Определение и общие сведения

Туберкулез - хроническая инфекционная болезнь, вызываемая МБТ. Наиболее часто встречается туберкулез органов дыхания; среди внелегочных поражений преобладает туберкулез органов мочеполовой системы, глаз, костей и суставов.

Эпидемиология

Заболеваемость туберкулезом у беременных относительно выше, чем у населения в целом (в пересчете на 100 000) - 72 на 100 000 у населения и 106 на 100 000 у беременных. В ряде регионов России показатель заболеваемости туберкулезом составил 100 человек и более на 100 тыс. населения. Все эти данные вновь свидетельствуют, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в России становится критической. Установлено, что в Москве заболеваемость туберкулезом девушек 18-20-летнего возраста выше в 1,7 раза, чем у мужчин.

Среди женщин туберкулез является наиболее частой причиной смертельных исходов от инфекционных заболеваний. От него погибают ежегодно более 1 млн женщин. Более 646 млн женщин инфицированы МБТ и 3,1 млн из них ежегодно заболевают туберкулезом. В развивающихся странах туберкулез находится на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез

Возбудитель - МБТ, главным образом человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях птичьего типа. МБТ очень устойчивы к воздействиям факторов внешней среды. В жидкой мокроте и при высыхании МБТ сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев и при попадании в организм человека способны вызвать заболевание. Отличительным свойством МБТ является их кислотоустойчивость: они стойко сохраняют окраску при воздействии кислот, щелочей, спирта. Возбудитель туберкулеза имеет форму палочки длиной от 1,5 до 6 мкм и толщиной 0,2-0,5 мкм. МБТ изогнуты по длине, иногда дугообразны, утолщены на одном или обоих концах. В патологическом материале они расположены иногда параллельно друг другу, иногда под углом или кучками и скоплениями различной формы. Размножение МБТ происходит поперечным делением, ветвлением, почкованием. Проявляющиеся зерна образуют ядро новой клетки. В их строении различают три поверхностных слоя: первый хорошо очерченный, способствующий сохранению формы бактериальной клетки; второй узкий и третий слизистый. В химический состав МБТ входят жиры, белки, углеводы, минеральные соли, липиды.

Основной источник заражения - больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путем при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся МБТ. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. В этих случаях микробы заносятся в легкие или из глоточных миндалин, или по лимфатическим и кровеносным путям из кишечника. У подавляющего большинства впервые заболевших в мокроте обнаруживают МБТ, чувствительные, а у 5-10% - устойчивые к различным противотуберкулезным препаратам. В последнем случае заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся специфическими медикаментами и выделяют устойчивые штаммы МБТ. При специальном исследовании в мокроте и в органах больных иногда удается обнаружить L-форму МБТ, отличающихся сравнительно небольшой вирулентностью и патогенностью, но способных при определенных условиях превращаться в типичную микробную форму. Заражение может происходить через поврежденную кожу, слизистые оболочки, и возможно внутриутробное заражение плода от больной матери. Р. Кох утверждал, что возможно наследственное предрасположение к туберкулезу, которое заключается, по-видимому, в пропитывании туберкулезными токсинами тканей плода, вследствие чего организм ребенка, родившегося от больной туберкулезом матери, после рождения будет представлять собой почву, благоприятную для развития болезни. Однако длительные наблюдения за больными туберкулезом женщинами доказало, что туберкулез по наследству не передается.

Патогенез осложнений гестации

Беременность приводит к мобилизации вех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса - эндогенной реактивации. Для построения костной системы плода необходим кальций, поступающий не только из крови матери, но и из старых заживших очагов ранее перенесенного туберкулеза, которые в этих условиях размягчаются, что, несомненно, может явиться причиной прогрессирования специфического процесса.

Особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострений, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулеза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и нарушению обмена электролитов. За период беременности, родов и лактации каждая женщина теряет до 700-800 г железа. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеются у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При туберкулезе легких с наличием инфильтрации и деструкции легочной ткани анемия средней и тяжелой степени регистрируется почти в 3 раза чаще, чем при затихшем специфическом процессе: при активном в 12,5% случаев, при неактивном в 2,7%. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной. Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает ФПН, происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, обусловленное инфицированием плодных оболочек и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

Внутриутробно инфекция может передаваться через пуповину или инфицированные околоплодные воды. В первом случае образуются характерные первичные очаги воспаления в печени, во втором - инфекционные очаги могут появляться в различных органах. Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулезом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания.    В литературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулезом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьезные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулеза, т.е. протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Существует мнение, что в экстремальных условиях (например, при гипоксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторно-защитные возможности организма, активация сократительной деятельности матки выступает как последняя мера защиты плода.

Течение родов обычно более сложное из-за ограниченных дыхательных резервов у матери и недостаточного питания. Еще одним характерным осложнением в родах при активном туберкулезе является кровотечение. Величина кровопотери в родах у таких больных составляет около 350-400 мл, что выше, чем у здоровых женщин. Более высокая кровопотеря в родах у данных больных объясняется наличием железодефицитной анемии у большинства рожениц. Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных систем организма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины жиров, белков. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции с патологических очагов легких в их непораженные отделы. Помимо этого, в результате резкого опускания диафрагмы возникает синдром абдоминальной декомпрессии.

Послеродовой период у больных туберкулезом женщин опасен в связи с возможной острой гематогенной диссеминацией МБТ и аспирацией казеозных масс в здоровые участки легких с развитием бронхогенного обсеменения. Кроме того, у больных туберкулезом во время родов возможно развитие гипертензии в МКК, что создает угрозу возникновения таких серьезных осложнений туберкулезного процесса, как легочное кровотечение или спонтанный пневмоторакс. Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, отличаются, как правило, малой массой тела, это обусловлено как ФПН во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов. У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, изменения со стороны ЦНС, развитие дыхательных расстройств, большая первоначальная потеря массы тела и позднее ее восстановление. Эти явления в первую очередь обусловлены туберкулезной интоксикацией матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем неонатальном периоде у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны ЦНС гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Безусловно, все это зависит не столько от факта заболевания туберкулезом, но и от распространенности и локализации процесса: легочной он или внелегочной, сколько сегментов легкого поражены и есть ли осложнения туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, кахексия, анемия). Причем чем тяжелее протекает специфический процесс, тем опаснее осложнения у матери и новорожденного.

Клинические проявления

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременных и респираторными заболеваниями.

Туберкулезная интоксикация проявляется слабостью, ночной потливостью, снижением трудоспособности, субфебрилитетом или периодическим повышением температуры до 38-39 °С, снижением аппетита, отсутствием нарастания массы тела или похуданием. Обострение туберкулеза часто связано с психическим или физическим перенапряжением, простудными заболеваниями, родами. Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как кашель с мокротой или без нее более 3 нед, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка.

Осложнения гестации

•   Угроза прерывания беременности.

•   Ранний токсикоз.

•   Анемия беременных.

•   ФПН (фетоплацентарная недостаточность) .

•   Угроза преждевременных родов.

•   Несвоевременное излитие околоплодных вод.

Перинатальная смертность при распространенном легочном туберкулезе в 6 раз выше, чем в общей популяции, выше частота рождения недоношенных и маловесных для срока беременности детей примерно в 2 раза. Если у беременной «малая» форма туберкулеза, то риск осложнений для плода не превышает таковой для всех остальных женщин.

Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период: Диагностика

Анамнез

Группа риска:

•   пациентки с недавно перенесенным туберкулезом - менее 1 года после окончания лечения;

•   пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации;

•   беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы;

•   беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки;

•   беременные с впервые установленным виражом, гиперергической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с двумя туберкулиновыми единицами);

•   беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как СД, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

С правовой и этической точки зрения нет никаких ограничений для вступления в брак мужчин и женщин, страдающих туберкулезом. Более того, нередко семьи образуют люди, нашедшие друг друга в противотуберкулезном санатории. Пациентки нередко беременеют, не покидая стационара или туберкулезного санатория. Случается и так, что туберкулез выявляют у уже беременной или кормящей женщины.

