Определение и общие сведения
Синдром Клиппеля-Треноне-Вебера
Синонимы: ангио-остеогипертрофический синдром
Синдром Клиппеля-Треноне-Вебера врожденный синдром нарушения кровоснабжения костной ткани, характеризуется наличием сосудистых мальформаций в конечностях, в основном артериовенозных, что приводит к чрезмерно быстрый росту пораженной конечности.
Распространенность неизвестна, но около 1000 случаев было зарегистрировано в литературе до сих пор.
Хотя ангио-остеогипертрофический синдром является, как правило, спорадическим, аутосомно-доминантное наследование было отмечено в нескольких семьях.
Этиология и патогенез
В последнее время несколько различных молекул с одновременной ангиогенной и остеогенной активностью были идентифицированы, их роль в развитии патологии еще должна быть дополнительно исследована.
Клинические проявления
Пораженная конечность может демонстрировать чрезмерно быстрый рост по сравнению с контралатеральной конечностю, степень расхождения длины конечности может варьироваться от небольшой до 10 см и более. Эффект роста может проявляться только в одной кости (в основном бедренной или большеберцовой костях) или, в некоторых случаях, во всех конечностях. Разница в размере может с очевидностью наблюдаться в младенчестве, детстве или подростковом возрасте, она хорошо видна при сравнении уровня складок на ягодицах или на внутренней стороне коленного сустава. Побочный признаки могут включать в себя кожный невус, расширенные поверхностные вены, увеличение конечностей, потепление кожи, дерматит, язвы и кровотечения. Тем не менее, эти признаки не всегда присутствуют при синдроме Клиппеля-Треноне-Вебера. Наличие артериовенозных свищей вокруг или внутри кости в настоящее время не получает широкого признание в качестве основной причины разрастания кости, как и старая гипотеза, что венозная гиперемия может приводить к изменениям роста кости. Артериовенозные мальформации могут повлиять на костный метаболизм, стимулируя удлинение конечностей в течение периода роста. После того, как физиологический рост костей заканчивается, никакого дальнейшего изменения в длины кости не происходит. Некоторые случаи врожденного синдрома нарушения кровоснабжения костной ткани с венозными аномалиями (например, аплазия глубоких вен) наблюдались, но ангиографические исследования показали, что в этих случаях открытие артериовенозных свищей приводило к стимуляции роста костей.
Синдромы врожденных аномалий, вовлекающих преимущественно конечности: Диагностика
Диагноз ставится на основании клинического обследования с помощью комбинации простых рентгеновских исследований (предпочтительно в положении стоя, чтобы идентифицировать разницу в длине костей и любые изменения в структуре костной ткани), а также различных методов обнаружения и локализации аретерио-венозных мальформаций: дуплексное сканирование, ангиография (хотя это может не обнаружить наличие внутрикостных свищей), ангиосцинтеграфия (сканирования всего пула крови), тест с мечеными микросферами, прямая чрескожной пункция патологических костных областей с введением контрастного вещества и ангио-МРТ, ангио-КТ и ангио-3D КТ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз должен включать венозные дисплазии, лимфедему и опухоли кости.
Синдромы врожденных аномалий, вовлекающих преимущественно конечности: Лечение
В детстве, в период роста, лечение может приводить к спонтанной коррекции разницы в размерах. Внутрикостные артерио-венозные мальформации подвергают прямым проколам и окклюзии, или, возможно, катетерной эмболии, но хирургического вмешательство следует избегать, поскольку риск высок кровотечения. Свищи мягких тканей можно корректировать с помощью катетерной эмболизации или хирургической резекцией свищевого области, отдельно или в сочетании с эндоваскулярныхными процедурами. Эпифизарные скрепки также эффективны для остановки роста кости. Контралатеральное удлинение конечностей с использованием метода Илизарова также используется у взрослых.
Прочее
Синдром Рубинштейна-Тейби
Синонимы: синдром широкого I пальца кистей и стоп
Определение и общие сведения
Синдром Рубинштейна-Тейби - редкий порок развития, характеризуется врожденными аномалиями (микроцефалия, специфические черты лица, широкие пальцы кистей и стоп, постнатальной задержкой роста), невысоким ростом, умственной отсталостью и поведенческими особенностями.
