ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
«Хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая дезорганизация передней брюшной стенки».
В.И. РАЗУМОВСКИЙ
Методы и способы операций при послеоперационных грыжах зависят от величины и локализации выпячивания, наличия спаек органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка. Простое восстановление анатомических соотношений с последующим зашиванием брюшной стенки при небольших послеоперационных грыжах в ранние сроки в достаточной степени гарантирует благоприятный результат. Операция при больших длительно существующих грыжах, осложненных спаечным процессом, требует сложных восстановительных операций с дополнительными нередко вмешательствами по разделению спаек, рассечению рубцов, резекции кишечника и сальника. При больших реконструктивных операциях расширяются показания к применению аллопластических материалов с целью надежного закрытия больших дефектов передней стенки живота.
При определении срока операции следует исходить из того обстоятельства, что развившаяся послеоперационная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к осложнениям (невправимость, ущемление, спаечная непроходимость кишок).
Чем раньше сделана операция, тем меньше выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. При гладком течении и заживлении после первой операции можно оперировать послеоперационную грыжу спустя 6—8—10 месяцев в зависимости от вида и обширности первого вмешательства, общего состояния больного, величины и динамики роста грыжевого выпячивания. При склонности к ущемлению, а также при развивающемся синдроме спаечной непроходимости следует оперировать в возможно ранние сроки.
Если в анамнезе есть указания на тяжело протекавший послеоперационный период в связи с обширным нагноением в ране, длительной тампонадой брюшной полости, тяжелой интоксикацией, перитонитом либо весьма длительным пребы-нием в стационаре по поводу релапаротомии, следует выждать больший срок, примерно 12—18 месяцев. На это время надо назначить больному определенный режим, принять меры к улучшению общего состояния, уменьшению страданий в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости. По показаниям следует рекомендовать ношение хорошо прилаженного бандажа.
Показания к операции, особенно у пожилых, тучных больных или в случаях запущенных больших послеоперационных грыж, следует ставить продуманно, учитывая резистентность больного и опыт хирурга в восстановительных операциях.
Небольшие послеоперационные грыжи лучше всего оперировать под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.
При более сложных вмешательствах целесообразно пользоваться эфирно-кислородным масочным наркозом. Большие восстановительные операции, особенно после повторных рецидивов, лучше производить под поверхностным интубационным эфирно-кислородным наркозом с мышечными релаксантами.
Операции по поводу послеоперационных грыж относятся к восстановительным, пластическим. В хирургии этих грыж применяются методы аутопластические, а л-лопластические и методы сочетанной (комбинированной) пластики дефектов брюшной стенки.
Аутопластический метод
«Пластику посредством живых тканей всегда нужно предпочитать вживанию нерассасывающихся инородных тел… При всякой пересадке лучше всего пользоваться тканями самого больного».
В. Л. ПОКОТИЛО
Основным в восстановительной хирургии всегда являлся метод аутопластический — использование тканей больного, их перемещение, свободное или на ножке, с сохранением иннервации и кровообращения. Однако нельзя недоучитывать и то новое, современное, что внесло в восстановительную хирургию применение современных аллопластических материалов.
Наш опыт основывается на сочетании аутопластического метода — использования местных тканей, даже и рубцово-измененных, — с аллопластическим. Аутопластика наиболее физиологична, так как основана на использовании биологически совместимых тканей. Однако не все виды аутопластики получили широкое распространение, ибо не все ткани легко приспосабливаются к новым условиям в случае нарушения их связей с материнской почвой. Менее капризны в этом отношении ткани невысокодифференциро-ванные, т.е. те, которые приживают в элементарных условиях питания и в то же время сохраняют способность регенерации при перенесении их в другое место того же организма.
К таким тканях прежде всего относятся покровный эпителий (эпидермис), собственно кожа (без эпидермального слоя), фасция.
Мышечная ткань при пересадке может быть использована лишь при сохранении достаточного кровоснабжения и иннервации, что исключает свободную пересадку мышечных лоскутов и делает довольно сложным перемещение их на широком основании или ножке с сохранением питающих сосудов и нервных ветвей.
Следует отметить, что сторонниками мышечной пластики являлись в свое время видные хирурги нашей страны — С. Ф. Чиж, И. К. Спижарный, И. И. Греков, однако этот вид аутопластики не нашел распространения и в настоящее время к нему прибегают редко.
Пересаженная для закрытия дефекта брюшной стенки мышца не будет иметь при активном сокращении брюшного пресса одновременного с остальными мышцами центрального импульса; это же обстоятельство будет иметь место и при рефлекторном сокращении брюшного пресса.
Даже приживление лоскута не обусловливает сохранение его как мышечного органа; в дальнейшем мышца атрофируется и претерпевает соединительнотканное перерождение (А. И. Бакунин, В. М. Минц).
Наиболее широкое распространение в практике восстановительных операций на брюшной стенке получила фас-циально-апоневротическая пластика, проверенная убедительными экспериментами и многочисленными клиническими наблюдениями [29].
Остин (Austin) с соавторами, Морзе (Morse) настоятельно рекомендуют пользоваться для прочного закрытия дефектов в брюшной стенке свободной фасциальной пластикой, предложенной еще В. А. Боголюбовым (1908), Киршнером (1909). Такого же мнения придерживаются Пик и Миллер (Реаск, Miller), которые вместе с Остином считают свободно взятую для восстановления брюшной стенки фасцию идеальным материалом.
Фасциально — апоневротическая пластика
Наибольшее распространение среди различных видов фасциально-апоневротической пластики получил способ удвоения апоневроза (дубликатура). Лучше всего при вентральных грыжах такое удвоение производить в поперечном направлении (по ходу волокон), что соответствует действию боковых мышц живота и натяжению фасциальных слоев (Н. М. Волкович, И. К. Спижарный, Н. И. Напалков).
При небольших послеоперационных грыжах можно ограничиться послойной сепаровкой тканей, послойным их сшиванием после соответствующей обработки грыжевого мешка с завершением операции дубликатурой апоневроза (Grissn). Этот способ конструктивно прост и дает хорошие результаты (рис. 102). При более обширных и значительных изменениях в тканях, рубцовом перерождении в окружности грыжевых ворот целесообразно использовать в дубликатуре и рубцовые ткани, что уменьшит напряжение при удвоении апоневроза или мышечно-апоневротических слоев. При больших дефектах в стенке живота, когда дубли-катура слоев требует излишнего натяжения и создается опасность прорезывания швов, хорошую помощь неизменно оказывает аллопластическая прокладка из капроновой или тефлоновой сетки, на которой как бы монтируется дублика-тура без чрезмерного напряжения тканей. Такую прокладку можно имплантировать и из свободно взятого лоскута фасции (fascia lata).
