Определение и общие сведения

Переношенная беременность является серьезным осложнением, приводящим к неблагоприятным перинатальным исходам. Увеличение срока гестации по сравнению с нормой приводит к экспоненциальному росту осложнений у матери, плода и новорожденного. В прошлом диагноз переношенной беременности был обусловлен неверным определением срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы встречаются реже благодаря сонофетометрии в I и II триместрах беременности.

Беременность, продолжающаяся 42 полных недель и более (294 дня и более), считая с первого дня последней менструации, или продолжающаяся 40 полных недель и более (280 дней и более) от зачатия. При несовпадении гестационного срока, рассчитанного а) по дате последней менструации и б) по КТР, измеренному при УЗИ в I триместре, срок должен определяться исключительно по КТР. Ребенок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости». «Переношенность» и «перезрелость» - не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - оценочная категория физического статуса плода и новорожденного. В акушерстве в обиход пытались ввести термин «пролонгированная беременность», - ситуация, когда определяемый срок приближается к 42 нед, а по данным дополнительных исследований (УЗИ, КТГ, допплерометрия) признаков предполагаемой гипоксии плода, плацентарной недостаточности не обнаруживается. В МКБ-10 такой нозологической единицы как пролонгированная беременность нет, как и в мировом акушерстве противопоставления переношенной и пролонгированной беременности нет; определения - postterm, prolonged, postdate - употребляются как синонимы.

Эпидемиология

Частота предполагаемого перенашивания составляет 1-10%, но гестационный срок, определяемый при УЗИ в I триместре, достоверно снижает эту частоту (42 нед и более) до 1-3%. С другой стороны, если бы врачи не стремились родоразрешить беременных после 40 нед, число случаев истинного перенашивания было бы больше. ПС при перенашивании повышена, а в ее структуре превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рожденных после 41 нед, в 2-5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС; частота рождения крупных плодов достигает 30% (в популяции - 10%), что повышает частоту возникновения интра- и постнатальных осложнений.

Классификация

•   В сроке более 40 нед, но менее 40 нед и 7 дней (41 нед.) беременность продолжает называться доношенной (не переношенной!), а роды своевременными.

•   В сроке более 41 нед, но менее 41 нед и 7 дней (42 нед) уместен термин «тенденция к перенашиванию», а роды по-прежнему следует называть своевременными. В последние годы для этой ситуации применяют термин «41+».

•   Только в сроке 42 нед и более применимы термины «переношенная беременность» и «запоздалые роды»

Этиология и патогенез

Причины перенашивания до сих пор не выяснены, но существует связь между частотой перенашивания и следующими факторами: генетическими, мужским полом плода, высоким ИМТ (индекс массы тела) пациентки до беременности.

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущая роль в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности - многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

- позднее половое созревание;

- нарушения менструальной функции;

- инфантилизм;

- перенесенные ранее детские инфекционные заболевания;

- нарушения обмена веществ;

- эндокринные заболевания;

- воспалительные заболевания половых органов;

- психические травмы;

- гестозы;

- нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;

- указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников доказанно ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма.

Изменения плаценты при переношенной беременности вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ плода, снижению его жизнеспособности, что, в свою очередь, отрицательно влияет на функции плаценты: порочный круг структурно-метаболических нарушений, присущих переношенной беременности.

Клинические проявления

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

- уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);

- снижение тургора кожи беременной;

- снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

- повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;

- маловодие;

- при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

- изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной вторичной плацентарной недостаточностью;

- гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;

- выделение из молочных желез в конце беременности молока вместо молозива;

- незрелая шейка матки.

Переношенная беременность: Диагностика

Диагностика предполагаемого перенашивания должна начинаться с уточнения срока беременности. Наиболее точный метод - данные УЗ-фетометрии:

- в I триместре (с 6,5 до 13 нед.) - по КТР (Копчико-теменной размер);

- во II триместре - (с 14 до 26 нед.) по совокупному измерению нескольких параметров: бипариетальный диаметр или окружность головки, диаметр или окружность живота, длина бедра, длина стопы, межполушарный диаметр мозжечка. Точность определения срока беременности при этом значительно возрастает при учете гендерных различий, так как при беременности плодом мужского пола существенно снижается частота ложноположительной диагностики перенашивания.

