Другие инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период

Определение и общие сведения

Хламидийная инфекция - высококонтагиозное инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем.

Инфекция, вызванная С. trachomatis, является второй по частоте после трихомоноза среди инфекций, передаваемых половым путем. Восприимчивость к урогенитальному хламидиозу приближается к 100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза.

Эпидемиология

Ежегодно в мире регистрируют около 90 млн новых случаев хламидийной инфекции. По данным ВОЗ, частота обнаружения Chlamydia trachomatis у беременных колеблется в пределах 2-37%, в среднем составляя 6-8%. В России учет заболеваемости ведут с 1993 г. За период 1993-2001 гг. заболеваемость возросла более чем в 3 раза. В России ежегодно заболевают урогенитальным хламидиозом свыше 1,5 млн человек. По данным Минздрава России, заболеваемость урогенитальным хламидиозом в 2002 г. составила 110,5 на 100 000 взрослого населения.

Инфицирование новорожденных происходит в 60-70% случаев, в основном интранатально. При этом у 20-50% инфицированных детей в первые 2 нед жизни развивается конъюнктивит, у 10-20% на 1-3-м месяце жизни хламидийная пневмония; у 17% погибших перинатально плодов определяется Chlamydia trachomatis.

Этиология и патогенез

Возбудитель урогенитального хламидиоза - Chlamydia trachomatis серотипов D-K.

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты небольших размеров (элементарное тельце - 300 нм), содержат в своем составе две нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточную оболочку, обладают способностью к бинарному делению в процессе размножения, чувствительны к антибиотикам. Возбудителю хламидиоза присущи две формы существования, которые различны по морфологическим и биологическим характеристикам. Элементарное тельце - внеклеточная высокопатогенная форма возбудителя, сфера диаметром 0,15-0,2 мкм, метаболически неактивная, не подвержена действию антибиотиков. Ретикулярное тельце - внутриклеточная форма, метаболически активная, по структуре типичная грамотрицательная бактерия размером около 1 мкм, обеспечивает репродукцию микроорганизма.

Патогенез осложнений гестации

Данные о возможном влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности чрезвычайно противоречивы. Что не подлежит сомнению, так это тот факт, что урогенитальный хламидиоз беременных является существенным фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Заражение происходит в 60-70% случаев, преимущественно интранатально при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 20-50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 10-20% на 1-3-й месяц жизни - хламидийная пневмония.

Причины, нарушающие течение беременности, реализуются через ряд общих звеньев, в частности, через срыв нормальных иммунологических взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод» и имеют общие последствия в виде прерывания беременности, пороков развития, эндокринопатий, иммунодефицитных состояний. Особое место в нарушении внутриутробного развития и формировании первичного иммунологического статуса новорожденного, в том числе и атопического, и аутоиммунного, занимает внутриутробная инфекция. Дело в том, что репродуктивный статус беременной и иммунологический статус плода отличаются высокой напряженностью механизмов иммуносупрессии и низкой цитотоксичностью, что облегчает возникновение инфекционного процесса, особенно при наличии хронических очагов инфекции у матери. Особенность воспаления на различных стадиях антенатального развития определяет характер ответа на различные возбудители с преимущественной альтерацией, избыточной пролиферативной реакцией или генерализованным септическим процессом. Однако роль инфекционного ответа не ограничивается прямым повреждением тропной ткани, нарушается формирование самой иммунокомпетентной ткани тимуса, что приводит к различным формам иммунопатологии, и прежде всего к иммунологической недостаточности. Хламидиоз способствует развитию децидуального эндометрита, в результате развивается недостаточность плацентарного ложа, которая приводит к выкидышу в ранние сроки беременности.

Воспаление эндометрия и маточных труб может вызвать эктопическую беременность. Возбудитель хламидиоза у беременных локализуется в цервикальном канале, эндометрии, трубах, что может приводить к инфицированию децидуальной оболочки и вызывать хориоамнионит.

Установлено прямое и косвенное участие генитальной микрофлоры в индукции родов. Многие микроорганизмы выделяют ферменты, вовлеченные в круг биохимических реакций, приводящих к развязыванию родовой деятельности. У 15% инфицированных в послеродовом периоде развивается эндометрит и субинволюция матки.

