Определение и общие сведения

Отравление мышьяком

Мышьяк (As+3, As+5)

Применение и физико-химические свойства

Металл блестящего серебристо-серого цвета. Существует в двух аллотропических формах: желтый мышьяк и черный мышьяк (окисляется на открытом воздухе до As2O3, может испаряться и поступать в организм человека ингаляционно). Соединение As+3 с H2 образует высокотоксичный газ арсин (AsH3). Мышьяк также входит в состав люизита (дихлоро-2-хлорвиниларсина). В реакциях с металлами мышьяк образует арсениды, в реакциях с галогенами - галогениды.

Мышьяк применяется в металлургии, производстве стекла, средствах для пропитки древесины от гниения, а также в качестве пестицида.

Все соединения мышьяка являются ядовитыми. Отравления возникают при случайном приеме, а также при криминальных действиях - используется мышьяковистый ангидрид, или белый мышьяк; швейнфуртская (или парижская) зелень; арсениты натрия, кальция мышьяковистый водород, а также миарсенол, новарсенол, сальварсан. Отравления мышьяком могут быть результатом случайной экспозиции и криминальных действий (мышьяк относят к ядам-имитаторам заболеваний человека), число которых в последние годы возросло.

Этиология и патогенез

Механизм токсического действия

Блокирование SH-группы ферментов дегидрогеназ и редуктаз нарушает гликолиз, глюконеогенез, синтез глютатиона, а также окислительное фосфорилирование. В результате происходит нарушение образования энергии, образуются гидроперекиси липидов, повреждаются клеточные мембраны. На системном уровне возникают мультиорганные нарушения. При приеме внутрь соединения мышьяка оказывают местнораздражающее и некротическое действия на слизистые оболочки органов ЖКТ. Нерастворимые соединения мышьяка (арсениты и арсенаты металлов) являются канцерогенами.

Токсикокинетика и токсичность

Соединения трехвалентного мышьяка (арсениты) более токсичны по сравнению с соединениями пятивалентного мышьяка (арсенатами).

LDmin (As+3) = 100 мг (неорганического мышьяка для взрослых).

LD100 (As+3) = 200 мг (неорганического мышьяка для взрослых).

LD100 (As+3) = 1 мг/кг (неорганического мышьяка для детей).

LD100 (для люизита) = 1200-1500 мг/мин/м3 (поражение глаз возникает при концентрации в окружающей среде 300 мг/мин/м3). CLmin (в крови) = от 0,1 до 0,25 мг/л.

CL100 (As+5) (в крови) = 9-15 мг/л.

CL100 (As+3) (в крови) = 1 мг/л.

CL100 (As+3) (в моче) = 50 мкг/л.

CL100 (в волосах/ногтях) = более 1 мкг/г сухой массы.

Соли трехвалентного мышьяка водорастворимы и всасываются быстрее по сравнению с нерастворимыми в воде пятивалентными солями. Мышьяк депонируется в тканях, содержащих цистеин (печень, ногти, волосы). Биотрансформация происходит в печени (путем метилирования в менее токсичные метаболиты), экскреция осуществляется почками. Т1/2 неорганических соединений составляет около 10 ч; органических - до 30 ч. Соли трехвалентного мышьяка совершают энтерогепатическую циркуляцию и могут задерживаться в организме. Vd через 2-3 ч поле экспозиции равно 6 л/кг.

Клинические проявления

Острая интоксикация, протекает в три фазы. При тяжелом отравлении скрытый период составляет от 30 мин до 1 ч, после чего возникают острые приступообразные боли в животе, ощущение «царапанья» в горле, боли по ходу пищевода, многократная рвота, гастроэнтероколит с тенезмами, по частоте и интенсивности напоминающими тенезмы при холере (эти симптомы могут быть отсрочены на несколько часов, если As был принят совместно с пищей или компонентами, замедляющими скорость его абсорбции). Развиваются дегидратация (водо-, соледефицитная;) гиповолемия, гипотензия, появляются малый пульс, тахикардия, коллапс, цианоз, холодный пот, боли в икроножных мышцах, олигоурия и анурия. Поражения ССС протекают в виде токсической кардимиопатии. На ЭКГ - расширение комплекса QRS и увеличение интервала Q-T (которое может сохраняться до 5 нед, создавая риск развития аритмии). Центральные нарушения проявляются делирием, болезненными парестезиями (в начале сенсорной, затем моторной), энцефалопатией, судорогами, комой. Смерть при острой «желудочно-кишечной» форме интоксикации мышьяком может наступать в течение 1 сут после приема яда. При острой интоксикации соединениями мышьяка от потерпевшего может исходить легкий запах чеснока.

