Определение и общие сведения
Печеночная недостаточность
Метаболическая недостаточность печени различной степени выраженности с комплексом нарушений обмена веществ и поражением мозга. Выделяют острую (фульминантную) и хроническую печеночную недостаточность.
Многообразие функций печени и их раздельное нарушение требуют при определении состояния "печеночная недостаточность" уточнять комплекс пораженных функций. На основании этого синдром недостаточности делят на несколько форм:
1. Печеночно - клеточная желтуха
В основе изменений лежит возвращение билирубина в кровь (регургитация) после его конъюгации и нарушение захвата свободного билирубина гепатоцитами. Такие изменения происходят из-за расстройств в самих гепатоцитах. При печеночно-клеточной желтухе нет изменений в обмене липидов (при холестазе есть).
2. Преимущественное нарушение белковосинтетической функции печени
В основе поражения лежит нарушение образования белков (в частности альбуминов) и нуклеиновых соединений, играющих роль коферментов и обеспечивающих нормальный обмен веществ в организме. Происходят резкие изменения: снижается содержание альбуминов в плазме и, следовательно, снижается онкотическое давление плазмы; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия.
3. Геморрагический диатез
В основе геморрагических расстройств лежит нарушение синтеза прокоагулянтов. Определенную роль играет также недостаточная инактивация фибринолиза. В крови снижается количество фибриногена, протромбина, процелерина, проконвертина, плазминогена; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия.
Печеночная недостаточность зачастую сопровождается нарушением подавляющего большинства функций, такое состояние обозначают термином "субтотальная печеночная недостаточность".
Прогрессирование патологического процесса в печени приводит к формированию новой клинической симптоматики, выражающейся в появлении комплекса психических и неврологических расстройств, потере сознания с развитием коматозного состояния.
Этиология и патогенез
Большинство авторов выделяют две основные формы гепатоцеребральной недостаточности, называя ее печеночной.
1. Эндогенная, при которой ведущая роль принадлежит нарушениям в самой печени при поражении ее паренхимы (печеночно-клеточная недостаточность).
2. Экзогенная (портокавальная), обусловленная в основном сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообращения. Образуется при выраженной портальной гипертензии, когда большая часть портальной крови сбрасывается через портокавальные шунты в общий кровоток.
Подавляющее число гепатологов разделяют гепатоцеребральную недостаточность на три стадии:
I стадия - эмоционально-психических расстройств;
II стадия - неврологических расстройств с нарушением сознания;
III стадия - отсутствия сознания (комы).
Патогенез печеночной энцефалопатии обусловлен нарушением обезвреживающей функции печени и воздействием токсических веществ на центральную нервную систему (ЦНС). Основное значение имеет токсическое действие аммиака. Церебротоксическое действие аммиака и других веществ значительно усиливается в связи с нарушением кислотно-щелочного состава (КЩС) и перераспределением электролитов.
Механизмы развития печеночной комы носят сложный характер и изучены далеко не полностью. Современное представление о печеночной коме возникло на основе понимания важнейшей роли печени в обезвреживании различных веществ, поступающих из кишечника в кровь.
В последнее время накопилось достаточно данных, раскрывающих взаимоотношения печени и головного мозга. Результаты исследований в основном сводятся к следующим трем наиболее распространенным в настоящее время концепциям (их авторы пытаются объяснить механизмы церебральных нарушений при печеночной коме).
1. Теория ложных мозговых переносчиков.
2. Теория сниженного энергометаболизма.
3. Теория прямого мембранного нейроэффекта.
Согласно первой теории, в качестве ложных мозговых переносчиков выступают: биогенные амины - октопомин, бета-фенилэтиамин; некоторые низкомолекулярные жирные кислоты - масляная, валериановая, капроновая; аминокислоты - фенилаланин, триптофан. Указанные соединения при печеночной коме, вероятно, аккумулируются в центральной нервной системе, вытесняя нормальные медиаторы, блокируя генерацию и проведение нервных импульсов.
Согласно второй теории, при печеночной коме уменьшается потребление кислорода клетками головного мозга и в итоге снижается образование АТФ. Кроме того, отмечается повышение активности ферментов класса АТФаз. Также имеет место нарушение включения пировиноградной кислоты в цикл Кребса, в еще большей степени усугубляющее энергодефицит. Такой эффект дают аммиак и -кетоглутаровая кислота.
Третья теория основывается на действии церебротоксинов на трасмембанный потенциал нервных клеток путем изменения активности натрий-калиевой АТФазы, что может привести к входу внутрь клетки избытка натрия и калия.