Что касается перемещения лоскута фасции на апоневротической или мышечно-апоневротической ножке, то такую пластику целесообразно применять в подходящих случаях при боковых послеоперационных грыжах в области пахового или бедренного канала (Н. И. Краковский, В. С. Степанов, П. Я. Ильченко) или при грыжах, расположенных не выше подвздошной области.
Рис. 102. Пластическое закрытие небольшой послеоперационной грыжи по Гриссону.
Применение лоскутов широкой фасции бедра для закрытия дефектов брюшной стенки. Метод апоневротической аутопластики с использованием лоскутов из широкой фасции бедра, взятых свободно или на мышечно-апоневротической ножке, дает широкие возможности использования различных сочетаний для закрытия дефектов стенки живота (П. Г. Корнев, 1911; В. А. Перимов, 1912; А. Т. Лидский, 1926).
Тщательная послойная сепаровка с сохранением и рубцово-измененных тканей (избыток их всегда легко иссечь на завершающем этапе пластики) помогает хорошо закрыть дефект, укрепив его дубликатурой апоневроза. В этой дубликатуре надо использовать, как уже указывалось, и рубцово-измененные участки апоневроза, что делает закрытие дефекта более прочным и дает возможность наложить два ряда швов без большого натяжения. Если дефект брюшной стенки велик и без значительного натяжения закрыть его не удается, следует прибегнуть к более сложным пластическим приемам, из которых наиболее доступным нужно считать перенесение и имплантацию свободного лоскута широкой фасции бедра. Аутофасция хорошо вживает и хотя впоследствии и претерпевает рубцовые изменения, она сохраняет функцию анатомически восстановленной ткани.
Остин и соавторы, имеющие большой опыт в применении свободных лоскутов из широкой фасции бедра, считают, что свободно взятый трансплантат приживает во всяком случае не хуже, а может быть и лучше по сравнению с лоскутом на ножке. При свободной пересадке нет необходимости держать конечность согнутой до отделения ножки. Больной более активен, раньше встает с постели, что содействует процессам регенерации, приживлению.
Техника пересадки фасции не очень сложна. После послойной отсепаровки тканей и выявления невозможности соединения их над дефектом без чрезмерного натяжения следует наложить ситуационные узловатые швы и выяснить размеры необходимого трансплантата. Затем проводят достаточно длинный продольный разрез на боковой поверхности бедра и иссекают нужной величины лоскут, который до использования помещают в теплый раствор новокаина или физиологический раствор поваренной соли. Фасцию и кожу на бедре зашивают. Если иссечен большой лоскут и края фасции не стягиваются швами, можно либо соединить их лишь в нескольких местах, либо использовать ослабляющие разрезы. Дефект после иссечения фасции даже без сшивания его краев хорошо выполняется плотной соединительной тканью (А. В. Старков, В. Р. Хесин, Н. И. Краковский), что предохраняет от развития мышечной грыжи.
Перенесенный в дефект брюшной стенки лоскут фасции лучше расположить таким образом, чтобы он заходил под края дефекта на ширину 2—3 см. По краям дефекта лоскут следует подшить двухрядным узловатым или матрацным швом при умеренном натяжении. Отдельными швами осторожно можно прошить и подлежащие ткани, завязав эти швы над лоскутом на равном расстоянии друг от друга. Этим приемом удается ликвидировать свободные пространства между слоями сшиваемых тканей, что наряду с тщательным гемостазом является профилактикой сером. Кроме того, этим приемом нивелируется брюшное давление на основные швы по краям дефекта. Затем над прочно укрепленным имплантатом зашивают послойно ткани без чрезмерно частого наложения швов и лигатур. Полезно ввести в углы раны тонкие дренажи или длинные резиновые полоски. Повязка фиксируется клеолом и широкими поперечно наложенными полосками липкого пластыря. Тяжесть на область операции накладывают еще на операционном столе.
На одной из наших операций закрытия дефекта брюшной стенки при послеоперационной рецидивной грыже лоскут широкой фасции бедра оказался слишком узким, неадекватным по своим размерам величине дефекта и при наложении ситуационных швов, фиксировавших лоскут к краям дефекта, натяжение оказалось чрезмерным. Остроконечным скальпелем были нанесены в шахматном порядке маленькие продольные разрезы по поверхности лоскута, который хорошо растянулся и был без натяжения прочно пришит к краям изъяна в стенке живота. Таким образом дефект был закрыт решетчатой фасциальной пластинкой. Последовало гладкое заживление.
Морзе и др. применяли свободную пересадку лоскутов широкой фасции бедра для восстановления брюшной стенки при больших послеоперационных грыжах и пришли к заключению, что этот метод заслуживает большей популярности, так как всегда весьма эффективен. Различные мнения о судьбе фасциального лоскута, степени и характере его вживления имеют скорее академический, чем практический интерес. Как подчеркивают Пик и Миллер, свободно взятый лоскут аутофасции является хорошим материалом для восстановления брюшной стенки еще и потому, что он не способствует образованию спаек с органами брюшной полости, не травмирует их. После операций по поводу злокачественных новообразований имеет значение, что фасциальный лоскут не дает вторичного излучения, как танталовая сетка, и не является противопоказанием к проведению лучевой терапии.
Наряду со свободной пересадкой многие хирурги охотно пользуются лоскутами широкой фасции из tractus iliotibialis, взятыми на апоневротической или мышечно-апоневротической ножке. Такими лоскутами успешно пользовались для закрытия грыжевых ворот при послеоперационных грыжах Н. И. Краковский, П. Я. Ильченко, В. С. Степанов, Остин и др.
П. Я. Ильченко предлагает при больших срединных послеоперационных грыжах иссекать лоскуты фасции шириной 6—7 см, длиной до 35—38 см из продольных разрезов по наружной поверхности обоих бедер.
Для того чтобы выделить хорошо васкуляризованную ножку из m. tensor fasciae latae, следует начать разрез на бедре на 2—3 см ниже spina iliaca anterior superior и окончить его не доходя примерно 6—8 см до уровня коленного сустава.
