Определение и общие сведения

Хронический пародонтит обычно возникает у детей подросткового возраста.

Этиология и патогенез

Хронический локальный пародонтит чаще вызван перегрузкой тканей пародонта при аномалиях прикуса, нарушениях положения отдельных зубов и мягких тканей (короткая уздечка языка, губ, мелкое преддверие рта). Известно, что ткани пародонта хорошо адаптированы к перегрузкам в вертикальном направлении и значительно хуже - в горизонтальном. Превышение возможностей пародонта в результате перегрузки приводит к нарушению кровоснабжения и трофики, а затем - к резорбции костной ткани.

Клинические проявления

При хроническом генерализованном пародонтите клиническая картина меняется в зависимости от степени тяжести заболевания от незначительной кровоточивости, появляющейся периодически, до массивных отложений наддесневого и поддесневого зубного камня, рецессии десны, резорбции межзубных перегородок и образования глубоких пародонтальных карманов.

Выделяют несколько стадий пародонтита:

• Начальная стадия протекает незаметно для больного и выявляется при профилактическом осмотре полости рта. Клиническая картина соответствует хроническому гингивиту. Рентгенологически определяется остеопороз вершин межзубных перегородок с нарушением непрерывности компактной пластинки и расширением периодонтальной щели у шеек зубов.

• Первая стадия (легкая степень тяжести) пародонтита не вызывает значительных неприятных ощущений у пациентов: больные предъявляют жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов, иногда - при откусывании твердой пищи. При осмотре десневые сосочки и маргинальная десна цианотичны. Пародонтальные карманы определяются около отдельных групп зубов (чаще это первые постоянные моляры) в межзубныx промежутках, реже - с вестибулярной или оральной поверхности, их глубина не превышает 3-3,5 мм. Возле других зубов целостность зубодесневого соединения может сохраняться. Всегда обнаруживается большее или меньшее количество назубныx отложений, гигиена полости рта неудовлетворительная. Патологической подвижности, смещения зубов нет. На рентгенограммах определяется I степень деструкции костной ткани межзубных перегородок: отсутствие компактной пластинки, резорбция вершин межзубных перегородок, убыль кости на 1/3 длины корня, очаги остеопороза. Общих нарушений нет. Клинический анализ крови не изменен.

• При второй стадии (средняя степень тяжести) пародонтита больные предъявляют жалобы на неприятный запах изо рта, резкую кровоточивость десны при чистке зубов и откусывании пищи, изменение цвета десны и положения зубов (появление "щелей" между зубами, смещение отдельных зубов), иногда - на гноетечение. При осмотре выявляют цианоз межзубной, маргинальной и альвеолярной десны; десневые сосочки неплотно прилежат к поверхности зубов, конфигурация их изменена, они выбухают, в основном, за счет клеточной инфильтрации, а не отека. При зондировании определяется кровоточивость десны, пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм, патологическая подвижность зубов I-II степени. Рентгенологически выявляется деструкция межзубных перегородок до половины длины корня, атрофия чаще смешанная, степень изменений кости у разных групп зубов различна. Общее состояние организма нарушается при гноетечении и/или абсцедировании.

• При третьей стадии (тяжелая степень) пародонтита жалобы пациентов наиболее выражены: боли в десне, кровоточивость, гноетечение, затрудненное жевание, неприятный запах изо рта, подвижность и смещение, отсутствие отдельных зубов. Больные подавлены, угнетены своим состоянием. Клинически определяется цианоз, кровоточивость, деформация десневого края, подвижность зубов II-III тепени, вторичные дизокклюзии. Пародонтальные карманы определяются со всех поверхностей зуба и превышают 5 мм, реже - достигают верхушки корня. На рентгенограммах определяются костные карманы, деструкция костной ткани превышает 1/2-2/3 длины корня зуба, а у отдельных зубов - достигает верхушки корня. Разрушение кости неравномерно с разных сторон одного и того же зуба, иногда костная ткань альвеолы резорбирована полностью. Выражены изменения общего и местного иммунного статуса, десневой и ротовой жидкости, крови.

Хронический воспалительный процесс при тяжелой, реже средней степени тяжести пародонтита сопровождается гноетечением из пародонтальныx карманов и абсцедированием. Пародонтальные карманы, заполненные гнойным экссудатом - очаги хронической инфекции. Пациенты жалуются на слабость, раздражительность, плохой сон, обострение общих заболеваний. В периоды обострения пародонтита и при абсцедировании общее состояние еще более ухудшается: появляется общее недомогание, головная боль, лихорадка до 37,5-38 °С. При осмотре отмечается яркая окраска десны, резкая кровоточивость, при пальпации десны выделяется гной. В области одного или нескольких зубов определяется абсцесс, который иногда вскрывается самопроизвольно. В периферической крови определяется лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. Рентгенологическая картина характеризуется усилением остеопороза, неравномерной вертикальной резорбцией с образованием костных карманов, расширением периодонтальной щели на значительном протяжении. Обострение хронического пародонтита бывает связано со снижением иммунитета, ухудшением общего состояния (острые респираторные вирусные инфекции, пневмония и т.д.) и гигиены полости рта.

