Конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного

Определение и общие сведения

Конъюнктивит новорожденных

Синонимы: неонатальный конъюнктивит, офтальмия новорожденных, бленнорея новорожденных, ophthalmia neonatorum

Конъюнктивит новорожденных - воспалительное заболевание конъюнктивы, возникающее в первый месяц жизни ребенка. Характеризуется гиперемией или отеком слизистой оболочки глаза и век, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков, отеком век; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения.

Классификация

По этиологии различают бактериальные конъюнктивиты, вирусные и аллергические; по течению - острые, подострые и хронические.

Клинические проявления

Неонатальный конъюнктивит, вызванный хламидиями

Проявляется чаще (70%) на одном глазу на 5-14-й день после рождения в форме острого папиллярного или подострого инфильтративного конъюнктивита.

Клинические симптомы варьируют от легкой гиперемии конъюнктивы и слезотечения до резко выраженного отека век с обильным жидким гнойным отделяемым, иногда с бурым оттенком (примесь крови), гиперплазией сосочков, образованием пленок, которые легко снимаются. Через месяц после заражения наблюдается гипертрофия фолликулов, расположенных рядами на нижней переходной складке.

Другие бактериальные конъюнктивиты

Как правило, манифестируют позже, чем гонококковые и хламидийные. Заболевание возникает чаще в виде вспышек в роддомах, детских садах, начинается остро, передается контактным путем, длится 7-10 дней. Сначала поражается один глаз, а через несколько дней - второй. Характерны гиперемия конъюнктивы, переходной складки, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, склеивающее веки и засыхающее в виде корочек на ресницах. При стафилококковом конъюнктивите (возбудители St. aureus, St. epidermidis и др.) часты поражения кожи лба, слизистой оболочки носа, отиты, синуситы.

Конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного: Диагностика

Для диагностики этиологии конъюнктивита и рационального выбора терапии выполняют следующие исследования:

• бактериоскопию мазков с конъюнктивы с окрашиванием по Граму (выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков подтверждает диагноз гонококкового конъюнктивита, грамположительных кокков - стафилококковой или пневмококковой инфекции, ланцетовидных диплококков - пневмококковой инфекции) или по Романовскому-Гимзе (для выявления цитоплазматических включений хламидий - так называемых телец Провачека-Гальберштедтера);

• бактериологическое исследование - посев отделяемого из глаз на питательные среды, определение патогенности и чувствительности к антибиотикам; посев на культуру клеток Мак-Коу (при хламидийном конъюнктивите);

• цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы (для бактериальных конъюнктивитов характерно обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток);

• иммунологическое и серологическое исследования для выявления АТ к бактериальным и вирусным аллергенам, в том числе метод определения флюоресцирующих АТ (МФА) в соскобах конъюнктивы, ПЦР, экспресс-диагностика на аденодетекторе, метод выделения вируса для аденовирусных, герпес-вирусных и хламидийной инфекций и др.

Конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного: Лечение

При конъюнктивите не следует накладывать повязку на глаз ребенка - под повязкой ускоряется размножение бактерий. При острых конъюнктивитах, предположительно вызванных опасными возбудителями (гонококк, синегнойная палочка или хламидии), лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза, так как задержка на 1-2 дня может привести к развитию язвы роговицы.

Большинство офтальмологических средств в России не имеет разрешительных документов на использование в детском возрасте. Немногие препараты разрешены у новорожденных для местного применения в виде глазных капель и мазей: пиклоксидин, сульфацетамид, фузидовая кислота, 1% тетрациклиновая и эритромициновая мази - с рождения; 0,25% хлорамфеникол - детям старше 1 мес.

Ципрофлоксацины разрешено применять у детей после 1 года, олопатадин, задитен - с 3 лет, диклофенак - с 6 лет, окомистин - с 18 лет.

Однако в тяжелых случаях, при отсутствии альтернативы, оправдано применение у детей раннего возраста специфических офтальмологических препаратов, разрешенных более старшим детям. Назначать такие средства следует строго по показаниям, предупредив родителей о возможности побочных реакций. Основными противопоказаниями к применению препаратов служат индивидуальная непереносимость, аллергические реакции. Антибиотики желательно назначать с учетом результатов чувствительности к ним выявленной микрофлоры.

Хламидийный конъюнктивит

• Промывание глаз раствором фурацилина (1:5000).

• глазные инстилляции сульфацетамид и закладывание глазной мази (тетрациклиновая 1% или эритромициновая 1%) 4 раза в день в течение 2-3 нед.

• Лечение хламидийной урогенитальной инфекции матери и ребенка.

Другие бактериальные конъюнктивиты

• Инстилляции 3-4 раза в день глазных капель пиклоксидин или 20% сульфацетамид и глазные мази (тетрациклиновая 1% или эритромициновая 1%) 2-3 раза в день.

• С учетом результатов бактериологических исследований на чувствительность к антибиотикам: фузидовая кислота, тобрамицин 0,3%, 0,25% хлорамфеникол 3-4 раза в день.