Длинные лоскуты проводят корнцангом через образованные им подкожные тоннели и укладывают их диагонально таким образом, что перекрест их приходится над дефектом, соответственно которому получается удвоение фасциальных полос; последние по краям подшивают к краям дефекта; если остаются излишки лоскутов по длине, то их можно запрокинуть и пришить к краям дефекта и к месту перекреста лоскутов, благодаря чему создается прочное (тройное) закрытие изъяна в брюшной стенке. Могут применяться и другие варианты закрытия дефекта при помощи лоскутов широкой фасции бедра на ножке.
В. С. Степанов пользуется более широкими лоскутами фасции. Остин и соавторы берут широкий лоскут с одного бедра, а с другого — более узкий для изготовления узких полосок (0,2—0,3 см), которые они применяют как шовный материал вместе с танталовыми швами (для наложения швов из аутофасции авторы пользуются иглой Мейо с длинным ушком).
Н. 3. Монаков рекомендует закрывать дефект брюшной стенки при операции боковых послеоперационных грыж лоскутом на широком основании, взятым из стенки влагалища прямой мышцы на противоположной стороне.
Из более сложных методов аутопластики с использованием тканей в окружности грыжевых ворот приводим описание конструктивной операции, предложенной Тропполи (Troppoli).
Производится эллипсовидный разрез кожи, включающий старый рубец и измененные ткани. Левая рука отодвигает грыжевой мешок в сторону, доходя до края грыжевого кольца. Рука удерживается в этом положении и производится разрез жировой клетчатки отступив на 2 см от края кольца (рис. 103, а). Этот разрез доходит до апоневроза.
Разрез в апоневрозе производится отступя на 1 см от медиального края (см. рис. 103, а). Указательный палец вводится под апоневроз через только что сделанный разрез, и апоневроз обычно легко приподнимается. Изогнутыми ножницами по пальцу разрезают апоневроз; палец располагается параллельно кольцу (рис. 103, б).
Разрез апоневроза проводится не полностью вокруг кольца. Участок в 1,5 см шириной оставляется нетронутым на верхнем и нижнем краях (рис. 103, в). Далее края апоневроза сшиваются, при этом участок подкожного жира, покрывавшего грыжевое кольцо, переворачивается и превращается таким образом в предбрюшинный жир, покрывающий брюшину (рис. 103, г). После наложения первого и второго ряда швов на края апоневроза получается прочное закрытие грыжевых ворот (рис. 103, д).
Операция по Тропполи показана лишь при срединных послеоперационных грыжах.
Из других предложений следует кратко сказать об ослабляющих разрезах как способе закрытия мышечно-апоневротических дефектов стенки живота путем перемещения (сдвигания) апоневротических образований (A. Koontz, 1962) (рис. 104), а также о предложении 3. И. Карташева об использовании утильной фасции.
3. И. Карташев пользовался при операциях по поводу послеоперационных грыж консервированной фасцией как пластическим материалом. Лоскуты широкой фасции бедра, взятые от трупа, консервировались в течение 3—4 недель в глюкозо-пенициллиновой жидкости. Т. Д. Руиндеж отмечает большие пластические свойства таких лоскутов и их хорошую приживляемость, сообщая об успешных операциях у 28 больных, оперированных по поводу вентральных и рецидивных паховых грыж (1960).
Кожная пластика
Рен в 1914 г. опубликовал первые экспериментальные и клинические наблюдения над применением расщепленного кожного лоскута для аутопластики. Метод этот в пластической хирургии нашел свое дальнейшее развитие в многочисленных работах из клиник, руководимых Реном, Н. Н. Соколовым. Н. Н. Соколов назвал эту пластику «cutis-subcutis имплантация»[30]. Бетцнер (Batzner) определяет этот метод как пластику собственно кожей, лишенной эпидермального слоя, что больше всего соответствует сущности метода. Методом аутопластики, имплантацией кожи в глубину тканей (между отдельными слоями) в виде свободных лоскутов или взятых на ножке пользовались с успехом Г. Н. Булыгинский, С. Л. Тимофеев, И. Д. Корабельников. А. Н. Гостев успешно закрывал по этому способу большие дефекты брюшной стенки при послеоперационных грыжах. И. И. Греков сообщил об успешной операции «в своем буквально отчаянном случае с огромной рецидивирующей эвентрацией, который считали как „casus inoperabilis“ (H. H. Соколов).
Рис. 103. Реконструкция брюшной стенки по Тропполи.
Рис. 104. Проведение ослабляющих разрезов на брюшной стенке, облегчающих наложение швов на обширный дефект (A. Koontz).
Сторонники кожной пластики по Рену — Соколову считают этот метод лучшим для закрытия дефектов брюшной стенки, так как лоскут из собственно кожи хорошо вживает и трансформируется в прочную, васкуляризованную соединительнотканную пластину.
Пластика требует для успешного исхода правильных показаний (операция не ранее 1—2 лет после первой операции, осложнившейся гнойным воспалением), тщательной подготовки и дефекта и донорского участка. Лоскут чаще всего берется с бедра, по его наружной или наружно-передней поверхности (рис. 105, а). В некоторых случаях при хорошем состоянии кожи в окружности дефекта можно произвести пластику расщепленным лоскутом на ножке. Удалять эпидермис следует до очерчивания лоскута специальным или ампутационным ножом при натяжении кожи. Глубина удаления эпидермоидного слоя определяется характерной беловатой сетчатой stratum reticulsum собственно кожи. Оставлять островки эпидермиса не следует, ибо из них могут образоваться впоследствии эпидермальные кисты. Снимание поверхностного слоя идет ровнее и быстрее, если придерживаться правила всегда делать сечение скальпелем по белесоватой полоске, получающейся при оттягивании эпидермиса на границе между ним и подлежащим ретикулярным слоем.
Величина лоскута определяется размерами дефекта брюшной стенки. Лоскут собственно кожи берут после завершения первого этапа операции — отсепаровки тканей на брюшной стенке и определения величины дефекта, подлежащего пластическому закрытию. Затем лоскут на бедре очерчивают острым скальпелем, трансплантируют и пришивают к краям дефекта при сильном натяжении. Рен (рис. 105, б, в) подчеркивает, что лоскут при имплантации должен быть натянут, как кожа на барабане. Свенсон и Гаркинс (Swensn, Harkins) показали в эксперименте, что именно при таком натяжении оставшиеся, возможно, на лоскуте потовые и сальные железы атрофируются без образования кист. Операция завершается швами на подкожную клетчатку и кожу с последующим введением тонких дренажей в углы раны.