После комплексного лечения обычно возникает стадия ремиссии пародонтита. Жалобы отсутствуют, у некоторых больных отмечается рецессия десны, обнажение шеек или части корней зубов, гиперестезия тканей зубов. Десна бледно-розового цвета, плотно прилежит к поверхности зуба, нет пародонтального кармана. Хорошая гигиена рта. Индекс ПМА равен 0, ПИ (пародонтальный индекс) уменьшается за счет ликвидации пародонтальных карманов и воспаления десны. На рентгенограммах нет признаков активного процесса, убыль костной ткани не прогрессирует, нет очагов остеопороза.

Хронический пародонтит: Диагностика

Описанные изменения позволяют специалисту достаточно точно поставить предварительный диагноз на основании осмотра и зондирования пародонтальных карманов с помощью пародонтального зонда. Дополнительные лабораторные и функциональные методы позволяют представить более детальную картину поражения для обоснованного планирования лечебных вмешательств, а в редких случаях - поставить другой, более серьёзный диагноз (например, опухолевое поражение), замаскированный поверхностными воспалительными и деструктивными изменениями, характерными для пародонтита.

Из дополнительных методов обследования при пародонтите наиболее важна рентгенография, позволяющая не только оценивать степень деструкции костной ткани, но и определять вид изменений костной ткани. Обычно используют ортопантомографию, внутриротовую контактную рентгенографию и рентгенографию вприкус.

На основании клинических и ряда лабораторных признаков патологии можно характеризовать активность течения хронического пародонтита и степень тяжести. Главный клинический признак тяжести процесса - потеря зубодесневого соединения: лёгкая степень - до 4 мм; средняя - от 4 до 6 мм; тяжелая - свыше 6 мм. Приемлемый в клинике аналог потери зубодесневого прикрепления (соединения) - глубина карманов при отсутствии явлений гиперплазии (разница между уровнем прикрепления и глубиной кармана примерно 1-1,5 мм).

Хронический пародонтит: Лечение

Лечение должно быть комплексным и включать этиотропную, патогенетическую, симптоматическую, саногенетическую и восстановительную терапию, направленную на очаг в пародонте и организм больного в целом.

Выбор методов и средств лечения пародонтита зависит от тяжести клинического течения и общего состояния больного.

Независимо от тяжести пародонтита необходимо провести ряд мероприятий: обучение гигиене рта, контролируемую чистку зубов, удаление над- и поддесневых зубных отложений и сглаживание поверхности корня (scaling, root planning - SRP), устранение факторов, способствующих ретенции микробного налёта: лечение кариозных зубов, устранение нависающих краёв реставраций, ликвидировать супраконтакты.

Контроль гигиены рта проводят многократно до получения желаемого результата - устранения микробного налёта.

Удаление зубных отложений и выравнивание поверхностей корней (SRP) можно расценивать и как самостоятельное лечение, и как подготовительный этап перед хирургическим вмешательством. Одновременно для обработки пародонтальных карманов следует использовать корсодил, 0,06-0,2% раствор хлоргексидина, 1% гель метронидазол + хлоргексидин, Асепту - полоскание и адгезивную пасту. Эти препараты действуют на анаэробную флору кармана.

У пациентов с локализованным юношеском пародонтите и БПП ( Быстро прогрессирующий пародонтит) на стадии обострения рекомендуют использовать АБ из группы макролидов: азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней; рокситромицин по 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней; для профилактики кандидоза - нистатин по 500 000 ЕД 2 раза в день или 1 таблетку флуконазола.

Прочее

Пиорея, гноетечение

Альвеолярная пиорея - проявление прогрессирующего пародонтита, развивается в той его стадии, когда к основному дистрофическому процессу присоединяется действие микробиологического агента. Микрофлора зубодесневых каналов разнообразна: Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Bacteroides spp., Leptotrichia spp.,Vibrio spp., Treponema spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., дифтероиды, Leptotrichia buccalis, Actinomyces israelii, простейшие (амебы, трихомонады).

В развитии альвеолярной пиореи играет роль образование микроорганизмами ферментов, которые способствуют разрушению соединительной ткани пародонта: гиалуронидазы, в-глюкуронидазы, хондроитинсульфатазы и коллагеназы.

При гноетечении в мазках из десневого кармана наблюдают картину, характерную для фузоспирохитозов, отмечается большое количество простейших: Entamoeba gingivalis, Trichomonas elongata.

Хронический перикоронит

Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления приводят к хроническому воспалительному процессу в области ретинированных и дистопированных зубов мудрости. При хроническом перикороните наблюдается как бы порочный круг. Отёчный и набухший капюшон во время еды подвергается постоянному травмированию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более выраженный отёк и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. Начинается обострение хронического процесса, клиническая картина которого аналогична острому перикорониту. Возникший впервые острый перикоронит при частых обострениях и без своевременного лечения преобретает хроническое течение. При хронизации процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают гнойные обострения.

Источники (ссылки)

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

Детская терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / Под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970417034.html

Клиническая микробиология [Электронный ресурс] / Донецкая Э.Г.-А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418307.html

Действующие вещества

  • Бензилдиметил 3-(миристоиламино)пропиламмоний хлорид моногидрат
  • Диметилсульфоксид
  • Рокситромицин
  • Спирамицин
  • Тинидазол/ципрофлоксацин
  • Хондроитина сульфат