Менее точный метод - по первому дню последней менструации даже при регулярном цикле. Ряд исследований четко доказали, что уточнение срока беременности по данным измерения КТР в I триместре, что позволяет исключить более 70% диагнозов перенашивания, основанных на определении срока по дате последней менструации.

От всех других традиционных клинических методов для уточнения срока беременности при доступности ультразвукового исследования следует воздерживаться ввиду их крайней неточности (бимануальная пальпация матки в I триместре, по дате первого шевеления плода, по высоте дна матки над лоном).

Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3-4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности. Важными критериями перенашивания являются результаты амниоскопии.

Переношенная беременность: Лечение

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить ПС в 2-3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40,5 нед рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующих соматических и/или акушерских осложнений, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности - относительное показание для оперативного родоразрешения, но при высоком перинатальном риске, наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза) может быть основанием для абдоминального родоразрешения.  

Ведение беременных с тенденцией к перенашиванию

По достижении гестационного срока 40 нед и при отсутствии предсуществующих показаний к дородовой госпитализации следует в амбулаторных условиях провести комплексную оценку состояния плода, включающую:

- КТГ (Кардиотокография), в том числе дистанционную;

- УЗИ с определением биофизического профиля + допплерометрию.

Различные влагалищные манипуляции с целью родовозбуждения в амбулаторных условиях недопустимы!

При удовлетворительном состоянии плода - обсудить дальнейший план наблюдения, включающий:

- в некоторых случаях дополнительно контроль за индексом амниотической жидкости в 40,5 нед и НСТ (при реактивном тесте - выдать направление на госпитализацию через 3-4 дня, а при ареактивном тесте - госпитализация в тот же день);

- учет двигательной активности плода в амбулаторных условиях;

- госпитализация в сроке 41 недели для индукции родов или для интенсивного слежения за состоянием плода и подготовки к родам при «незрелой» шейке матки (преиндукция).

Госпитализация предпочтительней в стационар не ниже II уровня. После плановой госпитализации в 41 нед дальнейшие действия четко укладываются в 3 варианта сценария:

- программированные роды в день поступления - при зрелой шейке матки;

- интенсивное слежение за состоянием плода и ожидание спонтанного начала родовой деятельности;

- слежение за состоянием плода в сочетании с подготовкой шейки матки (формирование родовой доминанты) для последующей амниотомии.

Второй и третий сценарии желательно завершить до достижения срока 42 недели. При выборе беременной любого из 3 предложенных сценариев или отказе от каких-либо вмешательств, включая госпитализацию, следует получать информированное согласие.

Амниотомию с целью родовозбуждения проводят исключительно при зрелой шейке матки (оценка по Бишопу >6 баллов).

От физиотерапевтических методов воздействия (гальванический воротник, электрофорез, токи и прочее) следует отказаться (отсутствие доказательной базы).

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путем амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке (преиндукции). При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенной инфузии окситоцина (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС (при информированном согласии беременной).

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды - искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке не менее 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора - оперативное родоразрешение путем КС.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов - профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ.

При подозрении на макросомию необходимо четко придерживаться следующих принципов ведения родов:

- полостные акушерские щипцы, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательны: их применение при макросомии плода увеличивает риск дистоции плечиков до 4,6%;

- неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

- на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков;

- при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложненных родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путем КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перезрелости новорожденного (не перенашивания):

- темно-зеленая окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;

- мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);

- уменьшение количества сыровидной смазки;

- истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка);

- крупные размеры ребенка (реже - гипотрофия), длинные ногти на ручках;

- плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считают перезрелым, если есть сочетание хотя бы 2-3 из указанных признаков. По Клиффорду выделяют три степени перезрелости:

1. I степень - новорожденный сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена слабо. Воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.

2. II степень - сухость кожных покровов выражена сильно, есть признаки гипотрофии плода. Воды, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. ПС детей при II степени перезрелости высока.

3. III степень - Воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску (признаки глубокой гипоксии). Смертность в данной ситуации меньше, чем при II степени.

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

Профилактика

•   Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.

•   Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1-2 нед).

•   При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед следует ориентироваться исключительно на раннюю фетометрию.

•   Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложненном течении беременности.

Прочее

Прогноз

Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Изолированное перенашивание на дальнейшем здоровье ребенка не сказывается.

Источники (ссылки)

Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Национальные руководства"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html

Действующие вещества

  • Окситоцин