Кандидоз кожи и ногтей

Определение и общие сведения

Кандидозная инфекция (кандидоз, кандидамикоз, молочница) - заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Грибы рода Candida способны поражать все слизистые оболочки, кожу, ногтевые валики, ногти, могут распространяться гематогенным путем, вызывая поражение различных органов и систем.

Эпидемиология

Носительство дрожжеподобных грибов Candida на коже (случаи постоянной или транзиторной колонизации) наблюдают у 30-50% населения. Транзиторная колонизация, по-видимому, обеспечивает большую часть случаев кандидоза кожи и возникает чаще всего за счет C. albicans и других представителей кишечной микрофлоры. Именно этими видами, а не постоянными обитателями кожи, обусловлено подавляющее большинство случаев кожного кандидоза. Кроме того, этот вариант кандидоза часто возникает в крупных складках, близких к выходным отверстиям кишечной трубки и влагалища. Таким образом, источник инфекции при кандидозе кожи, как и при глубоком кандидозе, как правило, эндогенный - обычно им служит кишечная популяция Candida spp.

Исключением из этого правила можно считать кандидоз межпальцевых складок, который нередко возникает как профессиональное заболевание, и встречается у занятых на производстве, использующем Candida spp. в промышленных целях, или на таком, где высока вероятность загрязнения ими (кондитерское, консервное и др.). Заболеваемость кандидозом кожи у взрослых, по сравнению с кандидозом слизистых оболочек, невелика. Заболеваемость выше у пожилых людей и больных стационаров; в группу риска входят также пациенты с ожирением и сахарным диабетом.

Этиология и патогенез

Главным возбудителем кандидоза кожи считают C. albicans. Виды Candida- комменсалы человека, обитающие на коже (например, C. parapsilosis, C. guillermondii или C. kefyr), вызывают кандидоз кожи довольно редко. C. parapsilosis чаще других видов приводит к развитию кандидозного фолликулита.

Клинические проявления

Кандидоз крупных складок кожи

Кандидоз крупных складок, называемый также кандидозным интертриго и интертригинозным кандидозом, поражает у взрослых складки промежности, ягодичные, паховые и подмышечные; у тучных людей - складки на животе и шее; у женщин часто встречают поражение вульвы, кожи под молочными железами.

В начале заболевания в глубине складки появляется белесоватая полоска мацерированного рогового слоя. Здесь формируются поверхностные трещины и эрозии. Сформировавшаяся эрозия имеет полициклические края, резко отграниченные от окружающей кожи и окаймленные белым ободком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность крупных эрозий влажная, блестящая, цвет синюшно- красный. Бахромка слущенного эпидермиса, окружающая эрозию, отражает ее наклонность к периферическому росту.

Вокруг основного очага (эрозии) появляются высыпания-отсевы, которые представлены мелкими поверхностными пузырьками и пустулами. Вскрываясь, эти элементы превращаются в эрозии, также склонные к росту и слиянию. В редких случаях эрозии трансформируются в язвы.

При некоторых состояниях, в частности при сахарном диабете и иммунодефи- ците у взрослых, описаны случаи распространения поражений из паховой области на гладкую кожу, межпальцевые промежутки, ногти. На гладкой коже преобла- дают папулы и пустулы на фоне эритемы, в соскобе из которых обнаруживается псевдомицелий Candida spp. Поражения сопровождаются интенсивным зудом.

Кандидоз межпальцевых складок

При этой форме кандидозного интертриго поражается кожа в складках между пальцами, чаще на кистях. Синоним кандидоза межпальцевых складок - межпальцевая дрожжевая эрозия (erosio blastomycetica interdigitalis).

Первые элементы сыпи появляются на коже боковых поверхностей проксимальных фаланг пальцев, где на фоне легкой гиперемии возникают очень мелкие, едва заметные пузырьки. По мере роста очага, распространяющегося на пере- ходную межпальцевую складку, гиперемия и отек становятся более заметными. В результате мацерации образуется белая полоска отторгающегося эпидермиса, а затем эрозия, которая, как правило, расположена линейно вдоль складки. Эрозия имеет насыщеннокрасный цвет, влажную блестящую или матовую поверхность. Границы эрозии четкие и окаймлены нависающей белесоватой бахромкой мацерированной кожи. Очаг поражения обычно ограничен, не выходит за пределы основ- ной фаланги и не распространяется на тыл кисти: при смыкании пальцев эрозия, как правило, становится незаметной.

