Крайне малая масса тела при рождении

Определение и общие сведения

На сегодняшний день выхаживание детей с массой тела менее 1000 г, рождённых ранее 28-й недели гестации - одна из самых сложных медико-организационных проблем. За последние 30 лет развитие медицинских технологий, широкое антенатальное применение глюкокортикоидов, заместительная терапия сурфактантом, трёхуровневая система организации перинатальной помощи и углубленное понимание физиологии недоношенного ребёнка привели к значительному прогрессу в области интенсивной терапии глубоконедоношенных новорождённых.

Эпидемиология

В последние 10 лет в развитых странах процент детей, рождённых ранее 37-й недели гестации, возрастает. Недоношенные составляют более 10% от всех новорождённых, а дети с ЭНМТ составляют около 0,5% живорождённых. Большинство из них (более 80%) рождаются на сроке беременности менее 28 нед. Взаимосвязь между гестационным возрастом и массой тела при сроках беременности менее 28 нед впервые была установлена О. Любченко и соавторами на основании ультразвуковой фетометрии.

Крайне малая масса тела при рождении: Лечение

Основная трудность выхаживания детей с ЭНМТ (Экстремально низкая масса тела при рождении) - создание условий, максимально приближенных к внутриутробным. Крайняя степень морфофункциональной незрелости органов и систем обусловливает значительное нарушение функций, требующее существенной терапевтической поддержки в течение всего неонатального периода.

Тяжесть состояния и объём помощи, оказанной в первые часы жизни ребёнку с ЭНМТ, значимы в отношении прогноза развития ближайших и отдалённых осложнений.

Ключевые моменты предотвращения переохлаждения в родильном зале - создание тепловой защиты (источник лучистого тепла, подогретые принадлежности) и незамедлительное обсушивание кожи с последующим обёртыванием пелёнкой с полиэтиленовым покрытием, так как начальная теплопотеря вследствие радиации и испарения у новорождённых с ЭНМТ очень значительна.

Обработку пуповинного остатка проводят после транспортировки ребёнка в ПИТН с защитой от попадания антисептика на кожу околопупочной области.

Абсолютное большинство новорождённых с ЭНМТ с рождения нуждается в респираторной поддержке. Для проведения стартовой респираторной терапии в родильном зале необходимо решить, во-первых, есть ли необходимость в интубации трахеи ребёнка или достаточно назального CPAP, а во-вторых, следует ли ввести сурфактант профилактически, либо следовать стратегии раннего лечебного применения.

Исходя из современных представлений о патогенезе РДС (респираторный дистресс-синдром), а также следуя "сберегающей" лёгкие респираторной концепции, целесообразно придерживаться следующего алгоритма действий.

- При наличии регулярного спонтанного дыхания устанавливают назальный с РЕЕР +4-6 см вод.ст. и динамическим контролем показателей оксигенации (чрескожный мониторинг содержания кислорода).

- При наличии нерегулярного спонтанного дыхания в первые минуты жизни проводят масочную ИВЛ чистым кислородом с PIP 20-30 см вод.ст. и созданием РЕЕР +4-6 см вод.ст. В случае эффективности масочной вентиляции её продолжают в течение 2-5 мин до восстановления регулярного спонтанного дыхания. В случае неэффективности масочной ИВЛ и отсутствии спонтанного дыхания выполняют интубацию трахеи и перевод на вспомогательную аппаратную вентиляцию.

- При проведении вспомогательной ИВЛ используют низкие дыхательные объёмы (PIP ≤16 см вод.ст. для предотвращения волютравмы) и создают адекватное расправляющее давление в конце выдоха (+4-5 см вод.ст.). Избегают гипервентиляции и гипероксии.

- Всем интубированным новорождённым показано проведение заместительной терапии сурфактантом.

- В случае если новорождённый удовлетворительно оксигенирован на назальном CPAP, целесообразно следовать ранней лечебной стратегии применения препаратов сурфактанта, применяя его при нарастании клинических признаков РДС (респираторный дистресс-синдром) с потребностью в дополнительной оксигенации выше 35-40% в течение первых суток жизни.

В настоящее время активно исследуют перспективы использования комнатного воздуха или 30-40% кислорода вместо кислородной смеси при оказании реанимационной помощи в родильном зале. Предполагают, что данные мероприятия позволят снизить риск осложнений, связанных с гипероксией и оксидативным стрессом у глубоконедоношенных новорождённых.

Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела

Большое значение для выхаживания новорождённых с ЭНМТ имеет тщательный уход за кожей. Роговой слой, толщина и целостность которого в значительной мере определяет барьерные свойства кожи, у младенца до 27 нед гестации развит очень слабо. Относительной структурно-функциональной зрелости эпидермис плода достигает в среднем к 32 нед гестации. Постнатально под влиянием воздействия факторов внешней среды процесс созревания кожи у новорождённых с ЭНМТ происходит гораздо быстрее и занимает, независимо от гестационного срока, около 2 нед. Травматизация эпидермиса, легко возникающая в первые дни жизни, сопряжена с высоким риском инфицирования, поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорождённого с ЭНМТ, следует критически оценивать для учёта соотношения риска и пользы.

Первородная смазка на коже ребёнка с ЭНМТ практически отсутствует. С целью профилактики гипотермии и травматизации обработку кожного покрова в родильном зале ограничивают тщательным бережным обсушиванием кожи мягкой стерильной тканью. На остаток пуповины накладывают зажим Кохера. Обработку пуповинного остатка проводят после транспортировки в ОРИТН (Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных) при катетеризации пупочных сосудов.