Распространенность при рождении оценивается примерно в 1/100000 до 1/25000.
Этиология и патогенез
Причины синдрома Рубинштейна-Тейби включают в себя: микроделецию хромосом 16p13.3, мутации гена CREB-связывающего белка CREBBP (16p13.3) и мутаций гена Е1А-связывающих р300 белка EP300 (22q13.2). CREBBP и EP300 показывают очень высокую степень гомологии и оба играют важную роль как глобальные транскрипционные коактиваторы. Точный патогенез синдрома остается неопределенным. Нет существенной генотип-фенотипической корреляции, за исключением, возможно, в случае людей с мутацией EP300, которые, как кажется, имеют более высокий уровень функционирования и менее выраженные пороки развития дистальных конечностей.
Клинические проявления
Черты лица, которые становятся более заметными с возрастом, включают в себя высоко арочные брови, длинные ресницы, скошенные книзу глазные щели, выпуклый носовой гребень, низкая перегородка преддверия носа, высокое арочный нёбо и микрогнатия. Часто обнарудиваются бугорки Talon на постоянных резцах. Необычная улыбка с почти полным закрытием глаз присутствует в большинстве случаев заболевания. Другие физические проявления могут включать в себя глазные аномалии (непроходимость носослезного канала, врожденную глаукому, аномалии рефракции), разнообразие врожденных пороков сердца (дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток), гипермобильность суставов и аномалии кожи, в частности, келоидные образованя. Часто наблюдаются в неонатальном периоде проблемы с кормлением, респираторные инфекции очень распространены в младенчестве и детстве. Запор, как правило, постоянная проблема у данных пациентов, не редко наблюдается избыточный вес во время позднего детства или раннего полового созревания. Дети имеют заметную способность создавать отличные социальные контакты, но в зрелом возрасте отмечаются внезапные изменения настроения и обсессивно-компульсивное поведение. Наблюдается повышенный риск развития опухолей (в основном лейкемии в детстве и менингиомы во взрослом возрасте).
Диагностика
Диагноз по сути основан на клиническом обследовании. Цитогенетические или молекулярные дефекты обнаруживаются примерно у 65% больных.
Пренатальная УЗИ редко позволяет провести надежную диагностику.
Дифференциальный диагноз
Синдром иногда может быть трудно отличить от синдрома Сетре-Хотцена, синдрома Floating-Harbor и синдром Корнелии де Ланге.
Лечение
Лечение в основном симптоматическое. Специализированные образовательные программы необходимы, с ранним акцентом на развитие психомоторных навыков и логопедии.
Прогноз
Ожидаемая продолжительность жизни быть не изменена, за исключением детей со сложными пороками сердца. Новообразования и респираторные инфекции являются наиболее распространенными причинами смерти.
Генетическая консультация
Синдром почти всегда возникает спорадически, в большинстве случаев в результате мутаций de novo. Риск рецидива для родителей очень низок (0,1%).
Риск может достигать 50% при аутосомно - доминантной передаче.
Ногтей-надколенника синдром
Синонимы: синдром ногтей-надколенника, остеониходисплазия, синдром Тернера-Кайзера
Определение и общие сведения
Синдром ногтей-надколенника является наследственной костно-ногтевой дисплазией.
Заболеваемость при рождении оценивается в 1/45 000 и распространенность порядка 1/50 000. Заболевание было зарегистрировано у пациентов по всему миру.
Помимо дисплазии ногтей с характерными треугольным луночками, у пациентов отмечается гипоплазия или отсутствие надколенника, подвздошные экзостозы (“подвздошных рога”) и дисплазия локтвых суставов. Примерно у одной трети пациентов наблюдается глаукома и повышенное внутриглазное давление гипертензия и другие аномалии органов зрения. Может присутствовать нейросенсорная тугоухость. Нефропатия наблюдается от 1/3 до половины случаев патологии, приводящая к протеинурии, а в некоторых случая , связанных сразвитием нефротического синдрома, - гематурии и артериальной гипертензии. Характерные модификации гломерулярной базальной мембраны можно наблюдать с помощью электронной микроскопии.
