Акушеры-гинекологи должны акцентировать внимание беременных женщин на необходимости послеродовой контрацепции уже в третьем триместре беременности. При этом следует учитывать ее персональные предпочтения и образ жизни. Идеальной является ситуация, когда женщина информирована о всех альтернативных контрацептивных методах и может выбирать такой, который не оказывает влияния как на лактацию, так и на новорожденного [1].
Контрацептивные методы по характеру их влияния на лактацию и ребенка можно разделить на три категории.
Методы, которые не влияют ни на лактацию, ни на ребенка, безопасны в любое время после рождения: метод лактационной аменореи (МЛА); презервативы; диафрагмы и колпачки; спермициды; негормональная внутриматочная спираль (ВМС); вазэктомия у мужчины; перевязка маточных труб у женщины.
Методы второго выбора (средства этой категории содержат прогестины): мини-пили; инъекции; импланты; ВМС с прогестероном.
Контрацептивы, не рекомендуемые к использованию при кормлении, поскольку содержат эстроген, способный уменьшать выработку молока: КОК, контрацептивный пластырь, вагинальные кольца.
Метод лактационной аменореи считается естественным (биологическим) методом, который человечество использовало с незапамятных времен. Он базируется на естественном снижении фертильности после родов в случае, если у женщины наблюдается аменорея и она кормит только грудью. Учитывая проводимую в Украине на протяжении многих лет политику ЮНЕСКО (ВОЗ) в поддержку грудного вскармливания, вопрос о методе контрацепции у большинства матерей должен решаться без особых проблем, по крайней мере, в период до 6 мес. после родов. Эффективность МЛА оценивается до 98 % при условии, что ребенок до полугода будет получать только материнское молоко (при грудном кормлении или при использовании сцеженного молокоотсосом). В то же время при выписке из роддома каждой женщине рекомендовано обязательное использование средств контрацепции после начала половой жизни (не раньше чем через 6 недель после родов), независимо от характера вскармливания ребенка. В 1986 г. Шейла Кипплей разработала так называемую концепцию «экологического грудного вскармливания», более жесткую форму МЛА [2]. Для достижения высокой контрацептивной эффективности МЛА автор рекомендует придерживаться следующих правил:
грудное вскармливание должно быть единственным источником пищи для ребенка. Нельзя использовать готовые молочные смеси, докормы и прикормы (до 6 мес.). Также исключено кормление сцеженным (при помощи молокоотсоса) молоком;
ребенок должен успокаиваться только грудью, без применения пустышки или бутылочки;
кормления должны быть частыми. Общепринятые стандарты МЛА: промежуток между кормлениями не должен превышать 4 ч в течение дня и не больше 6 ч ночью. Шейла Кипплей рекомендует более частое кормление без соблюдения графика (по требованию ребенка);
малыш должен спать с матерью, хотя бы в одной комнате, если не в одной кровати;
женщина не должна отлучаться от ребенка больше чем на 3 часа в день;
в короткие промежутки дневного отдыха малыш должен находиться рядом с матерью;
у женщины не должно быть менструации после 56 дней после родов (кровотечения до этого срока не имеют значения).
По данным исследований, при строгом соблюдении вышеперечисленных правил уровень контрацептивных неудач в период от рождения до 6 мес. составляет 1% и в период перед первой после родов менструацией — 6% (Kippley S., Kippley J., 1972).
Хотя первый послеродовой цикл чаще всего ановуляторный, последующие циклы практически всегда овуляторные и свидетельствуют о восстановлении фертильности. Однако у некоторых женщин грудное кормление в некоторой степени уменьшает фертильность даже при наличии овуляции. В большинстве случаев при этом отмечена слишком короткая для сохранения беременности лютеиновая фаза [2].
Шеечная диафрагма. Ее использование имеет свои особенности. Если женщина пользовалась диафрагмой перед беременностью, то после родов ей следует уточнить размер у врача. Помимо этого, подбор и введение диафрагмы также должен осуществлять специалист. Надежность такого метода составляет около 80-85%. Преимуществом является возможность постоянного использования, однако наличие аллергии на латекс, отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем (ИППП), возможность развития токсического шока, необходимость ухода после каждого полового акта уменьшают популярность данного метода.
Цервикальные колпачки надевают непосредственно перед половым актом. Надежность метода — 70-80%. Достоинства и недостатки такие же, как и у диафрагм. Подбирать колпачки должен врач. В настоящее время диафрагмы и колпачки используются очень редко.
