Розацеа неуточненного вида

Определение и общие сведения

Розацеа (acne rosacea, розовые угри) - хроническое мультифакториальное рецидивирующее заболевание, преимущественно кожи лица, клинически проявляющееся эритемой, телеангиэктазиями и папулопустулами. Название заболевания происходит от лат. rosaceus - розовый.

Классификация

• По классификации G. Plewig, A.M. Kligman (1993) классическая розацеа:

- эпизодическая эритема (розацеа-диатез);

- розацеа I степени - эритематозно-телеангиэктатическая, персистирующая эритема и единичные телеангиэктазии;

- розацеа II степени - папулопустулезная, персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы;

- розацеа III степени - пустулезно-узловатая, персистирующая эритема, обилие телеангиэктазий, папулы, пустулы, воспалительные отечные узлы.

Эпидемиология

Заболеваемость розацеа колеблется от 0,5 до 52%, у женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин, в возрасте старше 30 лет, достигая пика в 40-60 лет. У мужчин розацеа протекает тяжелее, включая формирование ринофимы. Заболевание выявляется у всех рас, но преимущественно страдают светлокожие и светловолосые люди. Так, например, англичане называют розацеа «приливы кельтов».

Этиология и патогенез

Определенную роль в развитии розацеа играют физические факторы (перепады температур, ионизирующая радиация, сильный ветер, инсоляция), активные физические упражнения, лекарственные препараты и технологии (раздражающие косметические процедуры, длительное местное применение глюкокортикоидных препаратов), употребление горячей пищи, острых приправ, перца и консервантов, кофе, злоупотребление алкоголем. Приведенные факторы вызывают дилатацию сосудов, прилив крови к коже лица за счет как непосредственного сосудорасширяющего эффекта, так и возможного рефлекторного воздействия на сосуды через n. vagus.

Считается, что причиной формирования розацеа могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта, обусловленные инвазией Helicobacter pilori, нейроэндокринными дисфункциями в перименопаузе у женщин, нарушениями иммунной системы, активизацией Demodex folliculorum, что дает основание отнести розацеа к полиэтиологичным заболеваниям.

Дисфункция центральных отделов нервной системы сопровождается снижением β-эндорфина - опиатного нейропептида, приводя к микроциркуляторным нарушениям в области лица. При этом развивается венозный стаз в зоне оттока venae facialis sive angularis, что соответствует наиболее частой локализации розацеа. Объективно уменьшается кровоток в области лицевой артерии, обусловленный ангионеврозом в зоне иннервации тройничного нерва, это выявляется при ультразвуковой допплерографии. При обследовании больных розацеа выявлены вегетососудистые реакции, связанные с дисбалансом симпатической и парасимпатической нервной системы.

Дисфункция центральных отделов нервной системы сопровождается снижением β-эндорфина - опиатного нейропептида, приводя к микроциркуляторным нарушениям в области лица. При этом развивается венозный стаз в зоне оттока venae facialis sive angularis, что соответствует наиболее частой локализации розацеа. Объективно уменьшается кровоток в области лицевой артерии, обусловленный ангионеврозом в зоне иннервации тройничного нерва, это выявляется при ультразвуковой допплерографии. При обследовании больных розацеа выявлены вегетососудистые реакции, связанные с дисбалансом симпатической и парасимпатической нервной системы.

Клинические проявления

Клинические варианты розацеа:

- персистирующий отек лица (болезнь Морбигана);

- офтальморозацеа;

- люпоидная или гранулематозная;

- стероидная;

- грамнегативная;

- конглобатная;

- молниеносная;

- галогенобусловленная;

- фимы при розацеа - гнатофима (подбородок), отофима (ухо), метафима (лоб) и блефарофима (веки).

Клиническая картина

- Эпизодическая эритема (прерозацеа, розацеа-диатез)

Эпизодическая эритема (прерозацеа, розацеа-диатез) характеризуется преходящей ливидной эритемой с субъективными ощущениями жара и покалывания, преимущественно центральной зоны лица, возникающей под влиянием провоцирующих факторов.

- Розацеа I степени (эритематозно-телеангиэктатическая)

Эритема становится персистирующей, ярко-красного цвета, распространяясь на лоб, боковые поверхности щек, подбородок, шею. Формируются единичные телеангиэктазии. Гистологически выявляют расширенные кровеносные и лимфатические сосуды, иногда неспецифический периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат.