Распространение очагов между соседними межпальцевыми складками идет по кожным бороздам на пястно-фаланговых сгибах. Эти борозды могут быть подчеркнуты за счет гиперкератоза, кожа здесь приобретает более темную окраску, шелушится.

Чаще всего межпальцевую эрозию наблюдают в самых узких третьей и четвертой межпальцевых складках. Как правило, преобладают двусторонние поражения или поражения правой кисти.

На стопах межпальцевая эрозия встречается очень редко, иногда - как осложнение эпидермофитии. Особенность поражения стоп состоит в относительно больших размерах очага, который выходит за пределы проксимальной фаланги, вовлечении всех или многих межпальцевых складок. Субъективные ощущения включают зуд и жжение, в запущенных и осложненных бактериальной инфекцией случаях - боль. При вторичной пиококковой инфекции возникают регионарные лимфадениты, лимфангит.

Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению.

Кандидоз кожи вне складок

Кандидозные поражения гладкой кожи могут быть следствием распространения процесса из области складок или возникать самостоятельно в любом месте под компрессами, влажными повязками, при длительном приеме ванн. У женщин, кормящих грудью младенцев с молочницей полости рта, очаги поражения появляются в околососковой области. В этих случаях поражение напоминает очаги кандидозного интертриго складок: мелкие пузырьки и эритематозные папулы в начале заболевания, образование точечных эрозий, рост и слияние очагов, крупные эрозии с белесой бахромкой по краю. Течение заболевания острое, очаги склонны к разрешению после устранения провоцирующих мацерацию факторов; высыпания сопровождаются зудом.

Дифференциальный диагноз

Кандидоз крупных складок и кожи вне складок необходимо дифференцировать от себорейной экземы, псориаза, других микозов: паховой эпидермофитии, поверхностной трихофитии, осложненной формы псевдомикоза эритразмы; межпальцевую кандидозную эрозию на кистях - от дисгидротической экземы, на стопах - от микоза, вызванного T. interdigitale и T. rubrum.

Кандидоз кожи и ногтей: Лечение

В лечении кандидоза кожи можно выделить три основных направления. Первое и наиболее популярное - уничтожение возбудителей в очаге поражения, второе - устранение эндогенного источника возбудителя в кишечнике или мочеполовых путях, третье - коррекция состояний, предрасполагающих к развитию кандидозного интертриго.

Элиминации возбудителя в кожном очаге достигают, назначая местные препараты - антимикотики или антисептики. Проверены временем простые и доступные средства: спиртовые или водные (последние лучше для крупных складок) растворы анилиновых красителей - 2-3% раствор метиленового синего, 1% раствор бриллиантового зеленого, жидкость Кастеллани (фукорцин); мази и пасты, содержащие 10% борной кислоты. Применяют также 2% водный раствор резорцинола (резорцин), 0,25% раствор нитрата серебра, 0,1% раствор этакридина. Из местных антимикотиков можно использовать любые препараты вне зависимости от класса соединения (в том числе морфолины и аллиламины) в форме 1-2% кремов, мазей, растворов. Местные антисептики, как и некоторые антимикотики (например, производные имидазола, сертаконазол), привлекательны широким спектром действия, включающим бактерии. Комбинированные средства, содержащие антимикотик вместе с антисептиком или антибактериальным препаратом и, как правило, глюкокортикоидом, следует использовать при наличии явлений воспаления, которое часто обусловлено при- соединением бактериальной флоры. Наружные средства применяют до полного разрешения кожных очагов, а затем еще в течение 1 нед.

Элиминации кишечного или мочеполового резервуара Candida spp. обычно достигают назначением специальных местных средств внутрь при дисбиозе кишечника или в форме свечей либо спринцеваний при кандидозе влагалища. При дисбиозе кишечника препаратами выбора считают нистатин по 1 000 000-2 000 000 ЕД в сутки внутрь и натамицин по 0,4 г в сутки внутрь (для детей дозу сокращают в 2 раза). Продолжительность лечения 1-2 нед.

Совместить первые две задачи можно, используя системный антимикотик (флуконазол, итраконазол или кетоконазол) - он уничтожает возбудителя во всём организме: как в очагах на коже, так и во всех его резервуарах вне кожи.