При выживании потерпевшего желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые нарушения редуцируются в течение 48 ч, после чего наступает 2-я фаза отравления (интервал: 1 день-1 неделя), связанная преимущественно с нарастанием сердечной недостаточности, эпизодами отека легких, нарушениями ритма сердца (наиболее опасными из которых являются желудочковая тахикардия и полиморфная тахикардия) и энцефалопатией, которые могут продолжаться до 1 нед и более. Затем наступает 3-я фаза интоксикации (интервал: 14 нед), характеризующаяся нарушениями гемопоэза и периферической нейропатией различных степеней тяжести.

Хроническая интоксикация проявляется длительным латентным периодом, после которого возникают общая слабость, анорексия, конъюнктивит, сухость в глотке и гортани, осиплость голоса, гепатомегалия, желтушность кожного покрова, гиперкератоз, пигментация кожи, дерматиты, сухой кашель с трудно отходимой мокротой и прожилками крови, отечность конечностей, субфебрильная температура, пневмонии. Со стороны органов ЖКТ - периодические, схваткообразные боли в животе, поносы, тошнота. Кожные проявления включают алопецию, гиперпигментацию, кератоз ладоней, язвенные поражения кожи конечностей, карциному кожи. Со стороны системы крови могут возникать апластическая анемия и агранулоцитоз, а также опухолевый рост. На ногтях возникают белые горизонтальные линии длиной 1-2 мм.

При всех клинических вариантах хронической интоксикации определяются сенсорная и моторная периферическая нейропатия и признаки токсической энцефалопатии. Больные могут ощущать постоянный «металлический» вкус во рту.

Осложнения

В 1-й фазе отравления могут возникать кровотечение, коллапс, обезвоживание, шок, ацидоз, ишемия почек, некроз клубочков. Во 2-й фазе - синдром удлиненного Q-T, жизнеопасные нарушения ритма сердца, ОССН (острая сердечно-сосудистая недостаточность) , отек легких, отек головного мозга. В 3-ей фазе - анемия, тромбоцитопения, панциопения, токсическая нейропатия, вплоть до блока дыхательной мускулатуры, полиорганная недостаточность, линии Мейя на ногтях. При хронической интоксикации - пневмонии, периферическая нейропатия, изменения кожного покрова (коричневатый оттенок), хронический колит.

Токсическое действие мышьяка и его соединений: Диагностика

Диагностика базируются на данных анамнеза и клинической картине острой интоксикации - «царапанье» в горле, острый гастроэнтероколит, запах.

Дифференциальный диагноз

По остроте клинических проявлений отравление мышьяком напоминает острый инфаркт миокарда или септический шок.

При отравлениях таллием доминируют угнетение глубоких сухожильных рефлексов, острые боли в суставах, гиперчувствительность кожного покрова при отсутствии поражений органов кровотворения.

При отравлениях свинцом преобладает преимущественно моторная, длительно развивающаяся, нейропатия.

При синдроме Гийена-Барре доминирует демиелинизирующая полирадикулонейропатия и высокий уровень белка в ликворе с первых дней заболевания (до 500 мг/л).

При диабетической нейропатии более характерны сенсорные нарушения.

При периферической нейропатии вследствие хронического алкоголизма - выраженные нарушения питания, алкогольный анамнез больного, улучшение состояния после назначения витаминотерапии. Ключевое значение имеют данные ХТИ.

Токсическое действие мышьяка и его соединений: Лечение

На догоспитальном этапе:

1. При нарушении проходимости дыхательных путей, гипоксии, болевом синдроме, возбуждении, отеке легких, гипотензии, аритмии, судорогах, коме выполнить соответствующую терапию.

2. Продолжать регидратацию р-рами кристаллоидов и глюкозы (декстроза). Вазопрессоры применять только при неэффективности волюм-терапии. Ввести в состав инфузионных сред антигипоксанты, донаторы коферментов дегидрогеназ - цитофлавин 20 мл совместно с раствором декстрозы.