Для успешности пересадки и профилактики инфекции необходимо тщательное соблюдение асептики, хорошая подготовка донорского участка. Для этого больной получает до операции в течение 3—4 дней теплую ванну. Накануне операции производят тщательное бритье донорского участка и закрывают его асептической повязкой или же повязкой с 40 % алкоголем (Рен). Непосредственно перед операцией кожу тщательно моют, обрабатывают эфиром и спиртом.
За несколько дней до операции больному назначают сульфаниламидные препараты или антибиотики.
Операция требует хирургической техники, отработанной во всех деталях; при определении показаний к такой операции хирург должен тщательно взвесить свой опыт. Не следует расширять показания к этому методу при очень больших послеоперационных грыжах с многополостными мешками. В этих случаях возникает необходимость в сложных реконструктивных операциях, где применяются сложные методы ауто— и аллопластики. Такие операции бывают продолжительными и проводятся под общим современным обезболиванием. Для снятия эпидермального слоя применяют обычный дерматом Пэджета или Колокольцева. Однако обычные дерматомы годны лишь для взятия эпидермального слоя для поверхностной кожной пластики. Принцип применения этих дерматомов основан на кожном клее, который фиксирует гладкую сухую поверхность кожи к аппарату, срезающему эпидермальную пластинку специальной бритвой. Для взятия глубжележащего лоскута, собственно кожи, Свенсон и др. пользовались дерматомами собственной конструкции.
Рис. 105. Кожная пластика но Рену.
Электродерматомы новейшей конструкции дают возможность с одного и того же участка брать два или три расщепленных лоскута. После взятия электродерматомом лоскута собственно кожи можно прикрыть образовавшийся дефект ее на донорском участке первым эпидермальным лоскутом. Электродерматом значительно упростил технику взятия расщепленных лоскутов и будет содействовать более широкому применению кожной пластики при операциях послеоперационных грыж. Такую пластику можно назвать электродерматомной пластикой (the dermatom-flap method).
Аллопластический метод
«Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден».
БИЛЬРОТ[31]
В последние годы в хирургической литературе отводится много места применению новых аллопластических материалов во всех областях пластической хирургии, а также при восстановительных операциях на брюшной стенке.
Введение в практику современных синтетических материалов (полимеров) заставляет пересмотреть и показания к операции в смысле их расширения, и методы пластического закрытия больших дефектов брюшной стенки, и саму технику операции при послеоперационных грыжах. Внесение в операцию как пластического компонента сеток из синтетической ткани или металлических (танталовых), хорошо вживающих в ткани организма, делает операцию менее продолжительной, менее травматичной и тем самым менее опасной и, что весьма существенно, расширяет наши возможности в деле избавления больных от пожизненного ношения громоздких бандажей, а нередко и возвращает таких больных к трудовой деятельности.
Аллопластика может быть применена и как самодовлеющий, основной метод для закрытия изъяна в тканях и в сочетании с аутопластикой как способ устранения чрезмерного напряжения сшиваемых тканей. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический материал (капроновая сетка) может быть использован как каркас, на котором как бы монтируются сохранившиеся в области дефекта и его окружности мышечно-апоневротические элементы. Такая «мозаика» может служить основой для образования новой плотной фиброзной ткани, прорастающей стенку и впоследствии прочно закрывающей грыжевые ворота.
По частоте образования послеоперационных грыж одно из первых мест занимает операция осложненного (деструктивного) аппендицита.
Больная С, 54 лет, в 1956 г. оперирована по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. Послеоперационное течение было тяжелым, перенесла релапаротомию, тампонаду брюшной полости. В 1958 г. появилось все увеличивающееся выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1959 г. поступила в стационар с диагнозом послеоперационной невправимой грыжи.
Операция под местным обезболиванием. Разрез над грыжевым выпячиванием с иссечением рубца. Частью острым, частью тупым путем выделен из рубцово-измененных тканей многокамерный грыжевой мешок, расслаивающий слои стенки живота. Содержимое мешка— пряди сальника и петли тонких кишок. Сращенные со стенкой грыжевого мешка участки сальника резецированы на значительном участке. Грыжевые ворота размером примерно 10x3 см отсепаро-ваны; закрыть их обычным путем не представлялось возможным, мобилизованные края дефекта с трудом стягивались толстыми шелковыми нитями. Имплантирована капроновая сетка, уложенная на брюшину (ушитый грыжевой мешок) под края дефекта и пришита по окружности при умеренном натяжении. Края изъяна в стенке живота заметно сблизились. Тщательный гемостаз. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж. Повязка. Гладкое послеоперационное течение. Спустя 2 года рецидива нет. Больная вернулась к прежней работе.
Метод аллопластики почти незаменим при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани почти не дифференцируются и закрыть дефект бывает буквально нечем, а ношение бандажа не дает облегчения, не избавляет от болей и нарушения функций внутренних органов.