Синдром ногтей-надколенника передается как аутосомно - доминантный признак и является результатом мутации гена LMX1B. Данный ген кодирует транскрипционный фактор, относящийся к гомеодоменовому семейству белков LIM, которое играет важную роль в развитии конечностей, почек и глаз. Возможно существует две аллельные мутации гена, одна из которых отвечает за возникновение синдрома ногтей-надколенника без нефропатии, а другой с нефропатией.
Лечение симптоматическое. В случае нефропатии, она направлена главным образом на снижение протеинурии и замедлении прогрессирования почечной недостаточности (наблюдается у 1/3 пациентов в возрасте около 30 лет).
Cиндром рука-сердце
Синонимы: атриодигитальная дисплазия
Синдром рука-сердце относится к группе врожденных заболеваний, характеризующихся аномалиями верхних конечностей и пороками сердца. На сегодняшний день, синдром рука-сердце включает в себя следующие редкие синдромы: синдром Холта-Орама, синдром рука-сердце типов 2 и 3, синдром рука-сердце словенского типа, синдром брахидактилия-длинный большой палец, артериальный проток-двустворчатый аортальный клапан-аномалии рук.
Синдром Холта-Орама
Синонимы: атриодигитальная дисплазия 1-го типа, синдром рука-сердце 1-го типа.
Определение и общие сведения
Синдром Холта-Орама является наиболее распространенной формой синдрома рука-сердце и характеризуется скелетными аномалиями верхних конечностей и врожденных пороков сердца.
Распространенность оценивается в 1/100000 родившихся живыми (исследование в Венгрии), но различные случаи патологии были опубликованы по всему миру.
Этиология и патогенез
Синдром Холта-Орама вызывается мутацией гена Tbx5, расположенного на длинном плече хромосомы 12 (12q24.1). Ген Tbx5 кодирует Т-box5 - транскрипционный фактор, регулирующий экспрессию других генов, участвующих в развитии сердца и конечностей. Более 85% клинически диагностированных случаев патологии Холта-Орама имеют мутации Tbx5.
Большинство мутаций происходят de novo. Синдром Холта-Орама наследуется по аутосомно-доминантному типу с полной пенетрантностью для пороков развития верхних конечностей, а также 75% пенетрантностью для врожденных пороков сердца и с переменной экспрессивностью, ведущей к широкому спектру фенотипов. Генетическое консультирование родителей с мутацией Tbx5 должно уведомить их 50% риске передачи потомству.
Клинические проявления
Клиническая картина синдрома Холта-Орама охватывает широкий спектр дефектов верхних конечностей (всегда поражается лучевая кость) и пороков сердца. Аномалии лучевой кости включают: пороки развития кисти, трехфаланговый или отсутствующий большой палец(ы), фокомелию, гипоплазия или аплазия лучевой кости часто приводит к неодинаковой длине верхних конечностей, а также дефекты пронации и супинации предплечья. Аномалии левых конечностей , как привило, серьезные, чем правых.
Наиболее частые врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum и дефект межжелудочковой перегородки. Возможны нарушения проводимости, такие как пароксизмальная мерцательная аритмия, иногда сопровождаемая различной степени атриовентрикулярной блокадой. Другие разнообразные аномалии включают в себя нарушения черепно-лицевого склета и синусов, трахеи, позвоночника и нижних конечностей, а также глухоту, транспозицию органов брюшной полости и аномалии почек. Во многих случаях вышеперечисленные симтомы свидетельствуют скорее в пользу наличия у пациента схожей по клинике патологии, а не синдрома Холта-Орама.
Диагностика
Диагноз синдрома Холта-Орама основывается на клинических данных и семейной истории и может быть подтвержден с помощью молекулярно-генетических тестов.
Пренатальная диагностика основана на анализе ДНК амниоцитов и ворсин хориона. Молекулярно - генетическое тестирование не является достаточным, чтобы точно предсказать тяжесть патологии верхних конечностей и врожденных пороков сердца.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз включает в себя синдром рука-сердце 2-го, 3-го и словенского типов, синдром брахидактилия-длинный большой палец, ( синдром Окихиро и акрореноокулярный синдром, ульнаромаммарный синдром, анемию Фанкони, синдром дистальной микроделеции 22q11.2, VACTERL синдром, талидомидовую эмбриопатию, вальпроат синдром плода и другие тератогенные воздействия.