3. Выполнить ЗПЖ и энтеросорбцию.

4. Антидотная терапия включает:

- димеркаптопропансульфонат натрия 3-5 мг/кг (Дн) и далее в поддерживающих дозах (Дп) из расчета 3 мл/кг в объеме первых 2-3 л инфузионного р-ра (2 раза в сут) и натрия тиосульфат 30% - 30,0 мл в составе инфузионной терапии;

- пеницилламин внутрь до 1 г/сут

5. Госпитализировать больного в специализированный стационар.

В приемном отделении стационара (в отделении экстренной помощи):

• продолжить мероприятия, начатые на догоспитальном этапе:

- деконтаминацию;

- гемодилюцию;

- форсированный диурез.

• из лабораторных и инструментальных исследований наиболее значимыми являются тест на «скрытую кровь», определение метгемоглобина крови и трансаминаз печени, контроль функции почек);

• продолжать регидратацию р-рами кристаллоидов и декстрозы; вазопрессоры применять только при неэффективности волюм-терапии; осуществлять контроль диуреза (не менее 1 мл/кг/ч);

• назначить натрия гидрокарбонат при расширении комплекса QRS (из расчета 1-2 мэкв/кг);

• при метаболическом ацидозе также назначить натрия гидрокарбонат (расчет дозы провести по показателям КОС).

• продолжить хелатотерапию:

- димеркаптопропансульфонат натрия (препарат выбора) из расчета 3-5 мг/кг путем медленного инфузионного введения каждые 4-6 ч;

- сукцимер по 7,5 мг/кг внутрь каждые 6 ч (или 10 мг/кг внутрь каждые 8 ч);

- ввести в состав инфузионных сред сукцинатсодержащие антигипоксанты, донаторы коферментов дегидрогеназ - цитофлавин 20-40 мл совместно с раствором глюкозы, медленно! не более 30 кап/мин;

Фенотиазины и противоаритмические средства группы 1А не применять!

Специфические лекарства и антидоты: димеркаптопропансульфонат натрия.

Особенности ХТИ в стационаре: измерение концентрации мышьяка необходимо проводить в «суточной моче», так как его экскреция волнообразна и может происходить в течение нескольких недель.

Острую интоксикацию мышьяком подтверждают если при:

• однократном измерении концентрация яда составляет 50 мкг/л и более;

• суточном измерении концентрация яда составляет более 1000 мкг/л.

Для установления хронической интоксикации анализ содержания мышьяка выполняют в волосах и ногтях. В волосах здоровых людей содержание мышьяка составляет от 0,005 до 0,021 г/кг, в ногтях - от 0,0082 до 0,035 г/кг (волосы человека вырастают в среднем на 0,4 мм/день, ногти - 0,1 мм/день).

Обратить внимение:

1. При транспортировке больного в стационар мониторировать его витальные функции. Бессимптомных больных с подозрением на отравление и больных с нейропатией наблюдать в течение 24 ч (нейропатию могут вызывать прием амиодарона, хлорамфеникола, цисплатина, тетурама (дисульфирама), гидралазина, изониазида, пиридоксина, препаратов барвинка).

2. При отравлении таллием, фосфором и селеном от пострадавших также пахнет «чесноком».

Критерии для перевода больного в ОРИТ:

• бессимптомные больные, проглотившие 1 мг и более неорганического мышьяка;

• больные с верифицированным ХТИ отравлением мышьяком, в клинической картине которых имеют место желудочно-кишечные (боли в животе, рвота, диарея), сердечно-сосудистые (тахикардия, гипотензия) и неврологические (возбуждение/оглушение) нарушения;

• больные с гиповолемией, шоком, аритмиями, судорогами;

• больные с признаками нарастающей сердечной недостаточности, пережившие 1-ю фазу отравления;

• все больные с синдромом удлиненного QT;

• больные с прогрессирующей периферической нейропатией.

Источники (ссылки)

Неотложная токсикология [Электронный ресурс] / Афанасьев В.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418345.html

Действующие вещества

  • Декстроза
  • Димеркаптопропансульфонат натрия
  • Магния сульфат
  • Натрия тиосульфат
  • Платифиллин