Больная С, 47 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические сильные боли в животе, усиливающиеся при ходьбе и работе, диспепсические явления, задержку стула, а временами и расстройство мочеиспускания. Жалобы свои больная связывает с наличием большой рецидивной послеоперационной грыжи в нижнем отделе живота. В 1941 г. больная была оперирована по поводу кисты левого яичника. Вскоре после операции появилось выпячивание в области операции, которое быстро увеличивалось. В 1948 г. перенесла операцию по поводу внематочной беременности и закрытие одновременно дефекта брюшной стенки после первой операции. В 1958 г. после поднятия тяжести вновь появилось больших размеров грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. С этого времени больная лишена возможности работать. При осмотре между пупком и лобком по растянутому, неправильной формы рубцу пальпируется большой дефект по средней линии размером приблизительно 14x8 см. Над лобком расположен второй, небольшой, окаймленный плотным рубцом дефект в апоневрозе, поперечно расположенный. При вертикальном положении появляется неправильной формы большое выпячивание, над ним при перкуссии тимпанический звук. Пальпация причиняет боль. Диагноз: рецидивная послеоперационная срединная грыжа брюшной стенки. Операция под местным обезболиванием. Иссечен послеоперационный рубец и обнажен значительный дефект брюшной стенки, замещенный неравномерным слоем рубцовой ткани. Все слои стенки живота по средней линии вплоть до брюшины представляют собой гомогенную рубцовую субстанцию, в которой отдельные топографические элементы не дифференцируются. После иссечения рубцовой ткани выявился большой дефект брюшной стенки размером примерно 14 х 8 см, сблизить края грыжевых ворот не представлялось возможным. Была использована рубцово измененная соединительная ткань заднего листка апоневроза, которая соединена над предварительно вскрытой и затем сшитой брюшиной отдельными узловатыми шелковыми швами. Затем ушиты кетгутовыми швами разволокненные мышечные пучки (прямые мышцы живота). На сшитые таким путем ткани уложена капроновая сетка и фиксирована к краям хорошо выраженного уплотненного апоневроза ситуационными швами. Затем наложен второй ряд узловатых швов на продольную складку капроновой пластинки и края дефекта таким образом, что получилось умеренное натяжение трансплантата, причем края дефекта заметно сблизились. Над трансплантатом соединены сохранившиеся рубцово измененные ткани и фиксированы дополнительно по краям П-образными швами к капроновой сетке. Тщательный гемостаз. Введены тонкие дренажи. Наложены швы на кожу. Гладкое послеоперационное течение. Отсутствие рецидива в течение 3 лег.
Грыжи брюшной стенки после операций по поводу осложненного аппендицита достигают иногда огромной величины. Закрытие дефекта в стенке живота может в таких случаях представить значительные трудности, и техника аллопластического закрытия бывает довольно сложной.
Больной С, 62 лет, в апреле I960 г. перенес операцию по поводу флегмонозного аппендицита, завершенную тампонадой и дренированием брюшной полости (рис. 106, а, б). Послеоперационное течение осложнилось обширным нагноением, пневмонией. Рана закрылась спустя 6 недель. Через полгода появилось большое выпячивание в области операции. По поводу послеоперационной грыжи был оперирован, но спустя короткое время наступил рецидив. Выпячивание увеличивалось. Больной носит бандаж. В июне 1962 г. грыжа стала невправимой, начали беспокоить боли.
Рис. 106. а — вентральная грыжа после аппендэктомии у мужчины 62 лет; б — тот же больной после пластической операции.
Объективно: больной — тучный мужчина, высокого роста, вес 102 кг. Послеоперационный рубец длиной 20 см. Грыжевое выпячивание размером 20 Xl5 Xl см, вправляется с трудом. На рентгеноскопии в грыжевом мешке обнаружены петли тонкой и сигмовидной кишок. Операция под эфирно-кислородным наркозом. Из рубцово-измененных тканей с трудом выделены края грыжевого дефекта (16x10 см). Петля тонкой кишки сращена со стенкой грыжевого мешка. Спайки разделены. Грыжевой мешок ушит (рис. 107 а). Произведена пластика путем подшивания двух листков капроновой сетки к краям дефекта передней брюшной стенки (рис. 107, б, в, г)[32]. Над верхним листком капрона зашита подкожная клетчатка. Рана зажила первичным натяжением, однако к 20-му дню на месте небольшой серомы образовался инфильтрат и усилилось выделение серозной жидкости из углов раны. Спустя 6 недель после операции больной был выписан для амбулаторного лечения. Через месяц поступил повторно по поводу продолжающегося выделения серозно-слизистой жидкости. Лишь спустя 4 месяца после операции отделяемое прекратилось после повторного извлечения нитей капрона из образовавшихся свищей. Рецидива грыжи нет. Закрытие прочное.
Рис. 107 а. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Первый этап: ушивание грыжевого мешка, шов на брюшину.
Рис. 107 б. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Второй этап: укрепление первой капроновой сетки.
Большие трудности могут встретиться при обширных рецидивных послеоперационных грыжах, когда приходится прибегать к более сложным комбинированным способам пластического закрытия дефекта, исходя из сложившейся по ходу операции обстановки.
Больная Н., 54 лет, поступила по поводу огромной послеоперационной рецидивной грыжи с жалобами на постоянные боли в животе, запор, огромное выпячивание, мешающее ходить, носить одежду. По словам больной, «бандаж не держит». В 13-летнем возрасте перенесла операцию ущемленной правосторонней паховой (?) грыжи. В 1953 и 1955 гг. — безуспешные операции в связи с рецидивами грыжи. В 1959 г. — операция по поводу гнойного аппендицита; слепая кишка и отросток были обнаружены в грыжевом мешке рецидивировавшей паховой грыжи (скользящая?). В правой паховой области в положении стоя видно огромное грыжевое выпячивание размером 25x15x15 см, свисающее вниз в виде мешка. Контуры выпячивания неровны, кожа истончена и пигментирована. Нижняя граница грыжевого выпячивания располагается на бедре, кожа которого сдвинута вниз и кнутри в виде большой складки. В горизонтальном положении грыжа не вправляется. Через истонченные покровы пальпируются заполняющие грыжевой мешок петли тонких кишок, которые невозможно отделить от стенки грыжевого мешка, но свободно перемещающиеся внутри его. В процессе подготовки к операции в течение 2 недель больная лежала с грузом (мешок с песком) по 4 часа утром и вечером. При этом постепенно ликвидировались боли, всегда возникавшие раньше при попытке вправить содержимое в брюшную полость, нормализовался стул, улучшилось общее состояние, грыжа к концу этого периода уже вправлялась полностью, оставляя большую складку истонченной кожи; вправление выпячивания не давало каких-либо осложнений со стороны сердечной деятельности и органов дыхания или неприятных ощущений.
