Определение и общие сведения
Бактериальный артрит - быстро прогрессирующее инфекционное заболевание суставов, обусловленное непосредственным попаданием гноеродных микроорганизмов в полость сустава.
Этиология и патогенез
Все известные бактерии могут вызвать бактериальный артрит.
Самый распространённый этиологический агент бактериального артрита - Staphylococcus aureus (37-56%), на долю которого приходится до 80% случаев инфекций суставов у больных РА (ревматоидный артрит) и сахарным диабетом. Стрептококки занимают второе место по частоте выявления у лиц с бактериальным артритом (10-28%). Артриты, вызванные стрептококками, как правило, ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Грамотрицательные палочки (10-16%) - причина бактериального артрита у пожилых, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, а также у больных с иммунодефицитом.
Патогенез
В норме суставные ткани стерильны, что обеспечивается успешным функционированием фагоцитов синовиальной мембраны и СЖ (синовиальной жидкости). Для развития бактериального артрита необходимо наличие ряда "факторов риска". К наиболее значимым относят ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное пожилым возрастом, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, а также наличие первичных очагов инфекции (пневмония, пиелонефрит, пиодермия и др.)
Гематогенному распространению возбудителей в значительной степени способствуют различные манипуляции, включая внутривенное введение препаратов (в том числе наркотиков), катетеризацию центральных вен, а также проникающие колотые ранения и укусы. Существенную роль в развитии бактериального артрита могут играть врождённые расстройства фагоцитоза, связанные с недостаточностью комплемента и нарушением хемотаксиса. Проникновение возбудителя в сустав гематогенным путём происходит в период транзиторной или стойкой бактериемии, лимфогенным - из ближайших к суставу очагов инфекции, а также при прямом попадании, обусловленном медицинскими манипуляциями (артроцентез, артроскопия) и проникающими травмами.
Проникновение бактерий в сустав вызывает иммунный ответ, сопровождающийся выходом в полость сустава провоспалительных цитокинов и иммунокомпетентных клеток. Их накопление влечёт торможение процесса репарации хрящевой ткани и её деградацию с последующей деструкцией хряща и костной ткани и формированием костного анкилоза.
Клинические проявления
Бактериальный артрит характеризуется острым началом с интенсивной болью и другими признаками артрита. В большинстве случаев (60-80%) пациентов беспокоит лихорадка. Однако температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной, что чаще встречается при поражении тазобедренных и крестцовоподвздошных суставов, на фоне активной противовоспалительной терапии основного заболевания, а также у больных пожилого возраста. В 80-90% случаев поражается единственный сустав, чаще коленный или тазобедренный. Развитие инфекционного процесса в суставах кистей большей частью имеет травматический генез (проникающие колотые раны или укусы). Олигоартикулярный или полиартикулярный тип поражения чаще наблюдается при развитии бактериального артрита у больных с РА (ревматоидныи артритом), системными заболеваниями соединительной ткани, а также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Помимо этого, у "внутривенных" наркоманов бактериальный артрит характеризуется более медленным началом, длительным течением и частым поражением крестцовоподвздошных и грудиноключичных сочленений, лобкового симфиза.
Пиогенный артрит неуточненный (инфекционный): Диагностика
Физикальное обследование
Наряду с интенсивным болевым синдромом выявляют припухлость, гиперемию кожи и гипертермию поражённого сустава. При локализации процесса в тазобедренных или крестцовоподвздошных суставах нередко отмечаются боли в нижнем отделе спины, ягодицах и по передней поверхности бедра. В подобных ситуациях может быть полезным проведение специальных проб: в частности, проба Патрика или симптом FABERE (начальные буквы латинских слов flexio, abductio, externa rotatio, extensio) помогает выявить патологию тазобедренного сустава. При выполнении данной пробы лежащий на спине больной сгибает одну ногу в тазобедренном и коленном суставах и прикасается латеральной лодыжкой к надколеннику другой вытянутой ноги. Давление на колено согнутой ноги в случае поражения вызывает боль в тазобедренном суставе. Положительный симптом Генслена (боль в области крестцово-подвздошного сочленения при максимальном сгибании суставов ноги на той же стороне и максимальное разгибание их на другой стороне) свидетельствует о наличии сакроилеита.
У маленьких детей единственным проявлением бактериального коксита может быть резкая боль при движении с фиксацией тазобедренного сустава в положении сгибания и наружной ротации.
Гонококковый бактериальный артрит часто сопровождается поражением кожи и околосуставных мягких тканей. В типичных случаях образуется пустула, имеющая геморрагический или некротический центр, окружённая фиолетовым ореолом. Как правило, сыпь претерпевает обратное развитие в течение 4-5 дней и оставляет после себя нестойкую пигментацию.
Лабораторные исследования
При анализе периферической крови у больных с бактериальным артритом выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ. Однако у 50% больных с бактериальным артритом, развившимся на фоне РА и лечения глюкокортикоидами, число лейкоцитов может быть в пределах нормы.
Основу диагностики бактериального артрита составляет развёрнутый анализ СЖ (включая микробиологическое исследование), полученной с помощью пункции поражённого сустава. Сразу же после взятия СЖ выполняется посев её (у постели больного) на питательные среды для аэробных и анаэробных возбудителей.
Инструментальные методы
Рентгенологическое исследование сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку оно позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Однако следует отметить, что отчётливые изменения на рентгенограммах при бактериальном артрите (остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии) появляются примерно на 2й неделе от начала заболевания.