Негормональная ВМC. Для большинства женщин применение этого контрацептива является безопасным вариантом. В то же время существует ряд случаев, когда теоретический или доказанный риск преобладает над преимуществами использования данного метода или представляет неприемлемый риск для здоровья (срок после родов от 48 ч до 4 нед., наличие воспалительных заболеваний органов малого таза и т.д.) [3]. Кроме того, обязательным требованием перед введением ВМС является проведение обследования на наличие ИППП и при необходимости, соответствующее лечение, что, естественно, требует определенных временных и материальных затрат, не всегда удобных для молодой матери.
Существующая опасность экспульсии ВМС после введения, возможность возникновения воспаления в месте введения, отсутствие предохранения от внутриматочной беременности, ИППП, ВИЧ и других заболеваний, возможное усиление болезненных явлений при менструациях, невозможность введения при эрозиях и дисплазиях шейки матки, необходимость регулярной проверки наличия спирали каждый раз после месячных являются факторами, которые ограничивают широкое применение данного метода.
Растущая во всем мире популярность оральных контрацептивов объясняет желание многих женщин, особенно использовавших этот метод до беременности, предохраняться с помощью противозачаточных таблеток. Существуют несколько аспектов касательно использования прогестеронсодержащих оральных, инъекционных и внутриматочных контрацептивов у кормящих женщин. Основанием для этого является гипотеза о том, что полученные из молока матери гормоны могут циркулировать в крови младенцев в более высокой, чем ожидалось, концентрации. Это объясняется незрелостью ферментативных систем печени, неспособностью почек к экскреции гормонов, а также низкой способностью белков плазмы связывать гормоны, результатом чего является их более высокий уровень в циркулирующей крови [4]. Кроме того, следует учитывать, что абсорбция гормонов из грудного молока новорожденными — величина непостоянная и зависит от возраста. При исследовании младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых принимали левоноргестрелсодержащие оральные контрацептивы, было выявлено следующее. В возрасте 4 нед. новорожденные не абсорбировали и не метаболизировали левоноргестрел, в 12 нед. способность метаболизировать гормоны была выше по сравнению с абсорбцией их из материнского молока. И только с 24-недельного возраста эффективность абсорбции и метаболизма гормонов, получаемых от матери, была одинаковой. (Patel et al., 1994; Haider-man L.D. et al., 2002).
Исследование I.S. Fraser (1991) показало, что при приеме прогестинсодержащих таблеток уровень гормонов, выделяющихся с молоком матери, был очень низким. Сегодня существуют немногочисленные данные относительно негативного влияния гормональных контрацептивов на младенцев, но в то же время нет доказательств долговременных исследований, свидетельствующих о их полной безопасности для организма ребенка (Halderman, 2002).
Презервативы являются одним из оптимальных методов контрацепции в послеродовом периоде, поскольку не влияют на лактацию и новорожденного. При выборе презерватива рекомендуют учитывать следующие факторы: наличие гиперчувствительности к латексному протеину (как у женщин, так и у мужчин), качество, размер, форму, плотность кондома и используемый лубрикант. Презервативы являются эффективным барьером от проникновения бактерий, вирусов и спермы. Использование латексных презервативов противопоказано только людям с гиперчувствительностью или аллергией на протеины латекса. Вследствие некоторого дискомфорта вызванного сухостью влагалища (особенно в первые месяцы после родов), при использовании презерватива может понадобиться лубрикант. При применении несоответствующего лубриканта вероятность снижения барьерных свойств возрастает (на 7,7% при использовании лубрикантов на масляной основе и на 10,8% при использовании слюны). Частое применение презервативов, содержащих в составе лубриканта спермицид ноноксинол-9, обусловливает развитие эпителиальной деструкции во влагалище. Таким образом, потенциальные раздражающие эффекты ноноксинола на слизистую могут повышать вероятность заражения ИППП, включая ВИЧ, что крайне нежелательно для кормящей женщины, поскольку в течение первых месяцев после родов слизистая влагалища наиболее уязвима для проникновения возбудителей инфекции.