Операция под поверхностным интубационным эфирно-кислородным наркозом с мышечными релаксантами. Эллипсовидный разрез кожи с иссечением большого участка истонченной кожи вместе с рубцами. Непосредственно под кожей располагается многокамерный грыжевой мешок, заполненный кишечными петлями. По вскрытии грыжевого мешка обнаружена картина спаечного процесса с фиксацией отдельных петель в полостях мешка. Произведено разделение спаек и погружение петель в брюшную полость, после чего иссечена большая часть огромного кожистого грыжевого мешка, стенка которого представляет собой рубцово-измененную обезличенную ткань. Отсеченный грыжевой мешок погружен в раствор пенициллина в новокаине. Края брюшины после отсечения грыжевого мешка ушиты непрерывным кетгутовым швом. Выявился дефект брюшной стенки размером 10 х12 см. Грыжевые ворота отсепарова-ны до видимо неизмененных тканей. Обнажилось позадибрюшинное пространство, клетчатка таза; видны подвздошная артерия и вена, клетчатка и сосуды прикрыты лоскутом иссеченного грыжевого мешка. Сблизить края дефекта в мышечно-апоневротическом слое невозможно. Имплантирована капроновая сетка, которая фиксирована П-образными швами по краям дефекта в мышечно-апоневротической ткани, а внизу — к лонной кости через специально проделанные в ней отверстия. Сетка присыпана порошком пенициллина и стрептомицина. Поверх капроновой сетки уложен второй лоскут грыжевого мешка, который отдельными швами фиксирован к краям дефекта, а по своей поверхности пришит к капроновой пластинке. Наложены швы: кетгутом на подкожную клетчатку, шелковые на кожу. В углы раны введены два тонких длинных дренажа, удаленные на 2-й и 3-й день. Гладкое послеоперационное течение. После выписки из стационара рекомендовано ношение легкого мягкого бандажа в течение 3—4 месяцев. Спустя год состояние хорошее, рецидива нет.
Рис. 107 в. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Наложение П-образных швов для подшивании второй капроновой сетки.
(рисунок отсутствует)
Рис. 107 г. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Окончательное «укрепление второй капроновой сетки.
При оперативных вмешательствах по поводу больших послеоперационных грыж у пожилых противопоказаны длительные травматические реконструктивные операции. У этих больных полезно как минимальное вмешательство сделать невправимую грыжу вправимой в такой степени, чтобы дать больному возможность носить не очень громоздкий бандаж. В таких случаях целесообразно после экономного иссечения рубцов пришить аллопластический лоскут к краям дефекта и к рубцово-измененным тканям и закончить такую относительно простую операцию в короткий срок и при непродолжительном наркозе.
О судьбе аллопластического трансплантата и роли его в процессах регенерации
Какова судьба имплантированного в ткани реципиента лоскута или сетки из синтетических материалов либо тантала? Какую роль играет этот имплантат в процессах восстановления дефекта в тканях и, наконец, в какой степени надежно закрытие большого дефекта в стенке живота аллопластическими материалами? Этим вопросам был посвящен ряд экспериментальных работ и многочисленные клинические наблюдения[33].
Авторы подчеркивают (и это очень важно), что для успеха пластики следует избегать контакта танталовой сетки с подкожной клетчаткой. О том же говорят и наши наблюдения при имплантации капроновой сетки.
Экспериментальными работами С. Я. Долецкого (1957), Е. В. Серовой, А. Я. Фищенко (1962) доказано, что капрон в организме животного постепенно рассасывается и заменяется соединительной тканью. Лавсан и тефлон вживают в ткани (В. М. Буянов, Д. П. Чухриенко).
Примерно такие же результаты получили И. С. Василенко и С.Н. Мухоедова в опытах с поролоном, предложенным в 1958 г. В. П. Радушкевичем. Авторы экспериментального исследования (94 опыта) отмечают, что и при незначительном нагноении прорастание имплантата грануляционной, а затем волокнистой тканью проходит с резким замедлением.
А. П. Ковешников поставил опыт на 205 кроликах. Экспериментальная модель послеоперационной грыжи создавалась путем иссечения мышечно-апоневротического лоскута на передней стенке живота. Образованный дефект закрывался капроновой сеткой, пришитой к его краям. Срок наблюдений превышал 2 года. В разные сроки после операции исследовались взятые препараты, что дало возможность проследить судьбу трансплантата и его роль в развитии процессов регенерации. Тщательно поставленные опыты дали автору возможность сделать следующие выводы, имеющие большое практическое значение.
Макроскопическое исследование. Спустя месяц сетка была окутана тонким слоем плотной соединительной ткани, образующим тонкую пластинку, в толще которой находилась прочно замурованная сетка. К 9—12-му месяцу соединительнотканная пластинка достигала толщины 1,5—2,5—3 мм. Края дефекта были плотно сращены с образованной на месте дефекта пластинкой. Нити капроновой сетки были истончены. К 18—24-месячному сроку от сетки оставались только узлы[34].
Микроскопическое исследование. Реакция тканей на капрон носит пролиферативный характер и к месячному сроку после трансплантации почти полностью стихает. Каждое волоконце капрона постепенно окружается зрелой грубоволокнистой соединительной тканью, бедной клеточными элементами. Рассасывание нитей капрона начинается с 9-го месяца; по истечении 2 лет капроновая сетка полностью рассасывается, а на месте ее остается плотная соединительнотканная пластинка, прочно закрывающая дефект в брюшной стенке. Опыты А. П. Ковешникова показали, что капроновая сетка, закрывая временно дефект брюшной стенки на протяжении 10—12 месяцев, создает благоприятные условия для образования плотной соединительной ткани, для прочного закрытия дефекта в стенке живота.
Д. П. Чухриенко провел интересные наблюдения в эксперименте и клинике над отечественным синтетическим материалом — лавсаном. Опыты на собаках и белых крысах показали закономерность образования прочной соединительной ткани в области полимера-имплантата, идентичную во многом данным эксперимента с капроновой тканью с той, однако, разницей, что лавсан не рассасывается, а надежно «вживает» в организм животного. Указанная работа Д. П. Чухриенко иллюстрирована весьма показательными микрофото.
Выборе способа (аллопластического материала)
Различные пластические материалы все шире входят в практику пластической хирургии. По виду аллопластического материала нередко называют и способ операции (капроновая пластика, perlonnetzplastik, nylonnetzplastik и т. д.).
В. А. Жмур и В. М. Буянов при послеоперационных и рецидивных паховых грыжах пользовались капроном, нейлоном, пластинами из поливинилалкоголя. Молони (Moloney) применял нейлон (штопку из нейлоновых нитей), Штигер (Stiegert)—перлон. Д. П. Чухриенко при операциях по поводу послеоперационных грыж с успехом использовал лавсан у 56 больных. М. В. Шеляховский для закрытия грыжевых ворот при обширных вентральных грыжах с успехом пользовался перфорированными пластинками из фторопласта— 4 толщиной в 0,25 мм (1955).