- Розацеа II степени (папулопустулезная)

На фоне багрово-синюшной стойкой эритемы возникают множественные телеангиэктазии, изолированные или сгруппированные воспалительные розово-красные папулы размером 3-5 мм, склонные к персистенции, а также диффузное уплотнение кожи. В дальнейшем формируются папулопустулы и пустулы со стерильным содержимым. Гистологически определяют перифолликулярный и перигландулярный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов. При наличии пустул выявляют спонгиоз фолликулярной воронки, атрофию фолликулов и деструкцию коллагеновых волокон.

- Розацеа III степени (пустулезно-узловатая)

Сохраняются стойкая застойно-синюшная эритема, множественные телеангиэктазии, папулы и пустулы. Прогрессирующая гиперплазия сальных желез и соединительной ткани приводит к образованию воспалительных узлов и инфильтратов с формированием фим: ринофима (нос), гнатофима (подбородок), метафима (лоб), отофима (ушные раковины), блефарофима (веки).

При всех клинических формах розацеа в устьях сальноволосяных фолликулов могут быть обнаружены клещи Demodex folliculorum и личинки.

Розацеа неуточненного вида: Диагностика

Диагностика основана на характерных клинических симптомах и данных анамнеза. Комплексное лабораторное и инструментальное исследование является скрининговым и направлено на выявление сопутствующих заболеваний как возможных этиологических факторов дерматоза. Рекомендуют проводить клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением печеночных проб, исследование гормонального статуса, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, щитовидной железы, фиброгастродуоденоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. По показаниям проводят консультации невропатолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога.

Дифференциальный диагноз

Розацеа дифференцируют с вульгарными угрями, периоральным дерматитом, розацеаподобным туберкулидом Левандовского, дискоидной красной волчанкой, красной зернистостью носа, карциноидным синдромом, фотодерматозом полиморфным, себорейным дерматитом, синдромом Рандю-Ослера-Вебера.

Розацеа неуточненного вида: Лечение

Целесообразной в лечении розацеа является диета с исключением алкоголя, острой, пряной пищи, копченостей. Рекомендуется исключить применение раздражающих косметических средств, провоцирующие факторы, вызывающие приливы крови к лицу, избегать чрезмерной инсоляции с нанесением фотопротекторов. Важен деликатный регулярный уход за кожей с использованием мягких очищающих эмульсий и кремов.

В начальной эритематозной стадии рекомендуют холодные примочки с настоями лекарственных трав (ромашки, череды, шалфея, зверобоя, корня алтея), 1-2% раствором борной кислоты, 1-2% раствором резорцина, оказывающими сосудосуживающее, противозудное и противовоспалительное действие.

Всем пациентам показан ротационный массаж, оказывающий лимфодренажный и противоотечный эффект. Процедура проводится ежедневно утром и вечером кругообразными поглаживаниями области носа, лба и щек в течение нескольких минут, можно использовать кубики льда из растворов, применяемых для примочек, жидкий азот или снег угольной кислоты. Показаны препараты, корректирующие состояние вегетативной нервной системы: сульпирид по 50-100 мг 2 раза в день, глицин по 1-2 таблетки под язык 3 раза в день, ново-пассит по 2,5-5,0 мл 3 раза в день во время еды, Морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол по 1 таблетке 3 раза в день.

При лечении воспалительной розацеа легкой степени (эритема, 5-10 папул, пустулы единичные или отсутствуют) рекомендуют применение наружной терапии в сочетании с метронидазолом, а также плазмаферез.

В острой стадии показаны примочки и водные лосьоны, в подострой - азелаиновая кислота, полуспиртовые лосьоны с метронидазолом или серой 0,75%, или 1% гель, или 3-5% метронидазоловая паста или крем. Сера и метронидазол оказывают противовоспалительное, антибактериальное (в отношении St. aureus, St. epidermidis, Propionibacterium acnes, Malasseziafurfur и др.) и акарицидное действие.

В более поздних стадиях применяют азелаиновую кислоту, топические антибиотики (раствор эритромицина или мазь 1-5%), цинк ацетат + эритромицин раствор, гель клиндамицин 1%, гель или крем фузидовой кислоты 2%. Уместно применение геля или крема метронидазола 1-2%, адапалена, цинка гиалуроната.

