Независимо от веяния времени, практически все женщины рано или поздно сталкиваются с инфекционными заболеваниями, с ними ко мне чаще всего и приходят. Не могу сказать, что намечен некий спад в распространенности инфекций, передающихся половым путем, скорее, наблюдается некая стабильность. На втором месте по частоте обращений – нарушения менструального цикла, вызванные различными заболеваниями. На третьем месте — вопросы бесплодия и вынашивания.Часто ли вы сталкиваетесь с заблуждениями пациенток или, наоборот, они стали более грамотными?Заблуждений много, но не потому, что пациентки неграмотные, а потому, что им эти заблуждения насаждают – врачи, статьи в интернете, подруги, мамы с мифами из своей молодости. Хотя есть ощутимое количество читающих и знающих пациенток. Но одно дело читать о том, что тебя беспокоит здесь и сейчас, а другое дело столкнуться с чем-то новым и не уметь сориентироваться в этом. Например, есть категория гиперчитающих – это женщины, которые добывают информацию на сайте с научными медицинскими статьями PubMed. Однако к научным исследованиям надо относиться с аккуратностью и заметной долей скепсиса: любая статья на этом сайте – не истина в последней инстанции.
Поэтому мой основной совет – читать статьи не с целью поставить себе диагноз и назначить лечение, а с целью найти врача, который разделяет те взгляды, которые сформировались, и которому вы сможете доверять.
Какие методы диагностики и лечения заболеваний у нас устарели?
Из наболевшего – это эрозия шейки матки и представление о ее значимости для здоровья женщины. Истинная эрозия – редкое явление, которое является проявлением чего-либо, например, воспаления слизистой, дисплазии или рака шейки матки. Но у нас чаще всего подэрозией подразумевается эктопия, при которой на поверхности шейки матки располагаются клетки, которые в идеале должны быть внутри канала шейки матки. Это здоровые клетки, просто выглядят иначе, подобное встречается у 40% женщин. Лечить эктопию не надо. Поэтому расстраивает сам факт, что на «эрозию» обращают внимание, пытаются ее лечить и пугают женщин тем, что она может привести к раку, бесплодию или невынашиванию беременности.
Многих также беспокоит вопрос с уреаплазмой – надо лечить или нет?
Это еще одна наша боль. Выгодная с экопомической точки зрения для лабораторий ПЦР-диагностика «на всё» дала мощный скачок не очень правильной трактовке анализов.
Мы получаем данные по 15-25 показателям (туда вошли уреаплазма, гарднерелла, микоплазма хоминис, вирус папилломы человека и т.д.), и сами врачи еще не успели разобраться – что из этого реально надо лечить, а что не надо. Однако, если что-то «обнаружено», а это лечить не надо, тогда возникает закономерный вопрос – зачем мы сдавали анализ. Поэтому врач часто говорит – раз уж сдали анализ и что-то обнаружено, тогда давайте полечим.
Согласно международным рекомендациям, нет необходимости обследоваться на уреаплазму — такой болезни не существует, это не ИППП, нет данных о том, что уреаплазма способна вызвать вагинит (воспаление влагалища) или цервицит (воспаление шейки матки), бесплодие, выкидыш и так далее.Во влагалище здоровой женщины обитает более миллиона бактерий, и уреаплазмы – одни из них. Они обнаруживаются примерно у 50% здоровых женщин.
Из списка ПЦР-диагностики стоит обратить внимание на ряд показателей: хламидия, гонококк, трихомонада, ВПЧ, ВИЧ, сифилис, гепатит В, генитальный герпес и некоторые другие (более редкие для России). Но одновременно сдавать анализы даже на все перечисленные ИППП почти никогда не требуется. Установить конкретный перечень необходимых анализов сможет только врач на очном приеме.
Однако женщинам назначают антибиотики для лечения уреаплазмы…
Многие не знают или забывают, что по данным ряда научных работ, применение антибиотиков против уреаплазмы никак не снижает вероятность преждевременных родов, например. Скорее всего, всё дело в состоянии микрофлоры, которое предрасполагает и к «хорошему самочувствию» уреаплазм, и к преждевременным родам (например, при бактериальном вагинозе чаще встречается уреаплазма и повышен риск преждевременных родов). Если мы уберем уреаплазму — это не снизит риск преждевременных родов.
Есть еще один момент, почему у нас так любят бороться с уреаплазмой. Приходит к врачу женщина с некоторыми симптомами и жалобами, но у нее ничего не могут найти кроме уреаплазмы, поскольку обнаружить ее не так уж сложно. И проще всего списать жалобы на нее. Далее назначается сильнейший антибиотик широкого спектра действия. Плюс традиционно — противогрибковый препарат и что-нибудь для восстановления флоры. В голове откладывается схема: были симптомы, была выявлена уреаплазма, полечили и симптомы ушли. На самом деле, при назначении нескольких препаратов одновременно мы никогда не знаем, из-за какого конкретно компонента лечения ушли симптомы. Поэтому уреаплазму активно и много где лечат.
