Зуд заднего прохода

Определение и общие сведения

Анальный зуд

Тягостные ощущения (зуд, жжение) в перианальной области могут быть различной интенсивности. Мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины. Выделяют два основных вида заболевания: первичный, возникающий вне связи с другим заболеванием, и вторичный анальный зуд, в основе которого лежит либо местное, либо системное заболевание.

Первичный анальный зуд встречается в 50—90% случаев.

Зуд заднего прохода: Диагностика

Анамнез

Зуд или жжение в перианальной области обычно начинается внезапно. Диагноз ставят методом исключения. Провоцирующим фактором часто служит несоблюдение личной гигиены, поэтому важно выяснить привычки больного. Определенную роль играют некоторые компоненты пищи, нейрогенные, психогенные и идиосинкразические реакции. Следует обратить внимание на прием антибиотиков, выделения из влагалища, обесцвеченный кал, темную мочу. Исключают сахарный диабет, анальный секс, у женщин — инфекции половых органов.

Диагностика

Внимательный осмотр перианальной области и всего кожного покрова часто позволяет обнаружить причину заболевания. На ранних стадиях в перианальной области обнаруживают эритему и экскориации, на более поздних — пузыри, корки, изъязвление и мокнутие. Для хронического процесса характерны лихенизация и углубление перианальных складок. Возможно присоединение бактериальной или грибковой инфекции. Для исключения заболеваний прямой кишки проводят пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. Могут потребоваться лабораторные и рентгенологические исследования.

Зуд заднего прохода: Лечение

Основной принцип — поддерживать кожу перианальной области в чистом и сухом состоянии, не допуская ее повреждения. Больному объясняют, что зуд не связан с каким-либо серьезным заболеванием, в частности с раком. Рекомендуют подмываться несколько раз в сутки, не растирая пораженную область и не пользуясь антисептическим мылом. Кожа всегда должна быть сухой. При сильном мокнутии 3—4 раза в сутки назначают примочки, например: взвесь ZnO и Fe₂O₃ в глицерине; 1% фенол с NaCl, вазелиновым маслом и водой. При лихенизации назначают примочки с 1% гидрокортизоном. Избегают применения местных анестетиков, так как они искажают клиническую картину и могут спровоцировать аллергический дерматит. При легком зуде используют присыпки (кукурузный крахмал, тальк). Для поддержания кожи в сухом состоянии между ягодицами прокладывают гигроскопичную хлопчатобумажную ткань. Развитию первичного анального зуда могут способствовать некоторые продукты: кофе (в том числе декофеинизированный), чай, газированные напитки, шоколад, пиво, цитрусовые, алкоголь, молочные продукты и помидоры. Последовательно исключая из рациона каждый из этих продуктов на 2 нед, можно установить провоцирующий фактор. В тяжелых случаях назначают H₁-блокаторы (например, дифенгидрамин, по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутрь). В постклимактерическом периоде могут помочь эстрогенные препараты. Нижнее белье должно быть просторным, гигроскопичным, пошитым из натурального хлопка. Для лечения вторичных инфекций используют антибактериальные или противогрибковые средства для местного применения.

Диспансерное наблюдение

Частота осмотров определяется тяжестью состояния. При тяжелом течении контрольные осмотры проводят 2 раза в неделю. При местном лечении кортикостероидами возможны атрофия кожи, суперинфекция и развитие вторичного анального зуда; поэтому наблюдение в обязательном порядке продолжают как минимум до отмены препарата.

Прочее

Вторичный анальный зуд  — всегда один из симптомов местного или системного заболевания. Причины вторичного анального зуда делят на пять групп: новообразования перианальной области и прямой кишки, инфекции, болезни кожи, внутренние болезни и антибиотикотерапия.

1. Инфекции: паразитарные, вирусные, бактериальные, грибковые.

а. Паразитарные

1) Энтеробиоз (Enterobius vermicularis, острица)

а) Клиническая картина и диагностика. Энтеробиоз — частая причина анального зуда у детей. Острицы выползают из заднепроходного канала ночью или рано утром. Во время сильного зуда к перианальным складкам прижимают полоску прозрачной липкой ленты, затем ленту той же стороной прикладывают к предметному стеклу. При микроскопии обнаруживают взрослых остриц или их яйца.

б) Лечение: мебендазол, 100 мг внутрь однократно.

2) Фтириаз (Phthirus pubis, лобковая вошь)

а) Клиническая картина и диагностика. Насекомые хорошо видны при осмотре лобковой области под обычной лупой, они похожи на крошечных крабиков. На волосах обнаруживают гниды — яйца вшей, покрытые защитной оболочкой и снабженные крышечкой.

б) Лечение. Мытье всего тела инсектицидным шампунем (1% линдан, двукратно с интервалом 3 сут). Из других средств используют перметрин (5% крем или 1% шампунь), малатион, кротамитон и комбинированный препарат пиретринов с пиперонилбутоксидом (Рид). Одновременно лечат всех сексуальных партнеров больного. Через неделю проводят контрольный осмотр и при обнаружении гнид или вшей повторяют лечение. Нижнее и постельное белье нужно выстирать в горячей воде (температура должна быть выше 50°C).