Флуконазол назначают по 150 мг однократно или, при торпидном течении, по 150 мг в сутки 1 раз в неделю в течение 2-3 нед; итраконазол - по 100 мг в сутки в течение 2 нед или по 400 мг в сутки в течение 7 дней; кетоконазол - по 200 мг в сутки в течение 1-2 нед. Целесообразность назначения системных антимикотиков определяется эффективностью предшествующей терапии, состоянием больного, включая сопутствующие заболевания, противопоказаниями к назначению отдельных препаратов и лекарственной совместимостью, мотивацией пациента, желаю- щего как можно скорее избавиться от проявлений болезни, а также доступностью препаратов. Начинать лечение кандидоза кожи в большинстве случаев приходится не с системных препаратов.

Коррекция предрасполагающих состояний состоит в лечении заболеваний (например, сахарного диабета), течение которых осложняет кандидоз складок кожи. Необходимо устранение местных факторов, провоцирующих интертриго: при межпальцевых эрозиях - защита кожи рук перчатками во время работы, при кандидозе крупных складок - гигиена складок тела с использованием под- сушивающих присыпок, лосьонов, паст. Первую и третью задачи можно сочетать, добавляя к цинковой пасте любое противогрибковое средство в форме мази или крема, а также порошок нистатина (100 000 ЕД на 1 г).

Кандидозный фолликулит

В лечении кандидозного фолликулита за рубежом принято назначать в течение продолжительного времени (до 6 мес) противогрибковые мази, в частности азолы, в комбинации с системными препаратами (кетоконазол). В нашей стране рекомендуют назначение системных средств в тех же дозах, что и при кандидозе кожи, но на большие сроки (до 1 мес).

Прочее

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

Более высокую заболеваемость женщин паронихией и онихомикозом можно объяснить тем, что именно им чаще приходится выполнять работу, связанную с повреждением кожного барьера, предрасполагающую к этим заболеваниям. Домохозяйки составляют одну из наиболее крупных групп в структуре заболеваемости кандидозом ногтей. Кроме того, на кондитерских производствах и на предприятиях, осуществляющих консервирование фруктов и овощей, работают, как правило, женщины. Онихомикоз и паронихия, вызванные грибами рода Candida, у мужчин раньше всегда считали профессионально зависимыми заболеваниями. Помимо перечисленных профессий, в группы риска по кандидозной паронихии входят прачки, посудомойки, официанты, раздатчики пищи и др.

Этиология

Основной возбудитель кандидной паронихии и онихомикоза - C. albicans. Второй по частоте выделения вид - C. parapsilosis, хотя при некоторых состояниях его выделяют чаще. Другие виды Candida (C. tropicalis, C. glabrata) встречают довольно редко, в том числе при смешанных инфекциях, вызванных сразу несколькими видами Candida. Описаны случаи онихомикоза, вызванные C. catenulata, C. famata, C. zeylanoides, C. ciferrii (последние были выделены на стопах).

Среди возбудителей онихомикоза на кистях лидируют Candida spp., причем частота их выделения равна или даже превосходит частоту выявления дерматофитов. При паронихии, как правило, вместе с Candida spp. обнаруживают бактерии, в среднем по 2,6 вида микроорганизмов на образец материала. Из бактерий чаще встречается Staphylococcus spp., соотношение остальных видов изменчиво. Частота выделения Candida spp. при паронихии составляет около 15%.

Клиническая картина

а) Кандидозная паронихия

Для кандидозной паронихии в целом характерны хроническое волнообразное течение, умеренные воспалительные явления, отсутствие боли или слабая болезненность. Описаны случаи острой кандидозной паронихии, однако остается неясным, что чаще вызывает острый процесс, Candida spp. или вторичная бактериальная инфекция.

Кандидозная паронихия чаще всего поражает III и IV пальцы правой руки и III палец левой руки. Это объясняется большей длиной этих пальцев, что обу- словливает их частое травмирование при работе всей кистью. Кроме того, III и IV пальцы расположены ближе всего друг к другу, а складка между ними, где чаще встречается межпальцевая эрозия, самая узкая. С меньшей частотой поражаются V и II пальцы, еще реже - I. Вовлечение всех пальцев на одной или обеих руках встречают реже, а паронихию на стопах - крайне редко.

