Синдром предменструального напряжения

Определение и общие сведения

Предменструальный синдром (ПМС) - циклический симптомокомплекс, возникающий в предменструальном периоде (за 2-12 дней до менструации) и характеризующийся соматическими, нейропсихическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, отрицательно сказывающийся на привычном образе жизни женщины и чередующийся с периодом ремиссии (продолжающимся не менее 7-12 сут), связанной с наступлением менструации.

Синдром предсменструального напряжения - наиболее тяжелая форма ПМС, проявляющаяся выраженными приступами гнева, раздражительности и сопровождающаяся внутренней напряженностью.

Эпидемиология

Частота ПМС в настоящее время варьирует от 5 до 40%, увеличивается с возрастом и не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов. Однако относительно высокую частоту заболевания отмечают в странах Средиземноморья, на Ближнем Востоке, в Исландии, Кении и Новой Зеландии.

Классификация

Выделяют следующие клинические формы ПМС:

- психовегетативную;

- отечную;

- цефалгическую;

- кризовую;

- атипичные.

ПМС также подразделяют на стадии.

- Компенсированная стадия - симптомы заболевания с возрастом не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются.

- Субкомпенсированная стадия - тяжесть предменструального синдрома с возрастом усугубляется, симптомы исчезают только с прекращением менструации.

- Декомпенсированная стадия - симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

Этиология и патогенез

Точная этиология неизвестна. Существует много теорий возникновения ПМС.

По-видимому, в генезе ПМС определяющим является не уровень в организме половых гормонов, который может быть и нормальным, а неадекватная реакция женского организма на физиологические их колебания в течение менструального цикла. Однако следует отметить наиболее частые причины нейроэндокринной дисфункции, имеющие значение в развитии предменструальных расстройств.

Патогенез

В основе патогенеза заболевания лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов (нейробиологическая уязвимость женщин, предрасположенных к возникновению симптомов ПМС в ответ на нормальные гормональные циклические изменения в организме). Синдром предменструального напряжения может усугубляться под влиянием неблагоприятных внешних воздействий.

Клинические проявления

Описано более 100 симптомов заболевания, но наиболее частыми бывают следующие:

- вздутие живота (90%);

- нагрубание и болезненность молочных желез (90%);

- головная боль (более чем в 50% случаев);

- повышенная утомляемость (80%);

- раздражительность, угнетенное и неустойчивое настроение (более чем в 80% случаев);

- повышенный аппетит (более чем в 70% случаев);

- забывчивость и снижение внимания (более чем в 50% случаев);

- сердцебиение (15%);

- головокружение (20%).

Каждая из клинических форм ПМС характеризуется определенными симптомами.

а) Психовегетативная форма - повышенная раздражительность, депрессия, плаксивость, обидчивость, агрессивность, онемение рук, сонливость, забывчивость, повышенная чувствительность к звукам и запахам. Отмечено, что если в репродуктивном возрасте у женщин при предменструальном синдроме преобладает депрессия, то в переходном возрасте превалирует агрессивность.

б) Отечная форма - отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи, увеличение массы тела на 4-8 кг, нагрубание и болезненность молочных желез, увеличение размера обуви, локальные отеки (например, отеки передней брюшной стенки или стоп, коленей). У большинства больных с предменструальным синдромом во 2-ю фазу менструального цикла отмечают задержку жидкости в объеме до 500-700 мл, причем у 20% пациенток, несмотря на отечность лица, вздутие живота и другие признаки, диурез остается положительным.

в) Цефалгическая форма

- Головная боль по типу мигрени - приступообразные боли пульсирующего характера, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в лобной и височной областях, периодически повторяющиеся и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, светобоязнью и шумобоязнью.

- Головная боль напряжения - диффузные головные боли сжимающего, давящего характера, которые иногда создают ощущение «надетой на голову каски» или «обруча». Боли чаще бывают двусторонними, длятся несколько дней.

- Сосудистые головные боли - приступообразные, пульсирующие, распирающие диффузные головные боли или в области затылка, сопровождающиеся покраснением или отечностью лица, нередко сочетающиеся с повышением АД.

- Сочетанные формы головных болей (мигренозных, сосудистых и болей напряжения).