На приеме у гинеколога всегда берут мазок на флору – о чём он говорит?
Чаще всего ни о чём, к сожалению. То, как он выполняется у нас, в большинстве случаев превращает его в ненужный и неинформативный анализ. В мазке обозначают количество лейкоцитов, которое должно говорить о наличии воспаления, но иногда лейкоциты бывают «артефактом» (когда лейкоцитов много, а воспаления нет).
Кроме того, во многих международных рекомендациях количество лейкоцитов уже не является критерием для выявления воспаления. Поэтому сама по себе цифра, обозначающая количество лейкоцитов, это не повод к лечению. В мазке видно также общее состояние флоры. Если расписывать его подробно, то из анализа можно получить довольно много информации. Но в России при «стандартном» мазке мы часто получаем одно слово о флоре — смешанная. Из этого сложно делать какие-то заключения.
Надо оговориться, что если у женщины с симптомами (зуд, выделения и т.д.) в мазке есть грибы, это не повод для прекращения дальнейшего обследования и поиска других потенциальных причин появления жалоб.
Но часто мазок на флору является неким скрининговым методом — если в нём всё хорошо, то не будем дальше обследовать.
Как должен выглядеть плановый приём у гинеколога?
Если у девушки есть симптомы, то нужно отталкиваться от них – может потребоваться анализ на ИППП, в редких случаях — посев. Однако основная цель плановых осмотров — профилактика рака шейки матки. Вирус папилломы человека — доказанная причина рака шейки матки. Поэтому желательно сдать анализ на ВПЧ (в России он не входит в приказ Минздрава, поэтому является платным) и мазок на цитологию (ПАП-тест) — микроскопическое исследование клеток шейки матки и цервикального канала.
Как часто сдавать анализ на ВПЧ и что он может показать?
Сдавать анализ на ВПЧ необходимо после 25 лет или спустя 10 лет от начала половой жизни. Раньше этого срока сдавать анализ — бессмысленно, поскольку для развития патологии на шейке матки в следствии ВПЧ требуется в среднем15-20 лет от момента инфицирования (а инфицирование происходит половым путем). Кроме того, вирус может «уйти» из организма сам, чаще всего именно так и происходит.
Если анализ отрицателен, в подавляющем большинстве случаев цитология будет тоже в норме. Тогда повторить анализ можно через 3-5 лет. Если анализ положителен, но изменений цитологических нет, то следует повторять анализ раз в год (по некоторым рекомендациям раз в 3 года). Если есть изменения в цитологии, то есть основания для кольпоскопии — метод, при котором шейку матки окрашивают растворами и смотрят под микроскопом, а также, возможно, потребуется биопсия и хирургическое лечение. Главное, что надо запомнить: вирус папилломы человека не лечится медикаментозно — ни уколами, ни свечами, ни таблетками. Организм только сам может избавиться от вируса, что и происходит в 90% случаев).
Имеет ли смысл во взрослом возрасте прививаться от ВПЧ? Есть ли какие-то данные об эффективности?
Данные есть, хотя эффективность не такая высокая, как в группе девочек-подростков. И поскольку период наблюдения за вакцинами длится пока около 12 лет, то данных именно по предотвращению рака не так много, как данных по предотвращению предрака. Сегодня разрешена вакцинация до 45 лет. Дальше включается логика: если бы прививка была бесплатная, я бы рекомендовала делать её всем и каждому. Но вакцина дорогая и тут надо принимать во внимание риски. Их гораздо больше у женщин, меняющих партнеров, чем у женщин «в стабильных отношениях». Другими словами, вреда от прививки не будет ни для кого, но больше пользы от нее будет для тех женщин, которые неверны своим партнерам (или имеет непостоянных партнеров) или сталкиваются с неверностью партнера.
Синдром поликистозных яичников – насколько это распространенное заболевание и чем грозит?
К сожалению, чаще всего этот диагноз ставят, когда его на самом деле нет. Первый и наиболее часто встречающийся диагностический критерий СПКЯ — нарушения менструального цикла из-за редких овуляций или при их отсутствии. Второе — избыточная продукция андрогенов, мужских половых гормонов (если имеются клинические проявления избытка и/или лабораторное подтверждение). Третий – УЗИ, по которому должно быть не менее 12 фолликулов в срезе или объем одного яичника более 10 кубических миллиметров, если нет доминантного фолликула. У нас же часто ставят диагноз только по УЗИ, например, при объеме одного яичника более 10см3.Нередко поликистоз сочетается с избыточным весом и инсулинрезистентностью. И рекомендация изменить образ жизни становится очень важной, поскольку со снижением массы тела часто восстанавливается и овуляция.
Второй путь лечения – коррекция нарушений углеводного обмена. Вопрос в том, чего мы хотим добиться. Если хотим отрегулировать цикл, чтобы удобно было жить, то можно начать приём гормональных контрацептивов. Если хотим беременность, значит, надо восстановить овуляцию или проводить ее стимуляцию.