Физикальное обследование

•   Осмотр формы грудной клетки.

•   Пальпация грудной клетки.

•   Сравнительная и топографическая перкуссия.

•   Аускультация легких.

Лабораторные исследования

Результаты клинических анализов крови (увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда лимфопения, моноцитоз) и мочи (протеинурия, цилиндрурия и др.), как правило, не позволяют выявить специфические для туберкулеза признаки, однако в сочетании с другими данными они играют важную роль в установлении диагноза и наблюдении за динамикой процесса в ходе лечения.

При изучении специфического и неспецифического иммунитета беременных при наличии у них туберкулеза выявлено усугубление Т-клеточного иммунитета.

Инструментальные исследования

Диагностика туберкулеза у беременных может откладываться еще и потому, что и врачи, и сами женщины опасаются рентгенологического исследования во время беременности. Действительно, нормы радиационной безопасности запрещают проведение скрининговых исследований на любых сроках беременности. Однако диагностические исследования по жизненным показаниям могут проводиться на любых сроках беременности, а обследование женщины на туберкулез при наличии клиники или контакта с заразными больными можно отнести к неотложным рентгенологическим исследованиям.

Однократная рентгенография органов грудной клетки не несет никакого риска ни для беременной, ни для плода, если выполняется с учетом всех норм радиационной безопасности и защиты плода - обязательное экранирование живота просвинцованной резиной (фартук или щит). Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки. Показаны рентгенограммы на больших пленках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров.

Флюорографические исследования у беременных не проводятся, так как даже современные низкодозовые цифровые флюорографы дают лучевую нагрузку в 3 раза выше, чем обычная рентгенография.

Методом выбора при подозрении на туберкулезный плеврит у беременных является УЗИ, так как оно не несет никакой лучевой нагрузки и позволяет выполнить полипозиционное исследование, отдифференцировать жидкость и плевральные наложения. Под контролем ультразвука выполняется пункция плевральной полости, так как при беременности диафрагма поднимается и выше риск таких осложнений, как ранение печени.

Туберкулинодиагностика при беременности

В работах зарубежных авторов очень часто встречается упоминание кожных туберкулиновых проб (реакции Манту) в качестве метода диагностики туберкулеза. К сожалению, в условиях России, где практически все население инфицировано МБТ, реакция Манту может оказаться информативной только в случае, если она будет гиперергической (т.е. более 21 мм, или же при любом размере папулы появляются везикулы, лимфангоит или регионарный лимфаденит). Следует упомянуть и о том, что у беременных, как правило, имеется естественная иммунодепрессия, в том числе и реакций гиперчувствительности замедленного типа, к который относится и проба Манту. Противопоказания для проведения пробы Манту: аллергические состояния, все острые и хронические заболевания (особенно бронхиальная астма) в течение 1 мес после стихания явлений заболевания и эпилепсия.

Реакция на туберкулин считается отрицательной при отсутствии инфильтрата или гиперемии кожи через 48-72 ч, сомнительной - при образовании папулы диаметром 2-4 мм или наличии только гиперемии. Положительной считается проба при формировании папулы диаметром 5 мм и более. В случаях возникновения инфильтрата диаметром 17 мм и более реакция считается гиперергической.

Бактериологичекое исследование направлено на выделение возбудителя инфекции из мокроты, мочи и др. Бактериологическое исследование включает бактериоскопический, культуральный методы, а также биологическую пробу. Наиболее результативным методом бактериоскопической диагностики туберкулеза является метод люминесцентной микроскопии. Культуральные методы выявления МБТ отличаются большей чувствительностью, чем бактериоскопические, они дают возможность получить чистую культуру микобактерий, идентифицировать ее, а также определить чувствительность к ЛС. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Наиболее чувствительным методом выявления МБТ является биологическая проба - заражение патологическим материалом морских свинок. Туберкулезные изменения в органах морской свинки могут быть обнаружены при содержании в 1 мл материала даже единичных микобактерий. Рекомендуется трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий.

Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период: Лечение

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 нед беременности, 30-36 и 36-40 нед лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности - в туберкулезном диспансере. Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар при неосложненном течении беременности: до 30 нед можно проводить лечение в условиях дневного стационара, при осложненном - по показаниям беременная госпитализируется в стационар районного противотуберкулезного диспансера, и ведение больной осуществляется коллегиально с акушерами-гинекологами. Обязательно госпитализировать женщину на 30-й недели беременности для подготовки к родам, в стационаре она остается до родов и после родов не менее двух месяцев. При малых формах через неделю после родов больную можно переводить в дневной стационар.

Если женщина во время беременности не прошла лечение впервые выявленного туберкулеза, после родов ее необходимо госпитализировать в туберкулезный стационар и изолировать от ребенка. Флюрография после родов по показаниям может проводиться в роддоме или противотуберкулезном учреждении, в целом показана всем родильницам. Флюорография не оказывает влияния на лактацию.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин, больных туберкулезом, при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном стационаре и диспансере, обеспечивая благоприятный исход беременности и родов для матери и плода. Все новорожденные должны подвергаться профилактической вакцинации БЦЖ. Естественно, что исход беременности во многом зависит от локализации и распространенности туберкулезного процесса и от того, когда выявлен туберкулез у данной женщины, заболела ли она впервые или является хронической туберкулезной больной. Никакого влияния на исход беременности не оказывает туберкулез лимфатических узлов, плеврит, «малые» формы легочного туберкулеза. Однако при распространенном легочном процессе, особенно осложненном массивной деструкцией и кровохарканьем, риск материнской смертности в 4-9 раз выше, чем в общей популяции. Следует отметить, что при наклонности к кровохарканью и легочном кровотечении после 26-й недели беременности по жизненным показаниям можно выполнять эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий, несмотря на очень высокую лучевую нагрузку (живот обязательно экранируют несколькими просвинцованными ковриками или фартуками), так как риск материнской смертности при профузном кровотечении порядка 50%.

У больных с распространенным легочным туберкулезом выше риск гнойно-септических осложнений, поэтому рекомендуется после родов однократно ввести антибиотик цефалоспоринового ряда (остальной спектр будет перекрыт рифампицином), а при необходимости провести полноценную антибактериальную терапию.

Прерывание беременности при туберкулезе показано при:

•   фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы с образованием каверны;

•   активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

•   двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

Прерывание беременности может способствовать ухудшению состояния и утяжелению туберкулезного процесса. При диссеминированном туберкулезе прерывание беременности противопоказано. Кроме того, искусственный аборт показан при наличии в анамнезе сведений о том, что предыдущие беременности сопровождались обострением туберкулеза, в первые два года после перенесенного милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита, при сопутствующем СД, патологии почек и легочно-сердечной недостаточности, и проводится в первые три месяца беременности. Туберкулез в любой форме с наличием бактериовыделения является противопоказанием к беременности.

Лечение осложнений гестации по триместрам

Проводят на фоне противорецидивной или интенсивной противотуберкулезной терапии.

В I триместре беременность может сопровождаться угрозой прерывания беременности. При этом применяется традиционная терапия.

При хронической гипоксии во II и III триместрах назначается соответствующая терапия.

В III триместре проводят лечение гестоза, в основе - онкоосмотерапия.

При развитии анемии беременных назначают препараты, направленные на восполнение дефицита железа, улучшение всасывания железа в пищеварительном тракте и улучшение метаболических процессов. Доказано, что назначение сульфата железа снижает эффективность тиреоидных гормонов, видимо, ввиду связывания железа с T4. Поэтому рекомендуется назначать эти препараты с перерывом не менее чем в 2 ч.