• При неэффективности - левофлоксацин 0,5%, офлоксацин 3-4 раза в день.

• При конъюнктивите, вызванном синегнойной палочкой, эффективно сочетание антибиотиков: тобрамицин 0,3% и левофлоксацин 0,5% или гентамицин 0,3% и офлоксацин 0,3%, капли или мазь в первые 2 дня по 6-8 раз в сутки, затем до 3-4 раз в сутки. При распространении инфекции на роговицу - тобрамицин, гентамицин парабульбарно.

• При отеке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических глазных капель олопатадин или задитен, противовоспалительных - диклофенак, индометацин 2 раза в день.

• При поражении роговицы - кератотрофические средства.

Профилактика

Профилактика инфекционного конъюнктивита при рождении ребенка:

• однократная инстилляция в оба глаза 1% раствора нитрата серебра;

• или закладывание 1% тетрациклиновой либо 1% эритромициновой глазной мази.

Прочее

Дакриоцистит новорожденных

Определение и общие сведения

Дакриоцистит новорожденных - воспаление слезного мешка, обусловленное врожденным сужением или непроходимостью слезоотводящих путей.

Нередко дакриоцистит новорожденного в течение нескольких месяцев считают гнойным конъюнктивитом, что приводит к хронизации и рецидивам воспаления, инкурабельной несостоятельности слезных путей. Недопустимо длительное местное применение антибиотиков, особенно высокотоксичных, ведущих к временному улучшению, но не устраняющих причину заболевания.

Этиология и патогенез

Основная причина дакриоцистита новорожденных - непроходимость слезно-носового протока из-за зародышевой желатинообразной пробки или эмбриональной рудиментарной мембраны, закрывающей выход из слезно-носового протока в полость носа (в норме рассасывается к 8 мес внутриутробного развития), реже - врожденные дивертикулы и складки слезного мешка, агенезия слезного канала, аномально узкий, извитый выход слезноносового протока в полость носа. Анатомические особенности строения полости носа у новорожденных, риниты могут быть основной причиной инкурабельной эпифоры (слезотечения) или сопутствующим фактором, ухудшающим прогноз лечения.

К рождению ребенка из-за недоразвития слезной железы слеза почти не выделяется. Нормальное слезоотделение у 90% детей формируется к 2-3 мес жизни.

Основными клиническими признаками дакриоцистита новорожденного считают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из одного, а чаще обоих глаз в первые дни или недели жизни. Различают слизистый, слизисто-гнойный и гнойный дакриоцистит новорожденных.

Клинические проявления

Кардинальный признак заболевания - выделение слизи или гноя из слезных точек, чаще нижних, при надавливании на область слезного мешка (компрессионная проба). При выраженном врожденном или поствоспалительном стенозе либо заращении слезных канальцев этот симптом может отсутствовать. Слезотечение, слезостояние обнаруживают позднее - по мере возрастного увеличения продукции слезы. При тщательном уходе, профилактической обработке глаз ребенка дезинфицирующими растворами, особенно у недоношенных детей, выделения из глаз и слезотечение могут появиться гораздо позже - на 2-3-м месяце жизни.

Нередко в первые дни жизни диагностируют врожденный порок развития слезного мешка - дакриоцистоцеле (водянка слезного мешка). Выпячивающееся образование в области слезного мешка не пульсирует, кожа над ним синевато-багрового оттенка и растянута, при инфицировании в полости слезного мешка через кожу просвечивает желтое содержимое.

Диагностика

Для диагностики проходимости слезоотводящих путей используют цветные пробы. После закапывания 3% колларгола в конъюнктивальную полость окрашивание конца ватной турунды, введенной в нижний носовой ход ребенка, через 10 мин и позднее или отсутствие окрашивания свидетельствуют о полном нарушении активной проходимости всей слезоотводящей системы (в норме - до 5 мин). При замедленном (5-10 мин) окрашивании повторяют пробу после адренализации слизистой оболочки нижнего носового хода (вводят тампон с 0,1% раствором адреналина в нижний носовой ход) - при появлении краски в носу не позднее 5 мин после закапывания колларгола диагностируется наличие риногенной причины слезотечения, требующей лечения оториноларингологом.

Лечение

Лечение дакриоцистита обычно амбулаторное, только при неэффективности повторных зондирований и промываний слезных путей показано стационарное лечение - курс лечебных бужирований с промыванием слезоотводящих путей, индивидуальный подбор лекарств по результатам чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам. Терапию дакриоцистита новорожденного следует начинать с массажа слезного мешка, технике которого надо обучить родителей ребенка путем демонстрации. Правильно проводимый массаж слезного мешка ведет к полному выздоровлению ребенка без хирургических манипуляций у ¹/₃ детей в возрасте до 2 мес, у ¹/₅ детей в возрасте 2-4 мес и только у ¹/₁₀ детей в возрасте старше 4 мес.

Источники (ссылки)

Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Н. Володина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424438.html