Нужны ли женщине ежемесячные овуляции и менструации, если она пока или уже не хочет забеременеть?
С одной стороны месячные – это наша физиология, побочный продукт работы яичников. Яичники работают, чтобы произошла беременность, поскольку природой задумано оставлять как можно больше потомства. Наши прабабушки рожали непрерывно, то есть они не жили с постоянной менструацией – были то беременные, то кормящие. А значит, нельзя сказать, что природой задумано, чтобы женщина овулировала каждый месяц, сотни раз в жизни. То есть месячные, судя по всему, – необязательная опция.
Поэтому на сегодняшний день есть основания думать, что если нет нужды беременеть, можно «отключить» работу яичников и это не принесет негативных последствий для здоровья женщины. Но чисто психологически сложно привыкнуть к отсутствию менструации, которая всегда свидетельствовала о том, что нет беременности. Последнее время на замену прокладкам и тампонам пришла менструальная чаша, которая пришла. Какие у нее плюсы и минусы?
Чаши на самом деле появились еще в 60-70х годах. Минусы у них чисто технические – надо научиться пользоваться, неудобно поменять в общественном туалете, психологически или физически может быть некомфортно от инородного предмета внутри. Некоторые испытывают давление на переднюю стенку влагалища или дискомфорт при мочеиспускании.
Но есть очевидные плюсы – отсутствие раздражения, которое могут давать прокладки, экономичность и экологичность. По влиянию на микрофлору нет разницы между тампоном, прокладками и чашей: сама менструация настолько мощный фактор, провоцирующий нарушение микрофлоры, что уже не важно, чем женщина пользуется в этот момент. Почему нельзя навсегда избавиться от кандидоза? И всегда ли молочница связана с дисбактериозом кишечника?
Примерно 75% женщин сталкиваются с кандидозом и около 15% страдают от рецидивирующего кандидоза, который может проявляться более 4-6 раз в год, причем обострения могут не зависеть от образа жизни. Кандидоз вылечить раз и навсегда невозможно, потому что это не что-то пришедшее к нам извне, а это микроорганизмы, которые живут в нашем организме. В определенных благоприятных ситуациях они проявляют активность и мешают нам жить. С хроническим кандидозом нужно бороться системным длительным приемом противогрибковых препаратов, а не только при возникновении самих симптомов.
Кандидоз обостряется во время беременности, но он не вредит ребенку, а приносит дискомфорт только маме. Есть препараты, разрешенные при беременности.Что касается идеи лечить «дисбактериоз кишечника» – идея понятна, потому что там много бактерий и грибов, кишечник и для кандиды может быть резервуаром. Но ни в какие стандарты по лечению кандидоза не входят препараты для «очищения» кишечника. Однако есть системные препараты, которые принимаются внутрь, и которые так или иначе действуют на весь организм.
Длительное отсутствие секса как-то сказывается на организме женщины с точки зрения анатомии и физиологии?
Я слышала только об одном исследовании, в котором говорится, что у монахинь в неком монастыре чаще, чем обычно, встречалась миома матки. Но других существенных данных на эту тему нет. Поэтому нет необходимости заниматься сексом, как говорят, «для здоровья». Для удовлетворения эмоциональных потребностей женщине вовсе не обязательно иметь секс с мужчиной и не обязательно вообще наличие партнера. Если у женщины длительное время нет секса с партнёром, это никак не влияет на уровень ее половых гормонов. На психологическое состояние отсутствие секса может отражаться, если для женщины отсутствие партнера – это само по себе стресс, в остальных ситуациях отсутствие секса с партнером может никак не отражаться на психологии и физиологии женщины.
Существует ли на самом деле ПМС или его выдумали для того, чтобы как-то оправдать плохое настроение?
Предменструальный синдром на самом деле существует, это признанная патология – расстройство, которое нужно диагностировать и лечить, а не терпеть. Несмотря на то,что все шутки вокруг ПМС именно про настроение, дисфорическая форма – это далеко не единственная форма ПМС.
Симптомы есть разные – отёчность, агрессивность, панические атаки, головные боли, чувствительность к звукам и свету, истерики и сильные перепады настроения, есть болевая форма вплоть до обмороков. Лечить ПМС надо тогда, когда он мешает повседневной жизни. Для тех, кому сложно определиться, пора ли браться за лечение, разработаны специальные опросники и шкалы для оценки степени расстройства, позволяющие понять –мешает ли оно вам жить.
Причины возникновения синдрома неизвестны, есть разные теории. Вылечить его навсегда тоже нельзя, но можно снимать симптомы теми же гормональными контрацептивами, психотерапией, медикаментами.
Могут ли стрессы и сильные переживания привести к гинекологическим заболеваниям?
Постоянные переживания — это фактор развития многих заболеваний. Поэтому с хроническим стрессом надо бороться. А чтобы ощущение камня внизу живота от тревоги переросло, например, в миому матки – такого не бывает.