Клинические проявления
Клиническая картина печеночной энцефалопатии может варьировать в широких пределах - от неврозоподобных проявлений до признаков диффузного деструктивного процесса в головном мозге, ведущего к мультифокальной очаговой неврологической симптоматике с изменением высших психических функций. Больные обычно жалуются на общую слабость, диффузную тупую головную боль, тошноту, головокружение, нарушения сна, повышенную утомляемость, снижение внимания, памяти. У них постепенно сужается круг интересов, возможны судорожные состояния. Выделяют четыре стадии печёночной энцефалопатии:
0 - Нарушений и изменений сознания нет, интеллектуальные и поведенческие функции сохранены;
I - Нарушение ритма сна: возможны бессонница или, наоборот, гиперсомния (также патологическая сонливость днём и бессонница ночью), снижение внимания, концентрации, тревожность или эйфория, раздражительность;
II - Неадекватное поведение, заторможённость, смазанная речь, астериксис;
III - Дезориентация в пространстве и времени, гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор;
IV - Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители, кома.
По мере развития клинической картины иногда возникает психомоторное возбуждение, при этом возможны зрительные галлюцинации, но больные не покидают постели. Характерны апатия, абулия, сужение круга интересов. Важным признаком тяжелой патологии печени является изменение дыхания, в таких случаях характерна гипервентиляция в связи с респираторным и метаболическим алкалозом. Ареактивность больных со временем нарастает, появляются признаки речевого акинеза, порхающий тремор (астериксис), замедление электрической активности на ЭЭГ. Есть вероятность развития сопора или комы. Могут быть и очаговые неврологические симптомы: нистагм, судороги взора, зрачки обычно узкие, но на свет реагируют, часто возникают порхающий тремор, двусторонние паратонии. Возможны общие судорожные пароксизмы. Окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы остаются сохранны.
Во время печеночной комы могут быть повышение мышечного тонуса, разгибательные стопные патологические рефлексы (симптом Бабинского и др.), утрата зрачковых реакций, угнетение дыхания. Обычно выявляются гипокалиемия, гипонатриемия, алкалоз, высокий уровень аммиака в крови, в ЦСЖ повышена концентрация глутамина.
Хроническая гепатоцеребральная дегенерация проявляется признаками общей интоксикации, дизартрией, мозжечковой атаксией, тремором по типу астериксиса, хореоатетозом, спастическим нижним парапарезом, деменцией. Часто сочетается с повторными приступами печеночной энцефалопатии.
Печеночная недостаточность неуточненная: Диагностика
Диагностика печёночной энцефалопатии (ПЭ)
1. анамнез;
2. биохимический анализ крови: специфичным является повышение концентрации аммиака в крови;
3. электроэнцефалограмма;
4. магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга;
5. выполнение психомоторных тестов (тест линий и связи чисел).
Печеночная недостаточность неуточненная: Лечение
Лечение печеночной энцефалопатии должно включать диетические мероприятия (исключение животных белков), коррекцию нарушений гидроионного обмена и КЩС, улучшение печеночного кровотока, применение гипоаммониемических ЛС. Последние подразделяются на снижающие поступление аммиака в кровь из кишечника (лактулоза) и усиливающие утилизацию аммиака в организме (орнитин-аспартат).
Средства с осмотическим действием
- Лактулоза
При печеночной энцефалопатии она подавляет активность протеолитических и увеличивает число ацидофильных бактерий; последние утилизируют аммиак и другие азотсодержащие токсические вещества, используя их в процессах белкового синтеза. Кроме того, установлено облегчение диффузии аммиака из кровеносных сосудов слизистой оболочки в просвет толстой кишки.
Алифатические аминокислоты
- Орнитин-аспартат
Снижает повышенный уровень аммиака в крови и в спинно-мозговой жидкости при нарушении дезинтоксикационной функции печени (гипоаммониемическое действие).
На первом этапе тяжелой печеночной энцефалопатии орнитин-аспартат назначают в виде медленной внутривенной инфузии в дозе 20-40 г/сут, при этом скорость введения не должна превышать 5 г/час. На втором этапе лечения, при уменьшении степени энцефалопатии, используют пероральную форму ЛС в средней дозе 18 г/сут, разделенной на три приема. Клиническая эффективность колеблется от 40% при тяжелых формах печеночной энцефалопатии до 70-90% при легких. Вероятность достижения клинического эффекта повышается при совместном назначении с лактулозой.
Источники (ссылки)
Патофизиология. Основные понятия. [Электронный ресурс] : учебное пособие / Под ред. А.В. Ефремова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416365.html
"Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Сompendium [Электронный ресурс] / Ивашкин Т.В., Лапина Т.Л. и др. ; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной - М. : Литтерра, 2006. - (Рациональная фармакотерапия: Compendium)." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN5982160415.html
Неотложная помощь в терапии и кардиологии [Электронный ресурс] / Под ред. Ю.И. Гринштейна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411629.html
Частная неврология [Электронный ресурс] / А. С. Никифоров, Е. И. Гусев. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970426609.html
Действующие вещества
- Адеметионин
- Гидрокортизон
- Дексаметазон
- Лигнин гидролизный
- Маннитол
- Фуросемид
