Определение и общие сведения
Синдром токсического шока (СТШ) - острое и тяжелое полисистемное заболевание на фоне гипоперфузии тканей в результате инфицирования организма штаммами стафилококка, продуцентами TSST-1 (токсин-1 синдрома токсического шока), реже энтеротоксинов В и С, а также стрептококком группы А.
Этиология и патогенез
Е. Willoughby и R. Greenberg предположили, что β-гемолитический стрептококк группы А вырабатывает токсин, схожий по своим биологическим характеристикам с ТСТШ (токсин синдрома токсического шока), выделяемым Staphylococcus aureus, поэтому теоретически токсин β-гемолитического стрептококка группы А тоже может вызывать СТШ. Дальнейшие исследования подтвердили правильность этого предположения. В литературе появились описания случаев СТШ, связанных с β-гемолитическим стрептококком группы А.
На основании анализа литературных данных и собственных наблюдений выделены следующие необходимые условия развития СТШ:
• Носительство культуры микроорганизмов, продуцирующих ТСТШ (известные в настоящее время особые штаммы золотистого стафилококка и β-гемолитического стрептококка группы А).
• Отсутствие или низкий уровень антител к ТСТШ.
• Наличие очага погибших клеток:
- в ране любой локализации после операции, травмы;
- вследствие присутствия инородного тела (маточный колпачок, тампон, протез и т.п.);
- в матке после родов, аборта, во время менструации;
- в результате иных процессов, сопровождающихся массовой гибелью клеток вследствие некроза или апоптоза.
Клинические проявления
СТШ - генерализованное заболевание, для которого помимо клинической картины шока характерны высокая температура, сыпь с последующим шелушением и различные системные нарушения.
Диагностические критерии СТШ в соответствии с определением Центра по контролю за инфекционными болезнями:
• лихорадка (температура тела 38,9 °С и выше);
• сыпь (диффузная, макулярная, эритродермальная);
• шелушение кожи через 1-2 нед после начала заболевания, особенно на ладонях и подошвах;
• гипотензия (систолическое АД у взрослых 90 мм рт.ст. и менее, ниже 5-й перцентили от возраста у детей моложе 16 лет) или ортостатические обмороки;
• вовлечение в процесс трех и (или) более систем:
- желудочно-кишечного тракта (рвота или понос в начале заболевания);
- мышечной системы (выраженная миалгия или двукратное превышение границ нормы содержания креатинфосфокиназы);
- слизистых оболочек (гиперемия влагалища, носоглотки или конъюнктивы);
- почек (уровень азота мочевины или креатинина в крови превышает или равен двукратному значению верхней границы нормы, при микроскопическом исследовании мочи при сильном увеличении - пять или более лейкоцитов в поле зрения при отсутствии воспаления мочевыводящих путей);
- печени (уровень общего билирубина, трансаминаз в сыворотке крови более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы);
- крови (уменьшение числа тромбоцитов до 100х109/л и ниже);
- центральной нервной системы (дезориентация и нарушения сознания без фокальных неврологических симптомов при отсутствии лихорадки и снижения артериального давления);
• отрицательные результаты:
- культуральных исследований образцов крови, мокроты или цереброспинальной жидкости;
- серологических проб на наличие возбудителя лихорадки скалистых гор, лептоспироза или цистицеркоза.
В настоящее время определение уточнено и дополнено тремя лабораторными показателями, которые могут помочь в постановке диагноза СТШ:
• наличие Staphylococcus aureus;
• Staphylococcus aureus, выделяющий ТСТШ-1 или другие токсины;
• отсутствие иммунитета против ТСТШ-1.
Пересмотренное определение включает два или три основных критерия и присутствие St. aureus, выделяющего ТСТШ-1, и отсутствие антител к ТСТШ-1.
Синдром токсического шока: Диагностика
Диагноз СТШ может быть поставлен на основании трех или четырех клинических признаков, при обнаружении золотистого стафилококка, выделяющего ТСТШ-1, и при отсутствии антител к токсину; диагноз можно также поставить при наличии даже двух или трех клинических симптомов при наличии лабораторных признаков СТШ.
Одним из лабораторных признаков СТШ служит отсутствие или низкий уровень антител к ТСТШ-1. В настоящее время для определения антител в крови разработан экспресс-метод, результаты которого готовы через 10 мин.
Клинически варианты заболевания у отдельных больных могут иметь различия, однако они не зависят ни от пола, ни от возраста. У некоторых больных развитию болезни предшествуют недомогание, мышечные боли, низкий субфебрилитет, рвота, понос. Данные симптомы затем усиливаются и перерастают в острые системные нарушения.
Наблюдающиеся при СТШ отклонения в данных лабораторного обследования отражают полиорганную недостаточность. Наиболее часто встречающиеся нарушения: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз с высоким процентом незрелых полиморфоядерных лейкоцитов, увеличение протромбинового времени, увеличение содержания продуктов деградации фибрина (ПДФ) с или без ДВС; увеличение содержания печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ), гипопротеинемия, азотемия, увеличение уровня билирубина, амилазы, липазы; гипокальциемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия, метаболический ацидоз; увеличение уровня креатинфосфокиназы, креатинина, а также миоглобинемия.
Синдром токсического шока: Лечение
Терапия должна проводиться только в условиях стационара! Принципы лечения СТШ:
• Обнаружение и обезвреживание ТСТШ путем устранения очагов инфекции, включающее хирургическое лечение при наличии гнойных поражений, дренирование ран, удаление инородного материала. В будущем может быть эффективной терапия, направленная на непосредственное обезвреживание или уменьшение выработки ТСТШ.
• Восстановление объема циркулирующей крови. Все пациенты с СТШ нуждаются в инфузионном введении большого количества жидкости (электролиты, коллоидные растворы) для восстановления АД до нормальных цифр. Для борьбы с гиповолемическим шоком абсолютно необходимо массивное восполнение жидкостью кровяного русла, однако некоторые больные нуждаются во введении вазопрессорных веществ.
• Коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений, восстановление концентрации кальция и магния, а также дополнительные виды терапии, направленные на устранение последствий и осложнений длительного шока, острой почечной недостаточности, респираторного дисстресс-синдрома, раздражения миокарда и ДВС-синдрома с тромбоцитопенией.
• Антибактериальная терапия от 3 до 14 дней (в среднем 8). Общепринятая методика лечения СТШ предусматривает большие дозы антибиотиков, обычно с β-лактамом, с применением клиндамицина или его аналогов. Золотой стандарт при лечении СТШ - β-лактамазустойчивые полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. Необходимо также остановить синтез токсина, наилучшим эффектом обладают ингибиторы протеинового синтеза (клиндамицин, гентамицин, эритромицин или кларитромицин).
Помимо перечисленных мероприятий, некоторые авторы предлагают для снижения обсеменения микроорганизмами, продуцирующими токсин СТШ, проводить обработку влагалища физиологическим раствором, раствором или гелем, содержащим повидон-йод. Для ускорения клиренса циркулирующего токсина использовать диуретики, применять диализ.
В настоящее время польза от внутривенного введения иммуноглобулина, по мнению одних авторов, ставится под сомнение. По мнению других исследователей, иммуномодулирующая терапия остается в качестве резервного средства для случаев, когда другие методы лечения не дают результатов.
Профилактика
Профилактические мероприятия должны быть направлены на воздействие на основные возможные причины возникновения СТШ при оперативных вмешательствах, родоразрешении и др.
Источники (ссылки)
Неотложные состояния в акушерстве [Электронный ресурс] / Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424728.html
Действующие вещества
- Дексаметазон
- Декстран
- Декстроза
- Допамин
- Желатин