В начале заболевания кожа ногтевого валика или вокруг него краснеет, истончается, рисунок ее сглаживается. Валик припухает, край его становится закругленным или подрытым, ногтевая кожица исчезает. По краям валика можно увидеть трещины, на внутренней (становится видна при удалении прилегающей ногтевой пластинки) или наружной его стороне - эрозии. Появляются болезненность или неинтенсивные боли пульсирующего характера. В борозде под ногтевым валиком образуется гнойничок, вызывающий болезненность при надавливании. Иногда гнойничок возникает только в боковых углах валика, когда центральная его часть изменяется мало и даже сохраняется кожица ногтя. Из-под валика при надавливании на него может появляться скудное беловато-желтое гнойное отделяемое.

Со временем воспалительные явления стихают, пропадают боли, исчезают или становятся малозаметными припухлость и гиперемия. На коже валика наблюдают мелкопластинчатое шелушение, особенно выраженное по краям. Отсутствие ногтевой кожицы указывает на хроническое течение заболевания.

Обострение кандидозной паронихии наступает обычно после воздействия факторов, изначально приведших к ней: например, после новой большой стирки белья у прачек и домашних хозяек, обработки новой партии сырья на плодово-овощной фабрике и т.д. длительности и волнообразном течении паронихии свидетельствуют изменения поверхности ногтевой пластинки. Характерно появление чередующихся поперечных, параллельных луночке и свободному краю ногтя борозд и возвы- шений, иногда называемых линиями Бо. Количество борозд и их глубина в общем соответствуют числу и интенсивности обострений паронихии. Зная среднее время полного обновления ногтевой пластинки (4-6 мес для II-IV пальцев руки), можно с известным приближением назвать дату обострения. Выраженные изменения цвета ногтевой пластинки обусловлены, как правило, бактериями (например, Pseudomonas spp.). Для бактериальной паронихии характерны выраженная болезненность и обильное гнойное отделяемое.

б) Кандидозный онихомикоз

Онихомикоз, вызванный Candida spp., обычно представлен проксимальной формой, реже дистальной.

Проксимальная форма кандидозного онихомикоза возникает как следствие паронихии, начинается с потускнения и помутнения ногтевой пластинки у прок- симального ее края, обычно у одного из углов. Вскоре ногтевая пластинка на этом участке становится ломкой, крошится, приобретает желтовато-коричневый или бурый цвет. По мере роста ногтя у его латерального края образуется полоска измененной ногтевой пластинки. Ноготь выглядит как бы обрезанным сбоку. Помимо проксимально-латерального типа поражения, наблюдают и проксимальный тип с вовлечением пластинки по всей ширине. Описываемые явления онихолизиса могут дополняться видимым утолщением ногтевой пластинки за счет подногтевого гиперкератоза. При выраженных явлениях паронихии пластинка у проксимального края становится мягкой, слоится, прогибается при нажатии, иногда флуктуирует в гнойном отделяемом. При дистальной форме кандидозного онихомикоза наблюдают изменение цвета ногтевой пластинки у ее свободного края. Со временем пластинка становится ломкой, рыхлой, приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. Дистальную форму кандидозного онихомикоза наблюдают чаще у больных с расстройствами периферического кровообращения, синдромом Рейно, другими заболеваниями кожи (экзема, псориаз и др.).

Клиническая картина дистальной формы кандидоза ногтей напоминает проявления дерматофитного поражения, которое всегда необходимо исключать с помощью лабораторного исследования. Для редкой проксимальной формы онихоми- коза, вызванной дерматофитами, не характерна паронихия, но типично появление белых пятен под ногтевой пластинкой.

в) Изменения ногтей при хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек

При этой разновидности кандидоза описаны различные типы онихомикоза. Чаще всего встречают классическую кандидозную паронихию, реже - дистальную форму онихомикоза.

Дифференциальная диагностика

Кандидоз ногтей и валиков следует дифференцировать от онихии и паронихии бактериальной этиологии, экземы, псориаза.

Лечение

Тактика лечения кандидозной паронихии зависит от стадии течения процесса (острая или хроническая), выраженности воспалительных явлений, изменений ногтевой пластинки, наличия кандидоза кожи или слизистых оболочек, успеха предшествующей терапии.

Системные препараты (итраконазол, кетоконазол и флуконазол) следует назначать при онихомикозе при постоянных изменениях ногтя в виде онихолизиса и онихауксиса. Поскольку при паронихии развивается проксимальная форма онихомикоза, сочетание паронихии и онихомикоза всегда служит показанием к системному лечению.