Немалое значение имеет и способ применения синтетических материалов. Н. 3. Монаков предпочитает капрон в виде сеток, плетенных сетевым узлом. Ашер, Коген и Лоури применяют вязаную узловую сетку из полиэтилена (мар-лекс). В. М. Буянов и С. И. Беликов (клиника, руководимая А. Н. Бакулевым) рекомендуют для закрытия дефекта в стенке живота пользоваться плетеной сеткой из тефлона;[35] такие сетки укладываются без складок, плотно прилегают к тканям, свободно растягиваются во всех направлениях, что обеспечивает нужное умеренное натяжение аллоимплантата. С. Gtti и J. Bucciareli (1962) при больших поясничных грыжах применяли для пластического закрытия грыжевых ворот двойную сетку из нейлона, помещая одну из них под края дефекта, а другую над ним.
Кунц, наиболее видный американский герниолог, после нескольких неудач с применением «протеза из марлекса» (полиэтилена) предпочитает сетку из танталовой тонкой проволоки. Танталовую сетку применяет также Джонс (Johns), но в сочетании с аутопластикой; он ее пришивает поверх пластически закрытого дефекта с использованием рубцовой ткани.
Танталовую сетку для пластического закрытия дефекта брюшной стенки применяют многие зарубежные хирурги. Однако сетка нередко ломается, и спустя несколько месяцев можно прощупать фрагменты ее.
Эрвальд и Ригер (Erwald, Rieger) у 8 из 10 больных наблюдали фрагментацию сетки, что не отразилось на результатах операции. Фрагментацию сетки из тантала наблюдал также и Кунц. На результатах операции ломкость сетки обычно не сказывается, так как она успевает прорасти плотной соединительной тканью и рецидивы послеоперационных грыж бывают не чаще, чем при применении мягких сеток из синтетических тканей.
Осложнения при аллопластике и их профилактика
Пластический материал лучше помещать между слоями сшиваемых тканей; следует избегать имплантировать сетку под кожей; Волстейнхолм и др. (Wolstenholme a. oth.) правы, отмечая довольно частое образование в этих случаях скоплений серозной жидкости. При обширных хирургических вмешательствах, широкой сепаровке тканей повреждается много лимфатических, мелких кровеносных сосудов и при наличии складок на имплантированной сетке, свободных пространств между слоями сшитых тканей и особенно между подкожной клетчаткой и имплантатом эти серомы долго держатся, образуя длительно сецернирующие свищи. У тучных больных такое осложнение встречается особенно часто.
В. М. Буянов и СИ. Беликов сообщают о серомах при вшивании многослойных синтетических сеток. Случай стойкого скопления серозно-кровянистой жидкости с последующим образованием свищей наблюдали и мы после имплантации двухслойной сетки (капрон) при большой вентральной грыже. Очевидно, между слоями сетки остается полость, где скопляется серозно-геморрагическая жидкость.
Волстейнхолм (Wolstenholme) наблюдал серомы при пластике дакроном, а Шутемейер и Штигерт (W. Schuttemeyer, К. Stiegert) — при пользовании перлоном. Дело, очевидно, не в имплантате, а в самой хирургической технике, в тщательности проведения часто сложной реконструктивной операции. Серомы могут вторично инфицироваться и тогда течение осложняется нагноением, при котором дело может ограничиться отхождением отдельных ниток (жилок из сетки), а в редких случаях приходится удалять и весь имплантат (В. А. Левенец). Но обычно, как отмечают Б. В. Петровский, Н. 3. Монаков, Волстейнхолм, Мишо (Michaut), синтетические материалы стойки к инфекции, и даже при умеренном нагноении редко происходит отторжение имплантата.
Другим осложнением при аллопластике является образование свищей, что, однако, далеко не всегда отражается на результатах операций. Мейснер (Meissner), применявший сетку из нейлона, на 42 вмешательства по поводу послеоперационных грыж наблюдал образование свищей в 14 случаях, а рецидивов всего два (сроки наблюдения до 5 лет). Для предупреждения осложнений необходим педантичный гемостаз, тщательное послойное зашивание тканей, чтобы не оставалось мертвых пространств. Введение при завершении операции тонких резиновых полосок, а при больших дефектах — длинных тонких дренажей, уложенных поверх сетки, предупреждает в значительной степени лимфорею.
Во время операции необходимо соблюдать тщательную асептику, на отдельных этапах менять инструменты, обкладывать ближайшее поле операции чистыми салфетками, смывать перчатки раствором сулемы. Оперировать следует атравматично и по возможности аподактильно (инструментально). Капроновую сетку нужно предварительно мыть в теплой мыльной воде, кипятить 30—40 минут. Н. 3. Монаков рекомендует до употребления помещать сетку в раствор пенициллина.
Над выведенными дренажами нужно ежедневно менять стерильный материал, а извлекать дренаж можно, когда отделяемое прекратится — спустя 2—3 дня после операции. При появлении серомы следует ее опорожнить, соблюдая строго правила асептики. Обычно выделение серозной жидкости (лимфорея) самостоятельно прекращается спустя 8— 10—12 дней.
Для предупреждения образования свищей следует пришивать аллопластический имплантат лигатурами из синтетических нитей, идентичных вшиваемому в дефект материалу (нити из капрона при пластике капроном, нити из тонкой танталовой проволоки при вшивании танталовой сетки). Мы часто применяли шелковые нити, и в 3 случаях возникли свищи, но лишь в одном случае образование свища осложнилось инфильтратом с отхождением жилок — ниток капроновой сетки.
Режим больного после выписки из стационара. На все время организации соединительнотканного замещения дефекта по всей имплантированной сетке или надежного «вживления» аллопластического материала — примерно на срок в 6—8—10 месяцев после операции — следует рекомендовать больному ношение легкого бандажа. Бандаж-пояс должен хорошо облегать живот (по типу женской «грации»), быть легким и удобным, включать эластичные «тянки» по линии максимального натяжения, обычно в поперечном направлении (соответствующие указания следует давать в бандажную мастерскую).
В противном случае и при хорошем первоначальном врастании (вживлении) сетки вследствие значительного внутрибрюшного давления на участок, где «вселен» имплан-тат, могут растянуться и истончиться мышечно-апоневротические края дефекта, к которым пришита сетка.
Рецидив при этих обстоятельствах почти неизбежен.