В европейских странах для ухода за кожей глубоконедоношенного ребёнка широко распространено наружное применение смягчающих средств на основе ланолина или вазелина. Отечественным аналогом служит чистый обезвоженный ланолин или мазь декспантенола на ланолиновой основе. Принимая во внимание вероятность системной абсорбции, препарат не должен содержать красителей, отдушек и активных ингредиентов. Нанесение целесообразно начинать после начальной стабилизации состояния пациента, постановки венозной и артериальной линий, крепления датчиков. Регулярную обработку следует проводить в первые 10-14 дней жизни, пока кожный покров ребёнка особенно раним. В ряде исследованиий доказано, что при использовании такого подхода происходит уменьшение потери воды через кожу и снижение риска нозокомиальных инфекций, единичные исследования содержат информацию о повышении риска грибковых инфекций.

Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела

Проблема нутритивного статуса новорождённых с ЭНМТ заслуживает особого внимания, так как низкая толерантность к ЭП и недостаточное поступление питательных веществ в первые дни и недели жизни приводят к задержке роста и развития ребёнка. О важности решения этой проблемы свидетельствуют следующие факты. При рождении только 16% детей с ЭНМТ имеют отставание от долженствующей (для данного срока гестации) массы тела на два и более стандартных отклонения, к 36-й неделе скорректированного возраста - 89%. Наблюдения за детьми, родившимися с ЭНМТ, в возрасте 18-22 мес скорректированного возраста показывают, что 40% из них все ещё имеют вес, рост и окружность головы ниже 10-го перцентиля.

Данные, полученные в последние годы, доказывают, что потребность детей с ЭНМТ в основных нутриентах выше, чем было принято считать ранее. На основании полученных сведений предложены алгоритмы раннего ПП и ЭП, оптимальные с точки зрения переносимости и отвечающие высоким физиологическим потребностям крайне незрелого организма новорождённого с ЭНМТ.

Профилактика и коррекция неонатальной гипогликемии

На сегодняшний день нет чёткого порогового содержания глюкозы, характеризующего гипогликемию у детей с ЭНМТ. Большинство неонатологов считают пороговым уровень 2,0-2,2 ммоль/л (36-40 мг/дл) в цельной крови и 2,5-2,8 ммоль/л (45-50 мг/дл) в плазме крови. Клинические проявления гипогликемии у детей с ЭНМТ неспецифичны и не могут быть выявлены на фоне крайней степени морфо-функциональной незрелости. Учитывая то, что гипогликемия сопряжена с высоким риском церебральных повреждений, коррекцию следует проводить незамедлительно.

Энтеральное питание

При выхаживании детей с ЭНМТ общепринята стратегия раннего (желательно - в первые 24 ч) ЭП в объёме, не превышающем 5-25 мл/(кгxсут). Доказано, что даже небольшие объёмы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание ЖКТ, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Преимущества раннего ЭП перед поздним: уменьшение длительности полного ПП, регрессия признаков холестаза, улучшение толерантности новорождённого к пищевой нагрузке в течение неонатального периода. Признаки, свидетельствующие о готовности ребёнка с ЭНМТ к ЭП, включают отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения.

Оптимальный субстрат для ЭП детей с ЭНМТ - нативное материнское молоко, обеспечивающее быструю эвакуацию из желудка, хорошее всасывание жиров, регулярный стул, снижение риска возникновения сепсиса и НЭК, нормальное психомоторное и интеллектуальное развитие новорождённых.

Ребёнку с ЭНМТ старше 2-3-недельного возраста при вскармливании материнским молоком следует обогащать питание белком, кальцием, фосфором, натрием и витамином D путём добавления сбалансированного по составу фортификатора. Фортификаторы промышленного производства пока недоступны в России. В настоящее время в РФ также отсутствует нормативная база, регламентирующая порядок сцеживания, транспортировки и индивидуального хранения нативного женского молока для вскармливания глубоконедоношенных новорождённых в условиях специализированного стационара, вследствие чего решение этих вопросов необходимо согласовывать с местными органами санитарно-эпидемиологического надзора. Альтернатива - вскармливание пастеризованным молоком и специализированными смесями для недоношенных новорождённых.

Важно отметить, что у большинства новорождённых с ЭНМТ полный объём ЭП достижим не ранее 20-30-х суток жизни; весь этот промежуток времени необходимо обеспечить частичное ПП.

Восстановление массы тела при рождении происходит к концу 2-й недели жизни. Целевая прибавка массы с конца 2-й - начала 3-й недели жизни (после восстановления массы тела при рождении) составляет около 1,5% в день или 15 г/сут.

Прочее

Выживаемость детей с ЭНМТ зависит от уровня развития медицинских технологий и варьирует в разных регионах в пределах 10-85%. В развитых странах выживаемость глубоконедоношенных новорождённых за последнее десятилетие возросла с 40-45% до 50-57% при массе тела 501-750 г и с 80% до 82-86% при массе тела 751-1000 г. Анализ смертности с учётом гестационного срока демонстрирует значительные различия в исходах: выживаемость новорождённых на 21-23-й неделе составляет 28%, на 24-й неделе - 48%, на 25-й неделе - 70%, на 26-й неделе - 75%, на 27-й неделе - 85%.

Так или иначе, понятие порога жизнеспособности новорождённого правильнее рассматривать как "движущуюся мишень". Критерии, в соответствии с которыми формируют лечебную тактику, следует регулярно перерабатывать на основании достигнутых результатов выхаживания. При выборе решения специалисты должны опираться на законы и правила того общества, в котором они живут и работают.

Источники (ссылки)

Неонатология [Электронный ресурс] / Антонов А.Г., Арестова Н.Н., Байбарина Е.Н. и др. / Под ред. Н.Н. Володина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411773.html