Определение и общие сведения

Распространенность: 1% всех случаев артериальной гипертонии, 20% всех случаев резистентной гипертонии у больных, не принадлежащих к черной расе, 30% всех случаев быстропрогрессирующей или злокачественной гипертонии у больных, не принадлежащих к черной расе. У негров реноваскулярная гипертония встречается реже.

Этиология и патогенез

а. Атеросклероз: 2/3 всех случаев. Чаще — у мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно поражается устье и проксимальная 1/3 почечной артерии.

б. Фибромышечная дисплазия: 1/3 всех случаев. Чаще — у молодых женщин. Обычно поражаются дистальные 2/3 почечной артерии.

В 25% случаев поражение носит двусторонний характер.

Клинические проявления

Следует подозревать реноваскулярную гипертонию при начале в возрасте  50 лет; резистентности к лечению по трехлекарственной схеме; ухудшении почечной функции после назначения ингибиторов АПФ; возникновении резистентности при первоначальной хорошей реакции на лечение; злокачественной гипертонии; рецидивах отека легких; внезапном ухудшении почечной функции у больного с артериальной гипертонией; сосудистых шумах в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота; распространенном атеросклерозе.

Реноваскулярная гипертензия: Диагностика

Отборочные пробы.

Каптоприловая проба: ставится на фоне обычного потребления натрия и в отсутствие терапии диуретиками и ингибиторами АПФ. За 3 дня до исследования все гипотензивные препараты по возможности отменяют. Перед выполнением пробы больной спокойно сидит в течение 30 мин; затем забирают кровь из вены для определения исходной АРП, дают каптоприл (50 мг внутрь в 10 мл воды) и через 60 мин снова забирают кровь на исследование АРП. Проба считается положительной, если АРП после стимуляции выше 12 нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч, а относительный прирост (по сравнению с исходным уровнем) — 150% (если исходный уровень ниже 3 нг/мл/ч — 400%). По данным изотопной ренографии выявляется снижение почечного кровотока или СКФ на 20% и более.

Диагностика: почечная артериография с определением активности ренина в почечных венах. При одностороннем повышении активности ренина вероятность клинического улучшения после восстановления перфузии составляет 80—85%. В то же время отсутствие такой асимметрии не может считаться надежным диагностическим критерием, и некоторые специалисты предпочитают осуществлять вместо этого исследования «пробную» баллонную дилатацию.

Реноваскулярная гипертензия: Лечение

Восстановление кровотока в почечной артерии в 85% случаев приводит к снижению АД.

а. Атеросклероз почечных артерий: наиболее надежное лечение — хирургическое. При одностороннем ограниченном поражении на коротком участке результаты баллонной дилатации лучше, чем при операции. Повторный стеноз, вероятность которого составляет до 25%, обычно устраняется повторной дилатацией. Если же атеросклеротическое поражение распространяется от брюшной аорты на устье почечной артерии, вероятность успеха ангиопластики снижается, повторный стеноз возникает быстрее. Большинство специалистов считают, что ангиопластика или хирургическая коррекция показаны при: 1) плохо поддающейся лечению артериальной гипертонии; 2) ухудшении почечной функции на фоне медикаментозного лечения; 3) непереносимости лекарственных средств или невыполнении врачебных предписаний; 4) молодом возрасте больного.

б. Фибромышечная дисплазия: баллонная ангиопластика — метод выбора (высокая вероятность успеха и низкий риск повторного стеноза).

Медикаментозное лечение:

антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, диуретики. Ингибиторы АПФ хорошо снижают АД, однако при двустороннем стенозе почечной артерии или стенозе артерии единственной почки они могут вызвать ОПН. Даже в том случае, когда медикаментозное лечение приводит к стойкому снижению АД, возможно ухудшение почечной функции и снижение объема почечной паренхимы. В связи с этим у данных больных проверяют функцию и размеры почек каждые 3—6 мес. Долговременное медикаментозное лечение обычно назначают при противопоказаниях к ангиопластике или ее неэффективности.

Действующие вещества

  • Амлодипин/аторвастатин
  • Амлодипин/валсартан
  • Гидрохлоротиазид
  • Дилтиазем
  • Доксазозин
  • Клонидин
  • Лизиноприл
  • Рамиприл
  • Фуросемид