Синдром раздраженного кишечника с диареей

Определение и общие сведения

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты. Наиболее частыми симптомами также являются метеоризм и расстройства процесса дефекации.

Согласно Римским критериям III, СРК диагностируется при наличии следующих признаков: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе, отмечавшиеся в течение не менее чем 3 дня в месяц за последние 3 мес с дебютом симптомов не менее чем 6 мес до постановки диагноза.

Обязательными также являются следующие характеристики боли в животе:

- Улучшение состояния после дефекации.

- Появление симптомов связано с изменением частоты стула.

- Появление симптомов связано с изменением консистенции стула.

Классификация

В зависимости от характера изменений стула выделяют:

- СРК с преобладанием диареи, для которого характерно присутствие жидкого стула более чем в 25% дефекаций и оформленного стула менее чем в 25% дефекаций. Данный тип СРК встречается приблизительно у 1/3 всех пациентов, чаще обнаруживается у мужчин;

- СРК с преобладанием запора, для которого характерно присутствие плотного стула более чем в 25% дефекаций и жидкого стула менее чем в 25% дефекаций. Данный тип СРК также обнаруживают приблизительно в 1/3 всех случаев заболевания, чаще встречаясь у женщин;

- СРК со смешанным характером стула или его цикличным изменением, при котором более чем в 25% случаев присутствуют и плотный, и неоформленный стул. Данный тип СРК составляет от 1/3 до 1/2 всех случаев заболевания.

Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «понос». Так, многие больные СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могут предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами. Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала.

Клинические проявления

При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов.

- Боль в животе, для которой при СРК характерны:

а) хроническое течение (наличие боли в течение более чем 6 мес);

б) уменьшение или купирование боли после дефекации/отхождения газов;

в) связь боли с нервным стрессом, приемом пищи;

г) преходящий чаще, чем постоянный, характер боли.

- Боль в животе у больных СРК может быть как локализованной (чаще всего в нижних отделах брюшной полости), так и нелокализованной. Появление болей в ночное время встречается редко и может быть признаком органической патологии.

- Нарушения стула в виде запора, поноса или их чередования, а также наличие примеси слизи в стуле.

- Ощущение вздутия живота, повышенное газообразование, урчание в животе.

- Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или ощущение неполного опорожнения кишечника.

Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:

- диспепсия (отмечается у 42-87% пациентов с СРК), тошнота, изжога;

- боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;

- урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);

- диспареуния (появление боли при половом сношении) у женщин;

- бессонница;

- низкая переносимость лекарственных препаратов.

Синдром раздраженного кишечника с диареей: Диагностика

В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов. С учетом этих данных рутинное проведение УЗИ, эндоскопического исследования толстой кишки или ирригоскопии, исследования функции щитовидной железы, анализа кала на яйца глист и паразитов, а также дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста представляются нецелесообразными при отсутствии клинически обоснованного подозрения на эти патологии.

Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, являются проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к эндомизию и тканевой трансглутаминазе, а также общий анализ мочи. Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику СРК проводят со следующими заболеваниями.

- Целиакия (глютеновая энтеропатия), для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может сопровождать замедленное развитие ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является анализ уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию.

- Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится с помощью дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.

- Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

- Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли ЖКТ).

- Воспалительные заболевания кишечника - ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию.

- Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающий без боли и являющийся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки.

- Радиационный (постлучевой) колит.

- Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных средств.

- Ишемическая болезнь органов пищеварения.

- Рак толстой кишки.

- Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит.

- Лямблиоз.

- Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки.

- Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области).

- Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов.

- Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков.

- Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.

Синдром раздраженного кишечника с диареей: Лечение

Лечение СРК включает коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия.

Диета и образ жизни

Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать:

- принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы;

- не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи;

- выпивать не менее 8 стаканов жидкости в течение дня, особенно воды или других не содержащих кофеин продуктов (например, травяного чая);

- ограничить прием черного чая и кофе тремя чашками в день;

- ограничить прием алкоголя и газированных напитков, курения;

- даже при наличии сопутствующего запора провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием нерастворимых пищевых волокон, в частности хлебо-булочных изделий, зерновых хлопьев и необработанного риса. Уменьшению вздутия может способствовать прием овса в виде хлопьев и каш (растворимых пищевых волокон), а также семян льна (до 1 столовой ложки в день);

- провести тест с исключением лактозы из рациона. При этом следует помнить, что даже пациенты с подтвержденной непереносимостью лактозы нормально переносят прием 10-12 г лактозы в день [32], содержание которой наиболее велико в коровьем молоке (5 г в 100 мл), творожном сыре (1 г в столовой ложке), плавленом сыре (1 г в 18-граммовом ломтике) и йогуртах (4 г в 100 г);

- ограничить прием свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая);

- при наличии сопутствующей диареи исключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов (например, жевательной резинки) и напитков, а также в продукты для похудения;

- при наличии сопутствующего вздутия - ограничение приема животных жиров и продуктов, приготовленных на нем, ограничение приема капусты, молока, мучных изделий.