г) Кризовая форма (синдром панических атак) - панические атаки (кризы) начинаются с повышения АД, ощущение сдавления за грудиной, озноба, появления чувства страха и сопровождаются похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением при неизмененной электрокардиограмме. Часто такие кризы заканчиваются обильным мочеотделением. У некоторых женщин даже незначительное повышение САД (на 10-20 мм рт.ст. от исходных цифр) может спровоцировать криз. Панические атаки возникают обычно вечером или ночью и могут начинаться на фоне инфекционного заболевания, усталости и (или) стресса.

д) Атипичные формы ПМС

- Гипертермическая форма характеризуется циклическим повышением температуры тела до 37,2-38 °С в лютеиновую фазу цикла и снижением ее с началом менструации; изменения показателей крови, характерные для воспалительных заболеваний, отсутствуют.

- Офтальмоплегическая форма мигрени характеризуется циклическим гемипарезом в лютеиновую фазу цикла, односторонним закрытием глаза.

- Гиперсомническая форма характеризуется циклической сонливостью в лютеиновую фазу цикла.

- Циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;

- язвенный гингивит и стоматит;

- циклическая БА (бронхиальная астма);

- циклическая неукротимая рвота;

- циклический иридоциклит;

- менструальная мигрень характеризуется приступами мигрени только во время менструации. Улучшение обычно отмечают с наступлением беременности, или при предотвращении менструации с помощью агонистов гонадотропин-рилизинггормона.

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую и тяжелую степени болезни.

- При легком течении за 2-10 сут до начала менструации появляется 3-4 из перечисленных выше симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены.

- При тяжелом течении за 3-14 сут до менструации начинают беспокоить одновременно 5-12 из перечисленных выше симптомов, причем 2-5 из них резко выражены.

Синдром предменструального напряжения: Диагностика

1. Появление симптомов зависит от менструального цикла. Они развиваются во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструации (необходимо подтверждать ухудшения тяжести симптомов в течение 5 сут перед менструацией примерно на 30% по сравнению с 5 днями после менструации).

2. Наличие по крайней мере 5 из следующих симптомов при обязательном включении одного из первых 4:

- эмоциональная лабильность (внезапная печаль, слезливость, раздражительность или злобность);

- постоянная выраженная злобность и раздражительность;

- выраженная тревожность или чувство напряжения;

- резко сниженное настроение, ощущение безнадежности;

- пониженный интерес к обычной деятельности;

- легкая утомляемость или значительное снижение работоспособности;

- невозможность сосредоточиться;

- заметное изменение аппетита;

- патологическая сонливость или бессонница;

- соматические симптомы, характерные для определенной клинической формы предменструального синдрома.

Диагностика ПМС включает регистрацию симптомов обязательно циклического характера, которые рекомендуют отмечать в специальном дневнике с ежедневным отражением в нем признаков заболевания в течение 2-3 циклов. Важны также тщательный сбор анамнеза, особенно связанный с характером изменений настроения и жизненными стрессами, данные физикального и психиатрического обследования и дифференциальная диагностика.

Лабораторно-инструментальные исследования

Методы лабораторно-инструментального исследования зависят от формы ПМС.

а) Психовегетативная форма:

-рентгенография черепа;

-ЭхоЭГ.

б) Отечная форма:

-определение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 сут в обе фазы цикла;

-маммография в первую фазу менструального цикла (до 8-го дня) при болезненности и нагрубании молочных желез;

-оценка выделительной функции почек (определение концентрации мочевины, креатинина в крови).

в) Цефалгическая форма:

-ЭхоЭГ, реоэнцефалография;

-оценка состояния глазного дна и периферических полей зрения;

-рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника; -МРТ головного мозга (по показаниям);

-определение концентрации пролактина в крови в обе фазы цикла.

г) Кризовая форма:

- измерение диуреза и количества выпитой жидкости; - измерение АД;

- определение содержания пролактина в крови в обе фазы цикла;

- ЭхоЭГ, реоэнцефалография;

- оценка состояния глазного дна, полей зрения;

- МРТ головного мозга;

- в целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой определяют содержание катехоламинов в крови или моче, проводят УЗИ или МРТ надпочечников.

Дифференциальный диагноз

ПМС дифференцируют от хронических заболеваний, течение которых ухудшается во 2-й фазе менструального цикла.

- Психические заболевания (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, эндогенная депрессия).

- Хронические заболевания почек.

- Мигрень.

- Опухоли головного мозга.

- Арахноидит.

- Пролактинсекретирующая аденома гипофиза.

- Кризовая форма гипертонической болезни.

- Феохромоцитома.

- Заболевания щитовидной железы.