Лечение
Ведение многопланово и включает в себя участие генетиков, кардиологов, хирургов-ортопедов, а также социальных работников. Пациенты с атриовентрикулярной блокадой сердца могут потребовать имплантацию кардиостимулятора. Эхокардиографию рекомендуется повторять каждые пять лет, ЭКГ ежегодно.
Прогноз
Функциональное состояние в повседневеной жизни зависит от типа и степени тяжести аномалий верхних конечностей. Продолжительность жизни зависит от выраженности сердечных аномалий.
Синдром VATER
Синонимы: ассоциация VATER/VACTERL, секвенция VATER/VACTERL
Определение и общие сведения
Синдром VATER/VACTERL является сочетанием нескольких врожденных пороков развития. Синдром VATER/VACTERL, как правило, характеризуется наличием по меньшей мере трех из нижеперечисленных признаков: позвоночные дефекты, анальная атрезия, пороки сердца, трахео-пищеводный свищ, почечные аномалии и аномалии конечностей. Сам термин – это акроним, каждая буква которого является первой буквой названия аномалии: vertebral, anal, cardiac, tracheal-esophageal, renal, limb.
Точные данные о распространенности и заболеваемости не доступны из-за вариации диагностических критериев, распространенность оценивается как <1-9 / 100 000 младенцев, а ежегодная заболеваемость 1/10000 до 1/40000 живорожденных. Никаких специфических географических или этнических распределений обнаружено не было.
Этиология и патогенез
Этиология синдрома VACTERL неизвестна, в значительной степени он носит спорадический характер.
Клинические проявления
Врожденные пороки развития обнаруживаются при рождении или в первые дни жизни ребенка и включает в себя, по меньшей мере три признака: позвоночные дефекты (60-80% больных), обычно сопровождающиеся аномалиями ребер; неперфорированный анус/анальный атрезия (55-90%); пороки сердца (40-80%); трахео-пищеводный свищ (50-80%) с или без атрезии пищевода; почечные аномалии (50-80%) в том числе агенез почек, подковообразная почка, кистозные и/или диспластические почки; аномалии конечностей (40-50%). Дефекты конечностей классически определяются как радиальные аномалии, в том числе аплазия/гипоплазия большого пальца различной степени выраженности. Сообщалось также и других аномалиях конечностей.
Вышеуказанные пороки развития рассматриваются как ядерные признаки сндрома, многие другие нетипичные пороки развития, описаваемые у в больных, следует использовать в качестве подсказки при рассмотрении вероятности других патологий.
Диагностика
Диагноз синдрома VACTERL/VATER основывается на клинической картине при рождении. Пренатальная диагностика может быть сложной задачей, так как некоторые особенности симптоматики может быть трудно определить до рождения.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика включает в себя синдром Баллера-Герольда, синдром CHARGE, болезнь Куррарино, синдром микроделеции 22q11.2 , анемию Фанкони, синдром Фейнголда, синдром Фринса, ассоциацию MURCS, окуло-аурикуло-вертебральный спектр, Опитца G/ВВВ синдром, синдром Паллистера-Холла, синдром Таунса-Брокса и синдром VACTERL с гидроцефалией.
Лечение
Лечение обычно сосредотачено вокруг хирургической коррекции специфических врожденных аномалий (как правило, анальной атрезии, некоторых видов сердечных пороков развития и/или трахеи-пищеводного свища) в ближайшем послеродовом периоде.
Прогноз
Если удается оптимальная хирургическая коррекция нарушений, прогноз может быть относительно хорошим. Важно отметить, что пациенты с синдромом VACTERL не имеют тенденцию к развитию нейрокогнитивных нарушений.
Акроренальный синдром
Акроренальный синдром включает в себя широкий спектр врожденных пороков развития, характеризуется аномалиями дистальных отделов конечностей (обычно двусторонние расщелины ног и/или рук) и почек (например, односторонняя или двусторонняя агенезия), которым могут сопутствовать различные другие нарушения, как со стороны мочеполового тракта (аномалии гениталий, гипоплазия мочеточника, везикоуретральный рефлюкс), так и дефекты брюшной стенки, артрезия кишечника и пороки развития легких.