Необходимость назначения системных средств объясняется не только вовлечением ногтевой пластинки, поскольку Candida spp., как правило, не способны к агрессивному росту в ней и самостоятельному поддержанию процесса. Сохраняющийся при росте пластинки онихомикоз свидетельствует о сохранности и стойкости очага инфекции под ногтевым валиком.

По этой же причине показанием к системному лечению можно считать и постоянные изменения пластинки в виде волнообразных поперечных борозд, которые свидетельствуют о хронической рецидивирующей форме заболевания, независимо от наличия онихомикоза. Сочетание паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек также служит показанием к системной терапии. В этом случае только местное лечение будет трудоемким и не гарантирует ни клинического излечения, ни элиминации источника инфекции.

При свежей паронихии или при ее обострении, наличии воспалительных явлений назначают местное лечение.

Горячие ванночки с гидрокарбонатом натрия, 3% раствором борной кислоты, раствором перманганата калия помогают размягчить части ногтя для их последующего удаления и чистки, способствуют лучшему проведению антимикотиков, а входящие в их состав антисептики действуют на бактериальную флору.

После ванночек можно назначить любое противогрибковое средство. Согласно зарубежным рекомендациям, следует длительно, до полугода, использовать местные антимикотики (азолы, аллиламины, циклопирокс или аморолфин). Целесообразно провести короткий курс лечения системным антимикотиком. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-6 нед, итраконазол - по 200-400 мг в сутки в течение 1 нед или двумя 3-дневными курсами по 200 мг в сутки с интервалом в 1 нед, кетоконазол - по 200 мг в сутки в течение 2 нед. Системное лечение можно сочетать с местными антисептиками или противогрибковыми средствами.

Простые и доступные местные средства для лечения паронихии - растворы анилиновых красителей (чаще всего применяют 1% раствор бриллиантового зеленого, жидкость Кастеллани), йодная настойка. При острой стадии паронихии растворами антисептиков ногтевые валики смазывают 2-3 раза в день в течение 1-3 нед.

При выраженных воспалительных явлениях можно назначить аппликации чистого ихтаммола (ихтиола), глюкокортикоидные мази с содержанием антисептиков или антимикотиков: например, лоринден С, тридерм. Кроме того, в отдельных случаях можно назначить внутрь нестероидные противовоспалительные препараты.

При сочетании паронихии с онихомикозом, когда принято решение о назначении только местного лечения, после ванночек удаляют размягченные пораженные части ногтевой пластинки. С той же целью используют отслойку по Ариевичу, уреапласт, комбинированный противогрибковый пластырь микоспор, нанося их на ноготь на 2 сут, после чего выполняют чистку, обнажая ногтевое ложе.

При проксимальной форме онихомикоза системное лечение назначают с учетом скорости роста ногтя на время, необходимое для полного отрастания ногтевой пластинки. При этом флуконазол применяют в дозе 150 мг в сутки в течение 4-6 мес, итраконазол - 400 мг в сутки в 2 приема двумя однонедельными курсами пульс-терапии с межкурсовым интервалом в 3 нед, кетоконазол - 200 мг в сутки в течение 2-4 мес.

При дистальной форме кандидозного онихомикоза решение о лечебной тактике принимают в зависимости от площади поражения и количества инфицированных ногтей.

Редкие поверхностные микозы

К редким поверхностным микозам относят грибковые инфекции кожи и ее придатков, вызванные возбудителями, не относящимися к дерматофитам, Candida spp. или Malassezia spp. Факторы патогенности и патогенез редких инфекций в целом изучен мало. Иногда пьедру рассматривают не как инфекцию, а как эпифитию (эпибиоз): существование микроорганизма на поверхности хозяина без внедрения в его ткани.

Некоторые возбудители плесневых грибов по патогенности и способности разрушать ногти не уступают дерматофитам. Диагностику редких поверхностных микозов проводят так же, как и при дерматофитиях кожи, волос или ногтей. Основной метод - микроскопия патологического материала, при tinea nigra и плесневых онихомикозах обязательно выделение культуры возбудителя.