Клинические проявления

Осложнения гестации

Во время беременности с наибольшей частотой (50-70%) наблюдается передача хламидийной инфекции плоду, но риск ее реализации невысок и составляет 6-8%.

Другие инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период: Диагностика

Обследование на урогенитальный хламидиоз необходимо прежде всего женщинам следующих групп с:

•   воспалительными заболеваниями половых органов, поражением шейки матки;

•   бесплодием в течение 1-3 лет;

•   беременным с отягощенным акушерским анамнезом. 

Физикальное обследование

Осмотр слизистой влагалища и шейки матки в «зеркалах».

Лабораторные исследования

Для диагностики хламидийной инфекции используют различные методы как прямого определения возбудителя, так и косвенного - серологическое обследование.

•   Культуральный метод - «золотой стандарт», наиболее информативный метод (чувствительность - 100%), но из-за высокой стоимости и трудоемкости широко не распространен. Особенно важен культуральный метод при подозрении на персистирующую инфекцию.

•   ПЦР направлена на определение специфического участка ДНК. Данный метод обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью. Качественная ПЦР - достаточно дешевый метод обнаружения патогенных микроорганизмов во влагалищном биотопе: хламидий, бледных трепонем, гонококков, трихомонад, т.е. инфектов, которые в норме никогда в вагинальном биотопе вегетировать не должны.

•   Цитологический метод обладает низкой чувствительностью (10-20%).

•   Прямой иммунофлюоресцентный метод - окрашивание хламидийных антигенов иммунофлюоресцирующими красителями на основе моноклональных антител. Недостаток метода - субъективность оценки результатов.

•   Серологический метод - обнаружение антихламидийных антител в крови. При остром процессе диагностически значимо обнаружение антихламидийных IgM-антител либо 4-кратное нарастание титров IgG в динамике, через 2 нед. Изолированное обнаружение антихламидийных антител не обязательно свидетельствует об инфицированности хламидиозом. Только одновременное использование 2 различных методов, один из которых ПЦР, дает необходимую точность диагностики урогенитального хламидиоза как для первичной диагностики, так и для контроля эффективности лечения.

Материал для исследования при урогенитальном хламидиозе - мазки, соскобы со слизистой мочеиспускательного, цервикального каналов, шейки матки, прямой кишки, конъюнктивы. Мазки забирают ложечкой Фолькмана, специальными тампонами, щеточками или платиновой петлей. Взятие материала - самый ответственный этап диагностики. При исследовании на хламидии культуральным методом пациентам не следует применять антибиотики тетрациклинового ряда и другие препараты, активные в отношении хламидий, в течение 1 мес. Если используют цитологические методы, препараты не применяют за 2 нед до исследования.

Инструментальные исследования

•   Кольпоскопия.

•   Инструментальные методы исследования (амниоскопия, амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез) не имеют диагностической ценности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими инфекциями, передающимися преимущественно половым путем.

Другие инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период: Лечение

Лечение осложнений гестации

•   Этиотропная терапия, направленная на элиминацию возбудителя у беременной. Проводится во II и III триместрах беременности.

Рекомендуемые схемы:

- азитромицин 1 г внутрь однократно;

- доксициклин 100 мг 2 раза в сутки, в течение 7 дней;

- джозамицин 500 мг 4 раза в сутки, 10-12 дней;

- эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней или спирамицин по 3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Альтернативные схемы:

•   эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней или

•   амоксициллин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (возможно применение комбинации амоксициллин + клавулановая кислота).

Лечение осложнений гестации по триместрам

В I триместре беременность может сопровождается угрозой прерывания беременности. При этом применяется традиционная терапия.

В III триместре проводят лечение гестоза, в основе - онкоосмотерапия.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При развитии послеродового эндометрита назначают антибактериальную, инфузионную и детоксикационную терапию. В комплексное лечение входит утеротоническая, десенсибилизирующая терапия.

Источники (ссылки)

Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях [Электронный ресурс] / С. В. Апресян; под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432389.html