Семейные случаи акроренального синдрома были зарегистрированы, предполагается аутосомно-рецессивное наследование.
Сиреномелия
Сиреномелия является летальной врожденной аномалией, которая характеризуется наличием сросшихся по средней линии нижних конечностей (синдром русалки), аномалий крестца и тазовых костей, аберрантной брюшной пупочной артерии (персистирующая желточная артерия), неперфорированного ануса, почечного агенеза/дисгенеза, лицевого дисморфизма (лицо Поттера: большие, низко посаженные уши, эпикантус, гипертелоризм, плоский нос и скошенный подбородок) и отсутствием наружных половых органов.
Сиреномелия может рассматриваться в качестве наиболее тяжелого варианта спектра последовательности каудальной регрессии. Сиреномелия также имеет некоторые общие черты с синдромом VACTERL/VATER.
К факторам риска сиреномелии относятся материнский диабет, тератогены, генетические факторы и возраст матери <20 лет.
Тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости
Синонимы: TAR-синдром
Определение и общие сведения
Тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости - очень редкий синдром врожденных пороков развития, характеризуется двусторонней радиальной аплазией и тромбоцитопенией.
Встречается менее чем в 1 случае на 100000 родившихся живыми, в равной степени влияет на оба пола.
Этиология и патогенез
Этиология и структура наследования остаются неясными. Возможно имеет место аутосомно-рецессивное и аутосомно-доминантное наследование с переменной пенетрантностью. У всех пациентов было обнаружены делеции хромосомы 1q21.1. Тем не менее, в настоящее время, до сих пор неясно, какое это имеет отношение к возникновению синдрома TAR.
Клинические проявления
Синдром TAR обнаруживается двусторонним отсутствием лучевой кости при наличии пальцев (что отличает данную патологию от других расстройств с радиальной аплазией), тромбоцитопенией, а также рядом дополнительных признаков, в том числе скелетных и кардиальных аномалий. В самых тяжелых случаях могут наблюдаться аномалии локтевой или плечевой костей, а также фокомелия. Нижние конечности также могут быть вовлечены в патологический процесс: вывихи коленного и/или тазобедренного сустава, отсутствие межберцового сустава и фокомелия нижних конечностей.
Гипомегакариоцитная тромбоцитопения присутствует во всех случаях заболевания. У большинства пациентов наблюдаются кровоподтеки при рождении, часто петехии и сильные кровотечения (желудочно-кишечного тракта, реже внутримозговое) в первые несколько лет жизни. С годами количество тромбоцитов увеличивается и во взрослом возрасте может быть почти нормальным или полностью нормальным. Часто отмечается непереносимость коровьего молока, проявляющаяся упорным поносом и снижением прибавки массы тела. Врожденные пороки сердца: дефекты межпредсердной и/или межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, тетрада Фалло, - встречаются у 15-30% больных. Наблюдались также дисморфизм лица (микрогнатия, высокий и широкий лоб, низкие и ротированные уши) и почечные аномалии. Интеллектуальный дефицит отмечался менее, чем у 10% больных (как правило, из-за внутричерепного кровоизлияния).
Диагностика
Диагноз ставится на основании характерных аномалий конечностей и сопутствующих симптомов. Рентген скелета, анализы крови и костного мозга подтверждают диагноз. Пренатальная диагностика может быть проведена с использованием ультразвукового исследования.
Дифференциальный диагноз
Основные дифференциальные диагнозы включают синдром Холта-Орама, синдром Робертса, анемию Фанкони, талидомидовую эмбриопатию и синдром RAPADILINO.
Лечение
Специфического лечения синдрома TAR не существует. Профилактика кровотечений и кровоизлияний в первые годы жизни имеет важное значение. Тяжелая тромбоцитопения может потребовать переливание тромбоцитов. Хирургические вмешательства могут потребоваться для лечения кардиальных, почечных или скелетных пороков развития.
Источники (ссылки)
Атлас по детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [Электронный ресурс] : учебное пособие / Топольницкий О.З., Васильев А.Ю. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418260.html
http://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)
1. Browse, N. L., Burnand, K. G., and Thomas, L. T. Disease of the Veins: Pathology, Diagnosis, and Treatment. London: Hooper and Stoughton Limited, 1988.