Другие клинические варианты кандидоза кожи:

1. Кожные аллергические реакции, ассоциируемые с кандидозом

К так называемым Candida-микидам, «кандидидам» или «левуридам» относят высыпания на коже, обусловленные реакциями гиперчувствительности к антигенам Candida spp. В отличие от истинного кандидоза кожи, в высыпаниях при Candida-микидах не обнаруживают элементов гриба.

Одной из форм аллергических реакций на кандидную колонизацию считают зуд в области выходных отверстий кишечной трубки, половых органов (т.е. в области рта, заднего прохода, влагалища). Зуд в области заднего прохода (pruritis ani) при ассоциации с кандидозной колонизацией кишечника может сочетаться с бессимптомным или манифестным кандидозом прямой кишки, трещинами и мацерацией у анального отверстия.

В настоящее время преимущественно кандидозная этиология pruritis ani спорна, некоторые авторы указывают на ассоциацию зуда и с другими микроорганизмами, в частности с дерматофитами.

2. Кандидозный фолликулит

Немногие зарегистрированные случаи кандидозного фолликулита как разновидности поверхностного кандидоза включают описания пустул в области бороды и усов, а также распространенных пустул и папулопустул, приуроченных к волосяным фолликулам.

3. Поверхностный кандидоз на фоне ВИЧ-инфекции

Хронические псевдомембранозная и атрофическая формы кандидоза полости рта - одни из маркеров ВИЧ-инфекции. Кандидозные заеды можно встретить почти у 20% ВИЧ-инфицированных. Кандидоз полости рта при ВИЧ-инфекции и СПИДе отличается большей площадью поражения, вовлечением слизистой оболочки щек, неба, языка, красной каймы губ, нередко - глотки и миндалин. При СПИДе кандидоз полости рта и жалобы на боли или жжение за грудиной считают достаточными для подозрения на кандидный эзофагит и начала лечения. Существует мнение, что в половине случаев кандидоз полости рта при СПИДе выступает предвестником другой серьезной оппортунистической инфекции или саркомы Капоши.

Кандидоз кожи и ногтей, а также кандидозный вульвовагинит не ассоциируются с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, хотя могут появляться при резком снижении числа CD4+ Т-лимфоцитов.

4. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек

Это состояние, которое до недавнего времени называли хроническим гранулематозным кандидозом, хроническим генерализованным кандидозом или кандидагранулемой, привлекает к себе внимание врачей и вызывает споры из-за многообразной и изменчивой клинической картины, особенностей патогенеза и трудностей лечения.

Классическая картина хронического гранулематозного кандидоза: ограниченные или распространенные высыпания на коже, представленные очагами эритемы, выраженной инфильтрации и гиперкератоза, вегетации (так называемые гранулемы) с тенденцией к росту и группировке, - в настоящее время встречается редко.

В современной картине хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек (ХККС) в составе APECED -autoimmune polyendocrinopathy, candidosis, ectodermal dystrophy (аутоиммунный полиэндокринный синдром l-го типа) преобладают хронический кандидоз полости рта с кандидозными заедами и паронихии. Кандидоз кожи встречают довольно редко и, как правило, заболевание включает межпальцевые эрозии и изменения кожи ладоней. В целом картина заболевания на современном этапе стертая, течение - хроническое и рецидивирующее.

Четких диагностических критериев ХККС не существует. Обычно под этим заболеванием понимают кандидозное поражение кожи или слизистых оболочек одной или нескольких локализаций, существующее долгое время на фоне какого-либо хронического заболевания (не СПИДа) и/или вследствие наследственной предрасположенности. ХККС у многих больных протекает вместе с другими инфекциями кожи или слизистых оболочек (рецидивирующий герпес, дерматофитная инфекция кожи, волос и ногтей, хронический гнойный отит и сочетание сразу 3-6 инфекций), причем их симптомы можно наблюдать одновременно.

Источники (ссылки)

Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427101.html

Действующие вещества

• Аморолфин
• Бензилдиметил 3-(миристоиламино)пропиламмоний хлорид моногидрат
• Бетаметазон/гентамицин/клотримазол
• Бифоназол
• Бифоназол/мочевина
• Итраконазол
• Кетоконазол
• Клотримазол
• Миконазол
• Натамицин
• Нафтифин
• Нистатин
• Сангвинарина гидросульфат/Хелеритрина гидросульфат
• Тербинафин
• Флуконазол
• Хлорнитрофенол
• Циклопирокс