Синдром предменструального напряжения: Лечение

Общие принципы фармакотерапии

I этап лечения

1. Нейропсихическая форма, обусловленная гиперпролактинемией

• Агонист рецепторов дофамина.

- Бромокриптин по 2,5 мг/сут. Дозу подбирают индивидуально от 1,25 до 5 мг/сут в зависимости от уровня пролактина в крови. Прием следует начинать с малых доз (0,6-1,25 мг/сут) с постепенным увеличением дозы.

- Хинаголид по 0,075-0,15 мг/сут под контролем уровня пролактина в крови. Начинают прием с 0,025 мг/сут с увеличением дозы до 0,05 мг через 3 дня и до 0,075 мг через неделю.

- Каберголин (обладает пролонгированным эффектом) по 0,5- 1 мг 2 раза в неделю под контролем уровня пролактина в крови. Продолжительность лечения - 6 мес.

2. При недостаточности лютеиновой фазы.

• Прогестагены.

- Дидрогестерон по 10-20 мг/сут с 14-го дня менструального цикла, курс 14 дней.

• Комбинированные пероральные контрацептивные препараты (монофазные, средненизкодозированные) по 1 таблетке в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 6-12 мес.

- Этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг.

- Этинилэстрадиол 30 мкг + дроспиренон 3 мг.

- Этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг.

3. Цефалгическая форма

• Анксиолитики внутрь.

- Алпразолам по 0,25-0,5 мг/сут, 2-3 мес.

• Седативные средства растительного происхождения (назначают внутрь).

- Ново-Пассит по 5 мл (1 чайная ложка) 2-3 раза в сутки.

• Антидепрессанты (внутрь).

- Тианептин по 12,5 мг/сут 1-2 раза в сутки, 2-3 мес.

- Сертралин по 50-100 мг/сут.

• Витамины.

- Пиридоксин внутримышечно по 2 мл, 5 дней, затем по 1 мл, 10 дней.

- Тиамин внутримышечно через день по 25-50 мг/сут, 15-30 дней.

• Ноотропные средства, внутрь.

- Пирацетам по 400 мг 2 раза в сутки, 1 мес.

- Ацетиламиноянтарная кислота по 250 мг (1 ампула; 10 мл) 2-3 раза в сутки в течение 1 мес.

Показано: лечебное питание, иглорефлексотерапия, лечебные физические факторы.

4. Отечная форма

• Мочегонные средства (внутрь).

- Фитосборы с мочегонным действием, 1 мес.

- Клопамид по 10 мг/сут через день во 2-й фазе менструального цикла.

- Спиронолактон по 25 мг 2 раза в сутки (15 дней) во 2-й фазе менструального цикла.

• Витамины.

- Пиридоксин внутримышечно по 2 мл 5 дней, затем по 1 мл, 10 дней.

- Тиамин внутримышечно через день по 25-50 мг/сут, 15- 30 дней.

• Антигистаминные средства.

- Клемастин по 1 мг/сут во 2-й фазе менструального цикла, 3-6 мес.

• Лечебное питание.

5. Кризовая форма

В дополнение к терапии нейропсихической и отечной формы назначают следующие препараты.

• β-Адреноблокаторы.

- Пропранолол по 20 мг/сут, 15-30 дней.

• Анксиолитики.

- Диазепам по 1,25-2,5 мг/сут, 30 дней.

• Спазмолитические средства.

- Папазол (папаверина гидрохлорид 30 мг + бендазол 30 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки, 10-15 дней.

• Препараты, снимающие головокружение.

- Циннаризин по 75 мг/сут, 30 дней.

• Периферический вазодилататор.

- Пентоксифиллин по 400 мг 1-2 раза в сутки, 15-20 дней.

Профилактика

Для профилактики ПМС следует регулярно заниматься физическими упражнениями, формировать устойчивость к стрессовым ситуациям, по возможности избегать резких кратковременных смен климата, аборты. Широкое использование КОК (комбинированных оральных контрацептивов) способствует снижению частоты ПМС.

Источники (ссылки)

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - 4 е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432419.html

Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии [Электронный ресурс] / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970414705.html

Действующие вещества

• Бромокриптин
• Гидрохлоротиазид
• Даназол
• Диазепам
• Дидрогестерон
• Дроспиренон/этинилэстрадиол/кальция левомефолинат
• Индометацин
• Линэстренол
• Медроксипрогестерон
• Морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол
• Норэтистерон
• Оксазепам
• Окситоцин
• Прогестерон
• Тофизопам