Эффективность гипоаллергенной диеты в отношении уменьшения симптомов заболевания не доказана. При подозрении на непереносимость конкретного продукта питания следует рекомендовать консультацию диетолога, в том числе для проведения иммунологических тестов (выявление антител IgG к определенным пищевым белкам), хотя сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня антител, остаются противоречивыми.

Медикаментозное лечение

а) Пищевые волокна и слабительные препараты

В качестве 1-й линии терапии у пациентов с СРК с преобладанием запора рекомендуется назначение препаратов пищевых волокон. Подтверждена эффективность гидрофильного муциллоида псиллиума (экстракт шелухи семян подорожника яйцевидного), который назначается в дозе 4-5 г от 3 до 6 раз в сутки. Проведение терапии псиллиумом требует адекватного приема жидкости (не менее 100-200 мл жидкости дополнительно на каждый прием препарата). Пшеничные и кукурузные отруби не эффективнее плацебо в отношении купирования основных симптомов СРК. Нередко самостоятельно применяемые пациентами препараты алоэ вера неэффективны. Несмотря на подтвержденный слабительный эффект, лактулоза неэффективна в лечении СРК в связи с высокой частотой нежелательных явлений, в первую очередь повышенного газообразования.

Цель назначения слабительных препаратов при СРК - поддержание нормальной консистенции стула, соответствующей типу 4 по бристольской шкале форм кала.

б) Пробиотики и антибиотики

Эффективность различных пробиотиков при СРК подтверждена РКИ (Рандомизированное клиническое исследование) и систематическим обзором Cochrane Database. Эффективность препаратов, содержащих исключительно лактобактерии, не подтверждена. Предпочтение следует отдавать мультиштаммовым препаратам, а также средствам, содержащим бифидобактерии. Эффект от терапии пробиотиками следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препарата в дозе, рекомендованной производителем.

в) Спазмолитики

Первой линией при купировании болевого компонента СРК является назначение спазмолитиков. Возможности применения М-холинолитиков и дротаверина ограничены их неселективностью и риском нежелательных явлений, в первую очередь за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Предпочтительно назначение селективных миотропных спазмолитиков, к которым относятся пинаверия бромид, итоприд, гиосцина бутилбромид, мебеверин, тримебутин. Препараты принимаются за 30-45 мин до приема пищи. Эффект следует оценить не ранее чем через 1 мес после начала приема. Также в качестве средства купирования болей в животе может применяться масло перечной мяты.

г) Противодиарейные средства

Лоперамид - препарат 1-й линии для купирования диареи при СРК. Лоперамид эффективно нормализует частоту дефекаций и консистенцию стула, а также повышает тонус анального сфинктера, но не более эффективен, чем плацебо, в уменьшении совокупности симптомов СРК. Доза подбирается индивидуально и составляет от 4 до 16 мг/сут. Не реже 1 раза в 3 мес рекомендуется оценка эффективности и целесообразности продолжения терапии.

д) Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Эффективность антидепрессантов в лечении СРК подтверждена систематическим обзором Cochrane Database. Данные препараты должны рекомендоваться в качестве 2-й линии терапии при неэффективности комбинированной терапии слабительными/противодиарейными препаратами в сочетании со спазмолитиками. Для лечения СРК применяются трициклические антидепрессанты, включающие амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, нортриптилин, тримипрамин и миансерин, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, включающие циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин.

Доказательная база эффективности трициклических антидипрессантов больше, чем для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, поэтому трициклические антидепрессанты, несмотря на более высокий риск нежелательных явлений, применяются в качестве 1-й линии терапии антидепрессантами.

Стартовая терапия проводится малыми дозами препаратов: 10 мг для всех видов антидепрессантов. При отсутствии эффекта, не ранее чем через 2 нед от начала приема, возможно увеличение дозы на 10 мг в 2 нед. При отсутствии эффекта от приема максимальной дозы (30 мг для трициклических антидепрессантов и 20 мг для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) следует сменить препарат (трициклические антидепрессанты на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и наоборот). Консультация для решения вопроса о целесообразности продолжения терапии проводится каждые 6 мес.

Психотерапевтические методы лечения

При неэффективности медикаментозного лечения СРК, результат которого следует оценить через 9-12 мес, больным показана консультация психоневролога для определения целесообразности психотерапевтических методов лечения.

Прочее

Прогноз

Имеющиеся данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. Согласно наиболее масштабному исследованию, у большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Вероятность купирования симптомов СРК при наблюдении в течение 12-20 мес составляет 38%. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс.

Источники (ссылки)

Клинические рекомендации. Колопроктология [Электронный ресурс] / под ред. Ю.А. Шелыгина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434239.html

Действующие вещества

• Рифаксимин
• Элуксадолин