При невозможности применения изотретиноина можно использовать топические ретиноиды в связи с их низкой абсорбцией кожей и отсутствием побочных эффектов. Из синтетических ретиноидов последнего поколения адапален обладает выраженным противовоспалительным, себостатическим и комедонолитическим эффектом. В настоящее время глюкокортикоиды не рекомендуются для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение глюкокортикоидных мазей, особенно галогенизированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму. Наружное применение фторсодержащих стероидов обусловливает торпидность заболевания, извращает его клиническую и морфологическую картину. Однако при острой воспалительной розацеа допустимо применение негалогенизированных наружных глюкокортикоидных средств предпочтительно в форме эмульсии или нежирного крема метилпреднизолона ацепонат не более 7-10 дней.

Азелаиновую кислоту, 2-5% препараты серы в виде лосьонов и кремов, 10% суспензию бензилбензоата, пиперонила бутоксид/эсдепаллетрин, кетоконазол в виде 2% крема применяют при обнаружении клещей.

Метронидазол влияет на клеточно-опосредованный иммунитет, подавляет функциональную активность нейтрофилов, снижает продукцию медиаторов воспаления, усиливает защитные и регенераторные функции кожи. Препарат оказывает бактериостатический эффект в отношении грамотрицательных анаэробных палочек, а также антипаразитарный - в отношении Demodex folliculorum. Продолжительность лечения метронидазолом составляет 4-6 нед, у отдельных больных - до 8 нед, по 0,25 г 3-4 раза в день, принимают внутрь. В целом препарат переносится хорошо, однако в процессе терапии возможны побочные явления: головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, крапивница, кожный зуд. Применяются также другие производные имидазола, в частности орнидазол в суточной дозе 0,5 г в течение 9-10 дней.

При розацеа средней степени тяжести (эритема, 10-30 папул, 5-20 пустул) или тяжелой (эритема, свыше 30 папул и 20 пустул) наружное лечение проводят по вышеизложенным правилам, а в качестве общей терапии наиболее часто применяют метронидазол, антибиотики и изотретиноин.

Широко используют доксициклин и миноциклин, обладающие менее выраженными фототоксическими свойствами. Начальная суточная доза доксициклина составляет 200 мг/сут в 2 приема, поддерживающая - 100 мг; миноциклина - соответственно 100 и 50 мг. Длительность лечения тетрациклинами не должна превышать 2 нед. Терапевтический эффект системных антибактериальных препаратов связывают с санацией кишечника. Сообщается о положительном влиянии антибиотиков тетрациклиновой группы в терапии Demodex folliculorum. К побочным эффектам относятся нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация.

В настоящее время доказан эффект приема внутрь антибиотиков из группы макролидов - эритромицина (0,5-1,5 г/сут), рокситромицина (150 мг 2 раза в сутки) и кларитромицина (150 мг 2 раза в сутки).

Среди системных препаратов наиболее эффективен при лечении папулезной и инфильтративной розацеа изотретиноин - синтетический аналог природного витамина А, широко используемый также в терапии акне. Высокая терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез, обусловливающим выраженное себостатическое действие.

Наилучшие результаты при лечении фульминантной розацеа (rosacea fulminans) достигаются проведением терапии по схеме: преднизолон по 1 мг/кг в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10-14-й день + изотретиноин начиная с 7-го дня приема преднизолона по 1,0 мг/кг с последующим снижением на протяжении 2-6 мес.

Физиотерапия

Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и антидемодекозное действие и показана больным независимо от стадии заболевания. Аппликации жидкого азота проводятся через день или ежедневно. При этом в дерме уменьшается инфильтрация вокруг сосудов и фолликулов.

Профилактика

Больным розацеа необходимо придерживаться определенной диеты и образа жизни. Для профилактики приливов крови к лицу следует воздержаться от алкоголя, очень горячих напитков и пищи, острых и пряных блюд. По той же причине нежелательны посещения бани и сауны, работа на открытом воздухе или в условиях повышенной температуры. Домохозяйкам полезно сократить время пребывания у плиты, особенно приготовление пищи на открытом огне или в духовке. При выполнении физических упражнений следует избегать положений с опущенной головой и поднятия тяжестей. Летом в жару желательно закрывать лицо широкополой шляпой и использовать фотозащитные кремы, зимой - защищать лицо от мороза и сильного ветра.

В качестве профилактики необходимо соблюдение диетотерапии с ограничением спиртосодержащих продуктов, прием слегка охлажденной пищи, исключение раздражающих косметических средств, использование холодных протираний, влажно-высыхающих компрессов с дезинфицирующими растворами, фотопротекторов.

Источники (ссылки)

Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427101.html