Сказанное выше относится главным образом к восстановительным операциям по поводу больших и огромных послеоперационных грыж. При небольших пластических операциях можно ограничиться эластическим бинтованием живота (бинт «идеал») в течение 2—3 месяцев или ношением обычного широкого женского пояса.
Большое значение имеет возвращение больного к полезному труду либо в его прежней профессии, либо в другой, импонирующей больному, и чем раньше это будет сделано, тем полезнее для больного. Вопросы сроков трудоустройства больных, перенесших реконструктивные операции на стенке живота, должны решаться при участии хирурга и должны быть продуманы вместе с больным еще до его выписки. Автоматический переход на длительный срок инвалидности не является лучшим решением задачи.
Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при оперировании послеоперационных грыж. Ведение ближайшего послеоперационного периода
1. Положение больного на операционном столе с умеренным наклоном головного конца, а также с боковым наклоном в сторону, противоположную стороне грыжи. При местном обезболивании, при наклонении всего стола, головная часть стола приподнимается (рис. 108).
Рис. 108. а — больной с послеоперационной грыжей в положении стоя; б — тот нее больной в положении на операционном столе.
2. Благодаря такому положению содержимое мешка вправляется в брюшную полость и устраняется опасность повреждения внутренностей при вскрытии грыжевого мешка.
3. При спаечном процессе, при свободном погружении всей массы внутренностей в брюшную полость отчетливо выявляются именно те петли кишки или пряди сальника, которые спаяны со стенкой грыжевого мешка. Для более надежного предохранения петель кишечника от нечаянного повреждения весьма целесообразно ввести новокаин под истонченный рубец по всей поверхности грыжевого выпячивания от периферии к центру.
4. При массовых плоскостных спайках, образовании конгломерата кишечных петель, когда при разделении спаек нарушается во многих местах серозный покров, а иногда и целость стенки кишки, целесообразна в отдельных случаях резекция участка кишки. Травматичное разделение сращений значительно удлиняет время и нарушает асептичность операции[36].
5. Вскрытие грыжевого мешка при оперировании послеоперационных грыж обязательно.
По вскрытии брюшной полости, особенно при наличии спаек и большого дефекта брюшной стенки, можно спокойнее и увереннее обнаружить и отсепаровать края грыжевых ворот. Приподнимание краев дефекта слегка согнутыми пальцами, подведенными под эти края, значительно облегчает их препаровку и хорошо ориентирует хирурга в его дальнейших действиях (см. рис. 103, а).
6. Не следует спешить с отсечением грыжевого мешка (иссечением избытка брюшины). Плотный, нередко толстостенный мешок целесообразно использовать как пластический материал либо для удвоения брюшины на участке дефекта, либо для закрытия самого дефекта в сочетании с другими тканями[37].
7. При отсепаровке рубцовых тканей над дефектом брюшной стенки и в его окружности полезно эти ткани сохранить в анатомической связи с выделенными краями дефекта (с полноценными, малоизмененными тканями). Эти рубцово-измененные ткани можно использовать при образовании дубликатуры для уменьшения натяжения, для самой дубли-катуры, для прикрытия аллопластического имплантата.
8. Надо стремиться к прикрытию имплантата какими-либо тканями, даже Рубцовыми, истонченными. Непосредственное прилегание сетки к подкожной клетчатке (особенно у тучных больных) часто вызывает образование кровянисто-серозных скоплений (сером), что осложняет послеоперационное течение.
9. Капроновую сетку надо либо подрубать, либо загибать края (см. рис. 107, г) или оплавлять их горячим скальпелем по краю металлической линейки; в противном случае края лоскута волокнятся и достаточное натяжение для сближения краев дефекта затруднено. Плетеные сетки из капрона, тефлона не имеют этих недостатков. При умеренном натяжении лавсановой сетки края дефекта сближаются и пластика из окружающих тканей становится более доступной. Синтетические лигатуры следует завязывать тройным узлом.
10. Если хорошо прикрепленная по краям дефекта сетка все же мало натянута, можно сделать продольную складку, наложив по длиннику вшитой сетки ряд швов. Пришивать аллопластический материал лучше всего нитями из той же синтетической ткани или лигатурами из капрона (профилактика образования свищей).
11. Опасно стремиться к чрезмерному натяжению капроновой сетки с целью максимального сближения краев дефекта; при большом натяжении на значительном протяжении послеоперационное течение может тяжело осложниться, особенно у пожилых больных[38].
12. При очень больших дефектах брюшной стенки и невозможности использовать в какой-либо степени ткани больного можно имплантировать два лоскута синтетической ткани, поместив один из них под края дефекта над брюшиной, а другой фиксировав над краями дефекта (см. рис. 107, б, в).
При двухэтаждом протезировании целесообразно прошить оба лоскута по всей поверхности отдельными матрацными швами (можно в шахматном порядке), что явится профилактикой возникновения сером, свищей. Подобным же образом можно закрыть грыжевые ворота при вмешательстве по поводу послеоперационной грыжи после верхнесрединной лапаротомии; при этом удается воссоздать и белую линию, если положить ряд швов через оба листка соответственно средней линии.
13. При завершении пластического закрытия дефекта целесообразно ввести в ткани, окружающие место пластики, раствор пенициллина в новокаине. Сетку из синтетических тканей можно припудрить порошком пенициллина или стрептоцида.
14. Оперировать больных с большими послеоперационными грыжами лучше под наркозом с применением релаксантов. Местное обезболивание должно быть послойным, надежным, в сочетании с потенцирующими средствами.
15. После операции необходимо сохранить спокойное положение больного в постели, обеспечить ритмичное глубокое дыхание до полного пробуждения после наркоза. Лучше всего как при местной анестезии, так и после общего обезболивания перед отправкой больного в палату сделать подкожную инъекцию морфина или промедола.
16. После доставки больного в палату на область операции следует положить большую плоскую подушечку с песком для равномерного давления на всю область операции (см. рис. 12); эту подушечку надо держать в течение первого дня или суток[39].
На 2-й день после операции полезно фовлеровское положение (см. рис. 13); с 3—4-го дня больной может быть вполне активен в постели, причем надо советовать ему лежать чаще на здоровом боку, что предупреждает раннее образование спаек и разгружает область пластической операции.
17. При вставании больного с постели полезно бинтование живота эластическим бинтом (бинт «идеал»).