3) Чесотка (Sarcoptes scabiei, чесоточный клещ)

а) Клиническая картина и диагностика. Как правило, заболевание начинается не в перианальной области, а на других участках кожного покрова. На коже видны чесоточные ходы с темной точкой на конце. Для подтверждения диагноза проводят соскоб кожи. В препарате, обработанном гидроксидом калия, под микроскопом обнаруживают клещей.

б) Лечение. В кожу втирают 1% лосьон линдана. Обрабатывают все тело от шеи до ступней. Через 6—8 ч препарат смывают.

б. Вирусные инфекции

1) Остроконечные кондиломы (вирус папилломы человека) — см. гл. 19, п. III.А.

2) Герпес (вирус простого герпеса)

а) Клиническая картина. Заболевание обычно передается половым путем. На коже сначала образуются везикулы, затем происходит изъязвление. Характерны сильная боль, зуд, серозное или гнойное отделяемое. Боль может иррадиировать в пах, бедра, ягодицы.

б) Диагностика. Как правило, достаточно анамнеза и физикального исследования. При необходимости прибегают к цитологическим и иммунофлюоресцентным методам и выделению вируса в культуре клеток. В фиксированном мазке, приготовленном из соскоба со дна язвы, при окраске метиленовым синим обнаруживают гигантские многоядерные клетки.

в) Лечение. В остром периоде применяют 5% мазь ацикловира и назначают ацикловир внутрь (по 200 мг каждые 4 ч в течение 10 сут). В дальнейшем для предупреждения рецидивов препарат продолжают принимать в более низких дозах.

в. Бактериальные инфекции

1) Эритразма (Corynebacterium minutissimum)

а) Клиническая картина. Локализация — перианальная область, промежность, подмышечные впадины, межпальцевые складки стоп (чаще всего). При поражении перианальной области на коже появляется крупное округлое ярко-красное пятно, которое в дальнейшем темнеет и покрывается чешуйками.

б) Диагностика. Пораженную область осматривают в ультрафиолетовом свете (можно использовать фильтр Вуда). Характерное кораллово-красное или лососево-розовое свечение обусловлено порфирином, который вырабатывают бактерии.

в) Лечение. Назначают эритромицин внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 сут.

2) Сифилис (Treponema pallidum)

а) Клиническая картина. Зуд возникает при раздражении кожи отделяемым из твердого шанкра (первичный сифилис) или широкой кондиломы (вторичный сифилис).

б) Диагностика. Микроскопия в темном поле мазка, приготовленного из соскоба со дна шанкра, реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL).

в) Лечение  — см. гл. 19, п. I.Г.2.в.

3) Туберкулез кожи (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis) и инфекции, вызванные атипичными микобактериями (Mycobacterium avium-intracellulare)

а) Клиническая картина. Около заднего прохода обнаруживают язву с приподнятыми краями и мокнущим, гноящимся дном либо бородавчатые разрастания вперемешку с изъязвленными участками. Иногда возникает разлитое воспаление перианальных тканей с образованием подкожных узелков и свищевых ходов, с глубоким деформирующим рубцеванием. Туберкулез кожи чаще встречается у больных со сниженным иммунитетом и инфицированных ВИЧ.

б) Диагностика. Диагноз ставят на основании анамнеза, положительной туберкулиновой пробы (проба Манту), рентгенографии легких. В соскобе со дна язвы обнаруживают кислотоустойчивые палочки.

в) Лечение. Назначают изониазид и рифампицин в течение 9—12 мес. В случае лекарственной устойчивости возбудителя назначают комбинацию из трех препаратов. Инфекции, вызванные Mycobacterium avium-intracellulare, обычно с трудом поддаются лечению; может потребоваться комбинация из шести препаратов.

г. Грибковые инфекции

1) Кандидоз (Candida albicans)

а) Клиническая картина. Кожа перианальной области влажная, эритематозная, мацерированная. К факторам риска относятся сниженный иммунитет, сахарный диабет и длительное лечение антибиотиками или кортикостероидами.

б) Диагностика. Материал, взятый из очага поражения, переносят на предметное стекло и обрабатывают гидроксидом калия. При микроскопии обнаруживают почкующиеся клетки и нити псевдомицелия.

в) Лечение. Пораженную область 3 раза в сутки обрабатывают нистатином (порошком или мазью).

2) Паховая дерматофития (Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum)

а) Клиническая картина. В перианальной области обнаруживают крупные шелушащиеся бляшки с четкими границами, которые постепенно увеличиваются в размерах, сливаются и образуют сплошной очаг поражения.

б) Диагностика. Материал, взятый из очага поражения, переносят на предметное стекло и обрабатывают гидроксидом калия. При микроскопии обнаруживают гифы гриба.

в) Лечение. Пораженную область 2 раза в сутки обрабатывают толнафтатом, миконазолом или клотримазолом. Лечение продолжают 2—3 нед.

