции внешнего дыхания

Для выявления пациентов на ранних этапах развития ХОБЛ всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки должна выполняться спирография. У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза необходимо измерить ОФВ₁, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить расчетное соотношение этих параметров (ОФВ₁/ ФЖЕЛ). Наиболее чувствительный параметр оценки ограничения воздушного потока - отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Этот признак - определяющий на всех стадиях ХОБЛ, т.е. при всех степенях тяжести заболевания. ОФВ₁/ФЖЕЛ - ключевой признак в диагностике ХОБЛ. Снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ.

Определение процентного соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ наиболее применимо в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ₁ и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70% - ранний признак ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ₁ >80% должной величины. Обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Определение объема пиковой скорости выдоха (ПС_выд) - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но у него самая низкая специфичность, так как снижение его значений может отмечаться и при других заболеваниях органов дыхания.

Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована как эффективный скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ - необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов.

Величина ОФВ₁ в постбронходилататорной пробе отражает стадию и степень тяжести заболевания.

Бронходилатационный тест

В рамках бронхолитического теста оценивается изменение величины ОФВ₁. Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания:

• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установления стадии и степени тяжести ХОБЛ;

• для исключения бронхиальной астмы (БА) (положительный тест);

• для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

• для определения прогноза течения заболевания.

Дифференциальный диагноз

В практической работе врачу ОВП прежде всего важно различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА), так как это наиболее часто встречающиеся заболевания, основное клиническое проявление которых - бронхообструктивный синдром; однако подходы к лечению этих заболеваний разные.

Примерно у 10% больных с ХОБЛ также есть и БА. Как правило, это больные, имеющие в анамнезе длительный стаж курения и/или профессиональные вредности. В клинической картине заболевания у них наряду с кашлем с выделением мокроты и одышкой отмечаются приступы удушья или затрудненного дыхания.

Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная: Лечение

Основные направления лечения

• Снижение влияния факторов риска.

• Образовательные программы.

• Медикаментозное лечение.

Цели лечения

• Предупреждение прогрессирования болезни.

• Уменьшение клинических проявлений.

• Повышение толерантности к физической нагрузке.

• Повышение качества жизни.

• Профилактика и лечение осложнений.

• Профилактика и лечение обострений.

• Снижение смертности.

Снижение влияния факторов риска

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения - единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. ИК, выраженный в показателе «пачка/лет», должен быть определен у каждого больного.

Руководство по лечению табачной зависимости содержит три программы:

• длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;

• короткая лечебная программа с целью снижения интенсивности курения и усиления мотивации к отказу от курения;

• программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить. Она длится от 6 мес до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 мес, отказа от курения и приема пациентом никотинсодержащих лекарственных средств. Длительность приема ЛС индивидуальна и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы - от 1 до 3 мес. Лечение в течение месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 мес - в 2-3 раза. Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже 3-минутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приеме. Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту бросить курить. До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легких, если больной продолжает курить. Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ. Больные с ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твердого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

Образовательные программы

Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ оказывает обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Задачи обучения:

• осведомленность о сущности заболевания;

• разработка индивидуального плана лечения;

• обучение правильному использованию индивидуальных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров;

• обучение самоконтролю (применению пикфлоуметров); оценка состояния здо ровья;

• умение принимать меры неотложной самопомощи;

• профессиональная ориентация.

Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятию решений во время обострения.

Медикаментозное лечение

а) Фармакотерапия при стабильном течении ХОБЛ

Объем лечения при стабильном течении ХОБЛ определяется стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, наличием дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ необходимы меры по прекращению табакокурения, обучение больных профилактическим и реабилитационным мероприятиям. В алгоритм лечения больных с ХОБЛ со стабильным течением включение системных ГК нецелесообразно.

б) Лечение обострения ХОБЛ

Как правило, в течение года больной переносит от 1 до 4 и более обострений ХОБЛ. Тяжесть обострения болезни может значительно варьировать - от легкой до тяжелой с жизнеугрожающей дыхательной недостаточностью. У больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ обострение болезни сопровождается усилением одышки, часто связано с усилением кашля и продукцией мокроты.

При легком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приема бронхолитических ЛС. Если антихолинергические ЛС не применялись ранее, то они добавляются. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + β₂-адреномиметики короткого действия). При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.

При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).

При среднетяжелом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты.

Системные ГК назначают одновременно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/кг в сутки, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

Показаниями к антибактериальной терапии служат следующие симптомы обострения ХОБЛ: усиление одышки, увеличение объема мокроты и ее гнойный характер или два из трех перечисленных признаков. Основные возбудители: Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Возможна резистентность к β-лактамным антибиотикам. ЛС выбора (одно из нижеперечисленных) внутрь (7-14 сут):

• амоксицилин по 0,5-1 г 3 раза в сутки;

• азитромицин по 500 мг трое суток;

• кларитромицин СР по 1000 мг 1 раз в сутки;

• кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки;

• амоксициллин + клавулановая кислота по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки;

• цефуроксим аксетил по 750 мг 2 раза в сутки.

Показания к госпитализации

Основными показаниями для госпитализации являются:

• усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое);

• исходно тяжелое течение ХОБЛ;

• появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки);

• отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения;

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

• необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;

• пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом;

• невозможность лечения в домашних условиях.

Источники (ссылки)

Общая врачебная практика. В 2 т. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. акад. РАМН И.Н. Денисова, проф. О.М. Лесняк. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435694.html

Действующие вещества

• Аклидиния бромид
• Амброксол
• Вилантерол/умеклидиния бромид/флутиказона фуроат
• Гликопиррония бромид/индакатерол
• Дорназа альфа
• Ипратропия бромид/сальбутамол
• Мидекамицин
• Мометазон
• Олодатерол
• Пиперациллин/тазобактам
• Рофлумиласт
• Сальбутамол
• Спарфлоксацин
• Тиотропия бромид
• Фенотерол
• Цефазолин
• Цефотаксим