При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию.

В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид и др. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не вызывают уродств у плода. Тем не менее их не следует назначать в ранние сроки беременности - период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности, но и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности.

Изониазид. Этот препарат очень легко проникает через плаценту, и его концентрация в крови плода равна таковой в крови матери. Исследования на животных показали, что препарат вызывает задержку внутриутробного развития, но не увеличивает частоту врожденных пороков. Беременным вместе с изониазидом обязательно назначают витамин В6 (пиридоксин).

Рифампицин. Этот препарат достаточно плохо проникает через плаценту (в крови плода концентрация составляет 12% от материнской), в эксперименте на животных показано его тератогенное действие, однако большое исследование, проведенное у 442 беременных, в течение всей беременности принимавших рифампицин, не выявило увеличения частоты пороков развития. При приеме изониазида и рифампицина у беременных необходимо раз в 2 нед контролировать АЛТ, АСТ и билирубин, так как препараты гепатотоксичны.

Этамбутол. Этамбутол легко проникает через плаценту (в крови плода концентрация его 75% от материнской) и не обладает тератогенным действием. Однако этамбутол оказывает токсическое действие на зрительный нерв, поэтому беременным раз в месяц обязательно контролируют остроту зрения и цветоощущение.

Пиразинамид. Препарат легко проникает через плаценту, тератогенным действием не обладает, но способен вызывать медикаментозные гастриты, поэтому его можно назначать через день либо через 2-3 ч после приема назначать обволакивающие средства.

Стрептомицин, канамицин, амикацин - антибиотики группы аминогликозидов. У беременных они не применяются, так как обладают ото- и нефротоксичностью. После назначения 60 доз стрептомицина (1 г в одной дозе) вероятность рождения глухого ребенка составляет около 33%.

Препараты второго ряда. В связи с ростом лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза все чаще приходится сталкиваться с беременными женщинами из контингентов туберкулезных больных, которые страдают именно таким процессом. Препараты второго ряда в целом намного токсичнее, чем первого, и назначаются они только межведомственной комиссией в противотуберкулезном учреждении. Обычно лечение с множественной лекарственной устойчивостью проводится в стационаре.

Капреомицин, который вызывает такие же побочные действия, как аминогликозиды, и тяжелые депрессии, назначается только по жизненным показаниям после получения ответов микробиологического исследования штамма МБТ на чувствительность. Этионамид и протионамид также являются тератогенными препаратами, особенно в I триместре, так как способны вызвать дефекты нервной трубки, поэтому до 12 нед беременности они абсолютно противопоказаны.

Циклосерин при необходимости можно назначать и до 12 нед, так как он практически не проникает через плаценту.

Глюкокортикоиды показаны только в исключительных случаях, для плановой патогенетической терапии их применять нельзя, равно как и методы стимулирующей терапии. До 24 нед беременности возможны операции на легких.

Рекомендации ВОЗ, Международного союза против туберкулеза и легочных заболеваний, Британской медицинской ассоциации, Королевского фармацевтического общества Великобритании по лечению неосложненного туберкулезного процесса у беременных

•   Начальный этап: 2-месячный комбинированный курс - этамбутол, пиразинамид, рифампин и изониазид.

•   Помните: при терапии этамбутолом рекомендуется оценивать остроту зрения и умение различать красно-зеленую цветовую гамму.

•   Последующий этап: 4-месячный курс рифампина и изониазида. Общая длительность терапии составляет 6 мес.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Наибольшую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострений туберкулеза, встречающхся во время беременности, родов и вскармливания, приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребенком - все это факторы риска ухудшения течения туберкулеза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку. Поэтому как минимум два месяца после родов женщина должна находиться под пристальным наблюдением фтизиатра, при осложненном течении процесса - только в условиях стационара. На 7-е сутки после родов женщине выполняется рентгенологическое обследование.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребенка грудью. В случае грудного вскармливания исключины аминогликозиды. Изиноазид назначают вместе с пиродоксином. Если у больной деструктивный туберкулез, в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулезные препараты в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребенка. Если ребенку была введена вакцина БЦЖ, эти препараты могут подавить штамм и не дать развиться нестерильному иммунитету. В некоторых странах есть штаммы БЦЖ устойчивые изониазиду.

