Пульпит

Определение и общие сведения

Пульпит - воспаление пульпы: результат реакции тканей на различные раздражители.

Классификация пульпита

Насчитывают несколько десятков систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их обусловлена многообразием поражений пульпы, различием принципов их создания: по этиологии, клинической картине, патоморфологическим признакам и т.д. Наиболее часто в клинической практике используют смешанные клинико-морфологические классификации, разработанные Е.М. Гофунгом (1927), Е.Е. Платоновым (1968).

Описание клинических форм пульпита представлено на основе классификации МГМСУ:

• Острый пульпит:

- очаговый (pulpitis acuta focalis);

- диффузный (pulpitis acuta diffusa).

• Хронический пульпит (pulpitis chronica):

- фиброзный (fibrosa);

- гангренозный (gangraenosa);

- гипертрофический (hypertrophica).

• Обострение хронического пульпита (pulpitis chronica exacerbata).

Классификация болезней пульпы построена на нозологическом принципе: если о нозологической форме известна ее этиология, пато- и морфогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика, она включена в классификацию.

Этиология и патогенез

Частая причина пульпита - микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу из кариозной полости через дентинные трубочки или из пародонтального кармана либо с кровотоком при острых инфекционных заболеваниях. Основные возбудители пульпита - гемолитические и негемолитические стрептококки, обнаруживают и различные кокки, лактобактерии, грибы и др. Острый пульпит вызывают негемолитический стрептококк группы D, зеленящий стрептококк без группового антигена и лактобактерии. При переходе острого пульпита в гнойный появляются золотистый и белый стафилококки и другие микроорганизмы (смешанная микрофлора).

Другие причины развития пульпита - травма (отлом части коронки, перелом коронки или корня зуба, вскрытия полости зуба при препарировании кариозной полости и подготовке зуба под металлокерамическую коронку), хирургические вмешательства на пародонте, действие химических веществ, температурные влияния, низкочастотный ультразвук высокой интенсивности.

Клинические проявления

Важную роль играют субъективные данные. Ведущий симптом - самопроизвольно возникающая боль. При острых формах она появляется без внешнего воздействия на пульпу и носит приступообразный характер. При прогрессировании воспаления боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Приступы боли часто возникают ночью. При хронических формах пульпита боль обычно появляется под влиянием раздражителя, но в отличие от кариеса не прекращается после устранения его действия и продолжается некоторое время.

Боль при пульпите связана с ноцицептивной активностью безмиелиновых волокон, которые проводят боль и реагируют на раздражения, вызывающие повреждение тканей. Химические медиаторы воспаления - брадикинин, 5-гидрокситриптамин и простагландины - непосредственные или опосредованные стимуляторы боли и влияют на возбудимость чувствительных нервных волокон. Вазоактивные вещества - гистамин и брадикинин - активируют безмиелиновые волокна пульпы. Они вызывают вазодилатацию и увеличивают проницаемость сосудов, приводя к повышению интерстициального давления около нервных окончаний. Давление играет важную роль в формировании порога раздражения. При острых формах пульпита полость зуба обычно не вскрыта, отток экссудата затруднен. Достигнув определенной величины, давление способствует проталкиванию экссудата через дентинные канальцы наружу в кариозную полость. При этом отек ткани пульпы несколько уменьшается, и боль на какое-то время стихает. У больных хроническими формами пульпита полость зуба вскрыта, поэтому давление не достигает силы, вызывающей приступ самопроизвольной боли. Убедительное объяснение возникновения самопроизвольной боли при пульпите до настоящего времени отсутствует. Предполагают, что усиление болей ночью, характерное для острого пульпита и обострения хронического пульпита, связано с преобладанием в ночное время активности парасимпатической нервной системы над симпатической.

а) Пульпит начальный (гиперемия)

Пациент жалуется на впервые появившуюся быстропроходящую боль от температурных, механических и химических раздражителей в течение 2-3 дней. Самопроизвольная боль отсутствует, но иногда возникает «ощущение зуба». При осмотре определяют глубокую кариозную полость, зондирование дна и стенок кариозной полости достаточно болезненно. Реакция на действие температурных раздражителей слабоболезненная, сохраняется в течение короткого времени (несколько секунд).

б) Пульпит острый

Клинические проявления острого пульпита характеризуются впервые появившимися болями, продолжающимися в течение 2 сут, боль чаще возникает ночью. Характер боли режущий, стреляющий. Болевой приступ провоцируют холодное и горячее, пациент указывает на причинный зуб. Боль может возникать самопроизвольно, без видимой причины. Частота и продолжительность приступов болей не постоянны: 10-30 мин, но не более часа.

Кариозная полость заполнена размягченным дентином. По мере удаления кариозного дентина выявляют одну или две болезненные точки, которые расположены ближе к рогу пульпы, полость зуба не вскрыта, вертикальная перкуссия безболезненна. Прикладывание к шейке зуба ватного тампона, смоченного холодной водой, вызывает боль, которая возникает тотчас после введения раздражителя и не сразу успокаивается после его удаления. Электрометрия пульпы указывает на снижение порога ее возбудимости в пределах 15-25 мкА. Рентгенологически определяют лишь локализацию кариозной полости, периапикальная область не изменена. На реодентограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 10 раз по сравнению с симметричным интактным зубом.