Обычный показатель контрацептивных неудач при использовании мужских презервативов составляет 15%; при этом суммируются проценты, как самого метода контрацепции, так и неудач во время его непосредственного применения (соскальзывания, повреждения презерватива во время полового акта). Кроме того, вследствие испытываемого снижения чувствительности при использовании данного метода, часто мужчина надевает презерватив непосредственно перед самой эякуляцией, полностью ориентируясь на свою способность контролировать этот процесс, что в результате снижает контрацептивную эффективность этого метода. Доказано, что перед семяизвержением куперова железа выделяет скользкую прозрачную жидкость, предназначенную для поддержания жизнеспособности сперматозоидов и нейтрализации кислотности в мочеиспускательном канале, которая может содержать определенное количество подвижных сперматозоидов.
Именно использование спермицидов позволяет женщине, независимо от желания и возможности партнера, осуществлять контроль над деторождением. При этом часть из спермицидов характеризуются практически полным отсутствием противопоказаний, не влияют на лактацию и новорожденного и часто позволяют решить проблемы сухости влагалища. На сегодняшний день широко известным местным вагинальным контрацептивом спермицидного действия с доказанной эффективностью является бензалкония гидрохлорид, выпускаемый фармацевтической компанией Сперко Украина под торговым названием Эротекс. Целесообразность использования Эротекса кормящими женщинами объясняется следующими его характеристиками (Михальчук Н.А., 2001):
препарат не проникает в кровь и грудное молоко;
не нарушает сапрофитную флору влагалища;
не влияет на гормональный фон организма;
является местным антисептиком;
действует в отношении основных видов возбудителей ИППП.
Эротекс, обладая высокой диффузионной способностью, покрывает влагалище защитной пленкой, замедляет двигательную способность сперматозоида и впоследствии вызывает разрыв его мембраны. Контрацептивное действие бензалкония хлорида по своей эффективности сравнимо с действием ВМС и противозачаточных таблеток и достигается за счет немедленной иммобилизации и быстрого разрушения сперматозоидов, пленкообразующей способности препарата, коагуляции цервикальной слизи (Леврие М., 1980; Вовк И.Б., 2000). Важными особенностями Эротекса являются его неспособность проникать в кровь, всасываться через слизистую влагалища. Препарат образует пленку на его стенках, а затем выводится с нормальными физиологическими выделениями либо смывается водой. Спермициды на основе бензалкония хлорида обладают выраженными антисептическими свойствами, снижают риск возникновения ИППП. Опытным путем было доказано, что к нему чувствительны in vitro гонококки, энтерококки, стафилококки, коринебактерии, хламидии, микоплазмы, трихомонады, гарднереллы, грибы рода Candida, вирусы герпеса, гепатита В. В то же время Эротекс не влияет на сапрофитную флору влагалища, например в отличие от ноноксинола-9 (Watts D.H., Rabe L. et al., 1999). Ограничениями к применению спермицидов на основе бензалкония хлорида являются повышенная чувствительность к компонентам, входящим в состав препарата, наличие острых воспалительных заболеваний половой системы, а также случаи обострения хронических воспалительных заболеваний или выявления диспластических изменений эпителия влагалища, шейки матки. В таких ситуациях не рекомендуется контрацепция Эротексом до уменьшения проявления основных клинических симптомов заболевания.
Эротекс выпускается в форме вагинальных суппозиториев, содержащих 18,9 мг бензалкония хлорида, по 5 и 10 штук в упаковке, с добавлением эфирных масел розы, лаванды или лимона.
При применении Эротекса необходимо помнить, что эффективность контрацептивного действия зависит от желания женщины соблюдать некоторые правила:
суппозиторий следует вводить глубоко во влагалище в положении лежа за 5 мин до полового акта;
на протяжении 2 часов до и после полового акта с гигиенической целью использовать только чистую воду. Не следует использовать мыло для туалета половых органов и проводить спринцевание влагалища.
1 свеча Эротекс на 1 половой акт
Основными преимуществами спермицидов перед гормональными и внутриматочными средствами являются безопасность метода, увлажняющие и антисептические свойства, отсутствие системного воздействия на организм женщины. Спермициды показаны для использования в любой период сексуальной активности — кормящими матерями, девушками-подростками, женщинами в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузе; их применение безопасно в течение продолжительного периода времени. А возможность сочетания с другими методами контрацепции, в т.ч. с барьерными механическими средствами (колпачками, диафрагмами, презервативами) позволяет специалистам Центров планирования семьи при назначении спермицидов в качестве контрацептивного метода полностью соблюдать основополагающий принцип медицины — «не навреди».