По мнению экспертов ВОЗ, дитя не следует отлучать от матери, за исключением случаев ее безнадежного тяжелого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введение вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при ее отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерипаей матери.

Ребенку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у матери. БЦЖ вводят через 6-8 нед после окончания химиопрофилактики, если ребенок остался туберкулинотрицательным.

У больных с распространенным легочным туберкулезом выше риск гнойно-септических осложнений, поэтому рекомендуется после родов однократно ввести антибиотик цефалоспоринового ряда (остальной спектр будет перекрыт рифампицином), а при необходимости провести полноценную антибактериальную терапию. К сожалению, с ростом ВИЧ-инфекции будет расти число случаев и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что уже произошло в некоторых странах, поэтому соблюдение всех мер инфекционного контроля в стационаре - лучший способ обезопасить персонал.

Безусловно, в обычном родильном доме нет возможности для такого тщательного клинико-рентгенологического обследования беременных и родильниц, как в специализированном учреждении. Поэтому в крупных городах должны быть предусмотрены специализированные родильные дома или отделения в родильных домах, которые принимали бы беременных, страдающих туберкулезом любой локализации.

Ведение послеродового периода у женщин, больных туберкулезом органов дыхания

•   При наличии активного туберкулезного процесса, особенно с бактериовыделением, после первичной обработки (через 10-15 мин после рождения) необходима изоляция новорожденного сроком на 6-8 нед в случае проведения БЦЖ-вакцинации.

•   Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М, в зависимости от состояния новорожденного. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7-е сутки жизни. Сроки вакцинации детей, родившихся от матерей, больных туберкулезом органов дыхания, устанавливаются врачом-неонатологом совместно с фтизиатром.

•   Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 мес и старше предварительно проводят пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами PPD-L и вакцинируют только туберкулинотрицательных.

•   Родильница, больная активным туберкулезов, должна быть переведена для дальнейшего лечения в туберкулезный стационар. Тактика в отношении перевода ребенка при необходимости в отделение патологии новорожденных детской больницы решается врачом-неонатологом родильного дома.

•   В течение 1-2 сут после родов родильнице необходимо произвести рентгенологическое исследование органов дыхания, на основании которого будет определяться тактика в отношении дальнейшего лечения, а также возможности грудного вскармливания.

Выбор срока и метода родоразрешения

Роды у беременных, больных туберкулезом, ведутся через естественные родовые пути, КС только при акушерских показаниях и декомпенсации функции легких. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не проводить, так как они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов - эпидуральная анестезия низкими дозами местных анестетиков с добавлением фентанила.

При необходимости операции КС у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно надеть респиратор с угольным фильтром.

Именно в связи с высоким риском распространения инфекции методом выбора обезболивания операции КС у таких больных является спинальная анестезия.

Наложение акушерских щипцов выполняют только по акушерским показаниям и при легочно-сердечной недостаточности. В родах целесообразно проводит дыхательную гимнастику, применяют обезболивающие и спазмолитические средства. Перед выпиской родильницы она и все жители квартиры, где будет находиться новорожденный, должны пройти флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки.

Профилактика

Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации (вакцинации и ревакцинации) бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) или применения противотуберкулезных средств (химиопрофилактика). Заболеваемость туберкулеза среди привитых в 4-10 раз ниже, чем среди непривитых. Туберкулез у вакцинированных БЦЖ протекает более доброкачественно.

Источники (ссылки)

Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях [Электронный ресурс] / С. В. Апресян; под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432389.html