в) Острый гнойный пульпит (пульпарный абсцесс)

Эта форма пульпита характеризуется приступообразной болью, которая нередко достигает значительной силы, особенно ночью. Характерна упорная ночная боль. Из-за иррадиации боли пациент часто не может указать причинный зуб. Боль возникает чаще от горячего, холод может ее купировать. Иногда боль не исчезает, а только затихает. Продолжительность боли 2-14 сут. Боль не локализована, иррадиирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую область и в зубы нижней челюсти; при пульпите зубов нижней челюсти - в затылок, ухо, подчелюстную область, в висок и в зубы верхней челюсти.

При пульпите фронтальной группы зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти. У пациента страдает общее самочувствие и снижена работоспособность. При осмотре и зондировании определяют глубокую кариозную полость, которую можно легко вскрыть. Зондирование болезненно по всему дну. Вертикальная перкуссия зуба болезненна, порог электровозбудимости пульпы снижен (30-40 мкА).

Для острого пульпита характерны короткие болевые приступы, отсутствие иррадиирующих болей и боль при перкуссии.

Для хронического пульпита характерны длительность течения, сочетание субъективных признаков, присущих для острых форм пульпита, с данными объективного исследования, свойственными хроническим формам (обширное разрушение твердых тканей и свода полости зуба, изменение на рентгенограмме и др.).

Пульпит: Диагностика

Внешний осмотр

Видимых изменений нет

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Регионарные лимфатические узлы не изменены

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Слизистая оболочка рта и десна бледнорозового цвета, умеренно увлажнены

Острый очаговый пульпит не имеет характерных проявлений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость, выполненная большим количеством размягченного дентина. Полость зуба не вскрыта. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования. Холодовая и тепловая пробы положительные - вызывают длительный болевой приступ. Перкуссия зуба безболезненна. Электровозбудимость пульпы зуба - 15-25 мкА. Рентгенологически определяется глубокая кариозная полость, периапикальные ткани без изменений.

При хроническом пульпите глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Полость зуба может быть вскрыта. При зондировании дна определяется болезненность по всей поверхности, особенно в области отростка пульпы. При вскрытой полости зуба зондирование дна вызывает резкую боль и кровоточивость в точке вскрытия.

Температурная проба положительная. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-60 мкА. На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, в 30% случаев может выявляться расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.

При хроническом фиброзном пульпите может поражаться не только коронковая, но и корневая пульпа. Микроорганизмы из корневой пульпы в ряде случаев проникают через отверстие верхушки зуба в периапикальные ткани, вызывая образование абсцесса и изменение периодонтальной щели.

Зуб под пломбой. Тепловая проба положительная. Электроодонтодиагностика, проведенная с бугорков зуба, чаще выявляет снижение электровозбудимости пульпы, хотя электровозбудимость бывает и в норме. На рентгенограмме чаще определяется глубокая кариозная полость, заполненная пломбировочным материалом, прилегающим к полости зуба. Иногда отмечается расширение периодонтальной щели

Пульпит: Лечение

При лечении пульпита необходимо решить следующие задачи: устранить болевой симптом, ликвидировать очаг воспаления, предохранить ткани пародонта от повреждения, восстановить целостность, форму и функцию зуба.

Прочее

Хронический гиперпластический (пульпарный) полип

Исследование больного зуба:

- Глубокая кариозная полость с широким сообщением с полостью зуба, заполненная яркокрасной грануляционной тканью, слабоболезненной и легкокровоточащей при зондировании. Реакция на горячее более выраженна, чем на холодное. Электроодонтодиагностика при хроническом гипертрофическом пульпите затруднена. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях обычно нет. Возможно расширение периодонтальной щели;

- В некоторых случаях распад пульпы при ее воспалении может приостанавливаться при спонтанном или травматическом вскрытии полости зуба с образованием широкого сообщения кариозной полости с полостью зуба. Тканевой некроз сменяется реакцией пролиферации, которая приводит к разрастанию грануляционной ткани, постепенно заполняющей кариозную полость. Грануляционная ткань богата мелкими кровеносными сосудами и клеточными элементами, что вызывает сильную кровоточивость при зондировании;

- Глубокая кариозная полость при широком сообщении с полостью зуба заполнена опухолевидным плотным образованием бледнорозового цвета. Зондирование этого образования слабоболезненно, реакция на температурные раздражители невыраженная. Чаще на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. Возможно расширение периодонтальной щели;

- При заполнении кариозной полости молодой грануляционной тканью внешние механические раздражители продолжают ее травмировать, что способствует разрастанию ткани. Грануляционная ткань созревает и покрывается эпителием, образуя плотный полип.

Источники (ссылки)

"Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия [Электронный ресурс] / "Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского" - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970429198.html

Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. В 3 ч. Ч. 1. [Электронный ресурс] : учебник / под ред. Е.А. Волкова, О.О. Янушевича - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

Действующие вещества

• Диметилсульфоксид
• Кеторолак