Радиоизотопное сканирование с технецием, галлием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав располагается глубоко в тканях или труднодоступен для пальпации (тазобедренные, крестцовоподвздошные). Эти методы помогают выявить изменения, присущие бактериальному артриту.
КТ позволяет выявить деструктивные изменения костной ткани значительно раньше, чем рентгенография. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцовоподвздошных и грудиноключичных сочленений.
МРТ позволяет выявить в ранних стадиях заболевания отёк мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит.
Дифференциальный диагноз
Бактериальный артрит следует дифференцировать от следующих заболеваний, проявляющихся острым моноартритом: острого подагрического артрита, пирофосфатной артропатии (псевдоподагра), РА (ревматоидный артрит), вирусных артритов, серонегативных спондилоартритов, лаймборрелиоза.
Пиогенный артрит неуточненный (инфекционный): Лечение
Цели лечения
Ликвидация септического процесса и восстановление двигательных функций сустава.
Немедикаментозное лечение
Дренирование инфицированного сустава проводят (иногда несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу. Удаляют максимально возможное количество выпота. Чтобы оценить эффективность лечения, каждый раз выполняют подсчёт лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы СЖ. В течение первых двух суток сустав иммобилизуют. Начиная с третьего дня болезни осуществляют пассивные движения в суставе, к нагрузкам и активным движениям переходят после исчезновения артралгии.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия проводится в течение первых двух суток эмпирически с учётом возраста больного, клинической картины заболевания и результатов окрашивания мазков СЖ по Граму, в дальнейшем - с учётом выделенного возбудителя и его антибиотикорезистентности. Антибиотики следует вводить преимущественно парентерально, внутрисуставное их применение нецелесообразно.
Эмпирическая антибиотикотерапия бактериального артрита у новорождённых и детей до 14 лет
1. Новорождённые до 3 мес:
• Оксациллин 25 мг/(кг×сут) в 4 введения плюс гентамицин 2,5 мг/кг 3 раза в сутки;
• Оксациллин 25 мг/(кг×сут) в 4 введения плюс цефотаксим 50 мг/кг каждые 6 ч или цефтриаксон 50 мг/(кг×сут);
• Цефуроксим 150 мг/(кг×сут) в 3 введения.
2. Дети до 14 лет:
• Оксациллин 50-100 мг/(кг×сут) в 4 введения плюс цефтриаксон 80 мг/кг (но не более 2 г/сут);
• При высокой вероятности метициллинрезистентных штаммов S. aureus - ванкомицин 40 мг/(кг×сут) в 2 введения, но не более 2 г/сут.
Эмпирическая антибиотикотерапия бактериального артрита у взрослых и детей старше 14 лет
1. Гроздевидные колонии грамположительных кокков (вероятно - стафилококки):
• Оксациллин 2 г 4-6 раз в сутки;
• Цефазолин 2 г 3 раза в сутки;
• При высокой вероятности метициллинрезистентных штаммов S. aureus - ванкомицин (вводить внутривенно медленно (!) в течение 60 мин.) 1 г 2 раза в сутки.
2. Колонии грамположительных кокков в виде цепочек (вероятно - стрептококки):
• Ампициллин 2 г 4 раза в сутки.
3. Грамотрицательные палочки:
• Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки;
• Цефтриаксон 1-2 г 2 раза в сутки;
• Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки/
4. Микроорганизмы не определяются:
• Имипенем + циластатин 500 мг 4 раза в сутки;
• Ампициллин + сульбактам 1,5-3,0 г 4 раза в сутки;
• Цефепим 2 г 2 раза в сутки.
Отсутствие позитивной динамики через двое суток лечения диктует необходимость замены антибиотика. Сохраняющаяся повышенная СОЭ служит показанием к продлению сроков лечения, которое в среднем составляет 3-4 нед (иногда до 6 нед), но не менее двух недель после ликвидации всех признаков заболевания.
У больных с инфекцией протезированного сустава антибиотикотерапию назначают на основании микробиологического исследования костного биоптата и проводят по меньшей мере 6 нед по следующим схемам: оксациллин + рифампицин, ванкомицин + рифампицин, цефепим/цефтазидим + ципрофлоксацин.
Дополнительно к антимикробной терапии назначают анальгетики и НПВС (диклофенак 150 мг/сут, кетопрофен 150 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут и др.).
Хирургическое лечение
Открытое хирургическое дренирование при бактериальном артрите осуществляют при наличии следующих показаний: инфицирование тазобедренного и, возможно, плечевого сустава; остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга; анатомические особенности, затрудняющие дренирование сустава (например, грудиноключичное сочленение); невозможность удаления гноя при закрытом дренировании через иглу из-за повышенной вязкости содержимого или спаечного процесса в полости сустава; неэффективность закрытой аспирации (персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в СЖ); протезированные суставы; сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования; артрит, развившийся вследствие попадания инородного тела в суставную полость; позднее начало терапии (более 7 дней).
Профилактика
Данных о профилактике бактериального артрита нет.
Прочее
Прогноз
При отсутствии серьёзных фоновых заболеваний и своевременной адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Необратимая утрата функции сустава развивается у 25-50% больных.
Источники (ссылки)
Ревматология [Электронный ресурс] / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416501.html
Действующие вещества
- Амикацин
- Ампициллин
- Ванкомицин
- Гентамицин
- Метронидазол
- Нетилмицин
- Офлоксацин
- Тобрамицин
- Цефазолин
- Цефалексин
- Цефоперазон
- Цефтазидим
- Цефтриаксон
- Цефуроксим
- Ципрофлоксацин