2. Болезни кожи

а. Себорея. Заболевание обусловлено гиперфункцией сальных желез. В перианальной области отмечается покраснение кожи, часто образуются трещины. Обычно поражены и другие участки тела — волосистая часть головы, грудь, ушные раковины, надлобковая область, носогубный треугольник и подбородок.

б. Контактный дерматит

1) Клиническая картина и диагностика. Характерны эритема, мацерация, эрозии. Заболевание возникает при длительном использовании лекарственных и косметических средств, содержащих ланолин, неомицин, прокаин или эфиры параоксибензойной кислоты. Причиной нередко служат отпускаемые без рецептов препараты для лечения геморроя, кортикостероиды для местного применения, определенные сорта туалетной бумаги.

2) Лечение. Обеспечивают свободный доступ воздуха к коже. Устраняют провоцирующие факторы. Поверхность кожи всегда должна быть сухой (можно использовать фен в режиме холодной сушки). Эффективны примочки с 1% гидрокортизоном. Любые мази противопоказаны, так как они препятствуют доступу воздуха и испарению влаги. При выраженном воспалении назначают H₁-блокаторы. Состояние кожи обычно нормализуется через 2 нед.

в. Псориаз

1) Клиническая картина. На коже перианальной области видны четко очерченные крупные бляшки красного цвета, нередко покрытые толстыми серебристыми чешуйками. Характерны мацерация, образование трещин.

2) Диагностика. Для выявления других очагов поражения осматривают волосистую часть головы, половой член, локти, колени. Следует также обратить внимание на пальцы кистей и стоп (артрит дистальных межфаланговых суставов) и ногти (онихолиз, точечные ямки — симптом наперстка).

3) Лечение. Псориаз — неизлечимое заболевание кожи, однако при правильном лечении можно значительно облегчить состояние больного. Назначают примочки с 1% гидрокортизоном и 2% осажденной серой.

г. Ограниченный нейродермит (простой хронический лишай)

1) Клиническая картина. При осмотре виден красноватый утолщенный участок кожи с четкими границами.

2) Диагностика. При биопсии выявляют гиперплазию эпидермиса.

3) Лечение. Для уменьшения зуда назначают H₁-блокаторы, при выраженном воспалении — кортикостероиды (местно).

д. Диффузный нейродермит (атопический дерматит)

1) Клиническая картина. Очаги поражения (сухая уплотненная кожа, шелушение, инфильтрация) локализуются также на лице, шее, тыльной стороне кистей и предплечий, в подколенной и локтевой ямках.

2) Диагностика. Больные обычно страдают и другими аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, поллинозом, крапивницей).

3) Лечение. Назначают местные противовоспалительные средства (1% гидрокортизон), для уменьшения зуда — гидроксизин (внутрь, по 50 мг перед сном). Желательно не пользоваться мылом. Через 2 нед лечения кортикостероидами назначают мазь «A и D» или мазь Деситин (оксид цинка + рыбий жир + тальк).

е. Красный плоский лишай

1) Клиническая картина. Вокруг наружных половых органов и заднего прохода — папулезная сыпь. После слияния папул образуются крупные бляшки — красноватые, с плоской блестящей поверхностью.

2) Диагностика. После смазывания пораженного участка вазелиновым маслом на поверхности бляшек появляется характерный светлый рисунок, получивший название «сетка Уикхема».

3) Лечение. Назначают влажные повязки, сидячие ванны, кремы с кортикостероидами. В крупные бляшки можно ввести смесь триамцинолона и лидокаина.

ж. Склеродермия каплевидная (lichen sclerosis et atrophicus)

1) Клиническая картина. Больные жалуются на сильный зуд и болезненные ощущения. При осмотре обнаруживают бляшки или папулы цвета слоновой кости на красной, отечной, воспаленной коже.

2) Диагностика. Болеют преимущественно женщины. В анамнезе часто присутствует вагинит.

3) Лечение. Эффективного лечения нет. Для облегчения зуда назначают кремы с кортикостероидами (короткими курсами). Можно использовать тестостерон (2% крем, в течение 6 нед), но при этом больную следует предупредить о возможном побочном вирилизирующем действии препарата.

3. Болезни женских половых органов, сопровождающиеся анальным зудом: бартолинит, венерическая лимфогранулема, донованоз (паховая гранулема), сифилис, крауроз вульвы, доброкачественные и злокачественные новообразования, а также наличие внутриматочного контрацептива.

4. Диета.

5. Антибиотики.

6. Внутренние болезни: сахарный диабет; болезни печени, сопровождающиеся желтухой и холестазом.

7. Другие причины: облучение; нейрогенные, психогенные и идиосинкразические реакции; гидраденит, проказа, амебиаз, актиномикоз, венерическая лимфогранулема, acanthosis nigricans, болезнь Боуэна, плоскоклеточный рак кожи, меланома, экстрамамиллярный рак Педжета, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Действующие вещества

• Фенилэфрин