Отравление петлевыми диуретиками

Определение и общие сведения

Отравление диуретиками

Применение

Диуретики повсеместно применяются в клинической практике. Серьезные негативные последствия терапии возникают в качестве побочных эффектов и встречаются чаще, чем острые отравления. Обычно диуретики принимают совместно с гликозидами, антигипертензивными и противоаритмическими средствами.

Этиология и патогенез

Механизм токсического действия

Вызывают потерю жидкости и дисбаланс электролитов. Наиболее опасным являются нарушения обмена калия: гиперкалиемия и гипокалиемия.

Гиперкалиемия вызывает:

• в ЦНС и периферической нервной системе: развитие синдрома угнетения, нарушение проводимости нервных импульсов, вялые параличи;

• в миокарде: замедление проводимости, повышение эктопии (опасность фибрилляции желудочков!);

• в ЖКТ: увеличение двигательной активности кишечника, диарея;

• в респираторной системе: брадипноэ, гипотония дыхательных мышц.

ЭКГ включают увеличение зубца Т, интервала PR расширение комплекса QRS.

Гипокалиемия вызывает:

• в ЦНС и периферической нервной системе: развитие синдрома угнетения, парестезии, снижение рефлексов;

• в миокарде: снижение сократительной способности, нарушение проводимости (увеличение рефрактерного периода), аритмии по типу re-entry, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков;

• в ЖКТ: снижение перистальтики, парез, рвота, илеус;

• в респираторной системе: слабость дыхательных мышц, нарушение функции внешнего дыхания.

Изменения на ЭКГ включают снижение зубца Т, депрессия сегмента S-T, появление волны U (особенно в грудных отведениях).

Сопутствующая приему диуретиков гипомагниемия (особенно при гипокалиемии) опасна фибрилляцией желудочков.

Клинические проявления

Начало действия отсрочено на 3-4 ч (до развития диуретического эффекта). Отравление проявляется тошнотой, рвотой и диареей. Далее возникают слабость, гипорефлексия, гипотензия и другие признаки дегидратации, а также нарушения электролитного обмена веществ.

Гипокалиемия (уровень калия в плазме крови <3 ммоль/л) проявляется снижением перистальтики кишечника, болями в животе, аритмией, судорогами, слабостью мышц, вялыми параличами и рабдомиолизом (при длительной и/или тяжелой гипокалиемии). Наблюдается при отравлении тиазидными диуретиками.

Гиперкалиемия (уровень калия в плазме крови >6 ммоль/л) проявляется брадикардией, аритмией. Наблюдается при отравлении спиронолактоном и другими калийсберегающими диуретиками.

Гипокальциемия и гипомагниемия проявляются судорогами, нарушением ритма сердца, возникают при отравлениями петлевыми и тиазидными диуретиками.

Гипергликемия, гиперкальциемия, гиперурикемия чаще возникают при отравлении тиазидными диуретиками.

Осложнения

Острая гиперкалиемия может приводить к желудочковой аритмии, гипомагниемии, гипонатриемии, аритмии, гипохлоремическому алкалозу, повышению токсичности препаратов, принятых совместно с диуретиками; острая гипокалиемия - к дегидратации, гемокоагуляции, фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии, желудочковым экстрасистолам, фибрилляции желудочков, кишечной непроходимости, тромбообразованию, ОСН (острая сердечная недостаточность).

Отравление петлевыми диуретиками: Диагностика

Диагностика и дифференциальная диагностика базируются на анамнезе, клинической картине отравления (дегидратация, нарушение обмена электролитов) и верификации отравления по данным ХТИ. Гипокалиемию могут вызывать аминофиллин, β₂-адреномиметики, кофеин, барий, хлорохин, рвота и диарея инфекционного происхождения, панкреатит. Наиболее быстро гипокалиемия развивается при отравлении хлорохином и солями бария. Гипокалиемия часто сопровождается гипомагниемией (особенно при сочетании лекарств и алкоголя). Гиперкалиемию могут вызывать отравления фтором, сердечными гликозидами, блокаторами каналов кальция, клофелином. Гиперкалиемия обычно сопровождается гипокальциемией.

Отравление петлевыми диуретиками: Лечение

На догоспитальном этапе:

1. При нарушении ритма сердца, гипотензии, судорогах назначить соответствующую терапию.

2. Выполнить ЗПЖ и энтеросорбцию. Назначить слабительные средства (30 г MgS0₄). При нарушениях электролитного баланса, сопровождаемых нарушениями ритма сердца, ЗПЖ не проводить, слабительные не назначать.

3. При отравлении без признаков нарушения электролитного обмена начать регидратацию: обильное питье, р-р Рингера в/в 400 мл.

4. При гипокалиемии:

- регидратация р-ром Рингера 400 мл;

- хорид калия 1% - 100 мл в/в (не более чем 10-15 мэкв/ч = 1% - 110 мл);

- MgSO₄ 25% - 5,0 мл в/в (не более чем 20 мэкв/ч = 25% - 10,0 мл).

5. При дыхательной недостаточности: оксигенотерапия, ВВЛ или ИВЛ.

6. При гиперкалиемии:

• регидратация 0,9% - 400 мл р-ра NaCl;

• кальция хлорид 10% - 10,0 мл в/в в течение 5 мин - детям 20-30 мг/кг (0,2-0,3 мл/кг в/в в течение 5-10 мин; не более 10 мл/год).

• дисоль 400 мл в/в (при наличии на оснащении NaHC0₃ 12 мэкв/кг в/в [4% - 100 мл = 50 мэкв NaHCO₃ или 3% - 100 мл = 35,7 мэкв NaHCO₃).

• декстроза 25% - 50 мл + инсулин 10 ЕД.

При сопутствующем отравлению приеме сердечных гликозидов кальций не вводить из-за опасности развития фибрилляции желудочков.

7. Госпитализировать больного в специализированный стационар в положении лежа.

В приемном отделении стационара (в отделении экстренной помощи):

• продолжить мероприятия, начатые на догоспитальном этапе:

- деконтаминацию;

- гемодилюцию;

- форсированный диурез.

• из лабораторных и инструментальных исследований наиболее значимыми являются определение, электролитов, КОС, газов, глюкозы крови, ЭКГ;

• в состав регидратационной терапии при гиперкалиемии включить NaHCO₃ 1-2 мэкв/кг в/в (4% - 100 мл = 50 мэкв NaHCO₃ или 3% - 100 мл = 35,7 мэкв NaHCO₃) и ингаляционное введение любого β2-адреномиметика.

Специфические лекарства и антидоты: нет.

Особенности ХТИ в стационаре: определение концентрации прогностического значения не имеет.

Обратить внимание:

1. На догоспитальном этапе единственной альтернативой косвенной оценки уровня калия плазмы крови является ЭКГ-контроль. В стационаре расчет калия производится по формуле: Количество мэкв калия = вес больного (кг) × 3 мэкв/день.

2. При угрожающей гипокалиемии максимальная скорость введения солей калия составляет 50 мэкв/ч (~ 125 мл 3% р-ра КС1). По мере достижения зубцом Т изолинии скорость инфузии калия снижают (мониторное наблюдение обязательно).

Критерии для перевода больного в ОРИТ:

• нарушения ритма сердца;

• судороги;

• снижение концентрации калия в плазме крови (<3 ммоль/л);

• увеличение концентрации калия в плазме крови (>6 ммоль/л).

Источники (ссылки)

Неотложная токсикология [Электронный ресурс] / Афанасьев В.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418345.html

Действующие вещества

• Калия и магния аспарагинат