Милиарный туберкулез неуточненной локализации

Определение и общие сведения

Диссеминированный туберкулез возникает в результате рассеивания микобактерий по организму и образования в разных органах множественных туберкулезных очагов.

Выделяют 3 варианта диссеминированного туберкулеза: генерализованный, с преимущественным поражением легких, с преимущественным поражением других органов.

Генерализованный диссеминированный туберкулез встречается редко. Примерно у 90% больных развивается диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением легких. Больные диссеминированным туберкулезом легких составляют 5% от впервые выявленных больных туберкулезом.

Этиология и патогенез

Патогенез и патологическая анатомия. Основным источником, из которого МБТ распространяются по организму, являются остаточные изменения, сформировавшиеся при завершении первичного периода туберкулезной инфекции. Распространение МБТ из остаточных изменений становится возможным при ослаблении иммунной системы и повышенной проницаемости тканевых барьеров. Эти условия появляются при гиперинсоляции, заболеваниях, вызванных вирусами, а также на фоне гормональной перестройки организма, голодания или стресса.

Дополнительное экзогенное проникновение МБТ для развития диссеминированного туберкулеза совсем не обязательно. Однако при длительном и тесном контакте с бактериовыделителем экзогенная суперинфекция усиливает специфическую сенсибилизацию и способствует обострению процесса в первичных очагах.

В зависимости от пути распространения МБТ и расположения туберкулезных очагов по ходу кровеносных и/или лимфатических сосудов диссеминированный туберкулез легких может быть гематогенным, лимфогематогенным и лимфогенным. При образовании деструкции в зоне поражения возможно и бронхогенное распространение МБТ.

Обязательным условием развития гематогенного диссеминированного туберкулеза является бактериемия. Она возникает при развитии воспалительной реакции вокруг остаточных изменений и специфическом поражении стенок мелких сосудов. Специфический эндофлебит или эндартериит вызывает бактериемию, которая продолжается несколько часов или дней. Другим, более частым путем является поступление МБТ с током лимфы в грудной или яремный проток, а затем в систему верхней полой вены и правые отделы сердца (лимфогематогенный путь).

Для развития диссеминированного туберкулеза особое значение имеют вегетососудистая дистония с расстройством микроциркуляции и повышенная чувствительность тканей к МБТ. В этих условиях бактериемия приводит к образованию множества туберкулезных очагов по ходу сосудисто-бронхиальных пучков.

При гематогенном распространении МБТ очаги локализуются в обоих легких относительно симметрично. Лимфогенная диссеминация с преимущественным поражением прикорневой зоны возникает при распространении МБТ с ретроградным током лимфы. Нередко поражается одно легкое, возможна и двусторонняя лимфогенная диссеминация с асимметричным расположением очагов в легких.

Морфологическая характеристика и распространенность диссеминации зависят от массивности бактериемии, выраженности иммунных и функциональных расстройств.

Без этиотропного лечения милиарный туберкулез быстро прогрессирует и часто приобретает осложненное течение. Нередко присоединяется туберкулезный менингит или лобулярная казеозная пневмония с образованием крупных казеозных очагов, некробиозом стенок сосудов и пропитыванием кровью ткани легкого. При расплавлении некротических масс формируются множественные каверны с последующим бронхогенным распространением микобактерий. Нарастающая туберкулезная интоксикация и дыхательная недостаточность в первые 1-2 мес болезни приводят к смерти.

При своевременной диагностике и полноценной терапии милиарные очаги могут почти полностью рассосаться. Одновременно исчезают признаки эмфиземы и восстанавливается эластичность легочной ткани.

Клинические проявления

Клиническая картина отличается большим разнообразием. Заболевание иногда обнаруживают случайно при контрольной флюорографии. Однако гораздо чаще, примерно у 2/3 больных, диссеминированный туберкулез диагностируют при обследовании в связи с ухудшением состояния здоровья.

Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких развивается в течение 3-5 дней, достигая полной выраженности к 7-10-му дню болезни. Первыми появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, головная боль, иногда диспепсические расстройства. Температура быстро повышается до 38-39 °С, развивается лихорадка гектического типа. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, тахикардией. Возможны бред, спутанность или временная потеря сознания. Иногда появляется кашель, чаще сухой, реже со скудной слизистой мокротой. Характерный клинический симптом - одышка и развитие акроцианоза. В отдельных случаях при ранней генерализации туберкулезного процесса на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обусловленная развитием токсико-аллергического тромбоваскулита.

Над всей поверхностью легких выявляют тимпанический легочный звук, ослабленное или жесткое дыхание, иногда выслушивают небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов. Нередко отмечают увеличение печени и селезенки, иногда умеренное вздутие живота.

Резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими функциональными расстройствами центральной нервной системы напоминают брюшной тиф и являются основанием для диагностики тифоидной формы милиарного туберкулеза. Одышка асфиксического типа, нарастающая тахикардия, выраженный акроцианоз, а также небольшой кашель позволяют диагностировать легочную форму милиарного туберкулеза.

Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается постепенно в течение нескольких недель и не имеет выраженных проявлений. Несмотря на значительную протяженность поражения, общее состояние больного долго может оставаться относительно удовлетворительным. Нередко отмечаются проявления вегетососудистой дистонии, психоэмоциональная лабильность и своеобразная эйфория, выражающаяся в необъективной оценке своего состояния.

В начале заболевания наиболее частыми симптомами являются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость. Ухудшается аппетит, постепенно уменьшается масса тела. Иногда отмечают субфебрильную температуру тела, небольшую одышку и периодически возникающий продуктивный кашель. В дальнейшем беспокоят боль в боку или першение и боль в горле при глотании, осиплость голоса. Эти симптомы свидетельствуют о развитии типичных осложнений диссеминированного туберкулеза. Боль в боку указывает на возможный плеврит, а изменения в верхних дыхательных путях - на туберкулез гортани.

При объективном обследовании у больных подострым диссеминированным туберкулезом можно обнаружить стойкий красный дермографизм, относительно симметричное укорочение легочного звука и непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве над зонами скопления очагов. Иногда выслушивают влажные мелкопузырчатые, а при формировании полостей распада и среднепузырчатые хрипы.

Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких зависит от фазы туберкулезного процесса и его давности. При обострении появляется слабость, повышается температура тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела. Больные отмечают тахикардию и кашель, чаще сухой или с небольшим количеством мокроты. При затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бессимптомно. Однако такое мнимое благополучие не бывает продолжительным - через некоторое время процесс обостряется вновь.

Наиболее постоянным клиническим симптомом хронического диссеминированного туберкулеза является одышка. Ее развитие связано с постепенным нарастанием диффузного пневмофиброза, эмфиземы. Физическое и эмоциональное напряжение делает одышку более заметной. При обострении туберкулезного процесса и усилении интоксикации выраженность одышки также возрастает. Нередко у больных отмечают различные невротические реакции, обусловленные функциональными изменениями центральной и вегетативной нервной системы. Возможны эндокринные расстройства, особенно гиперили гипотиреоз.

Характерными признаками хронического диссеминированного туберкулеза легких являются западение над- и подключичных пространств. Фиброзные изменения верхних долей обоих легких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение легочного звука над верхними отделами грудной клетки, нередкое появление сухих хрипов. В период обострения могут выслушиваться немногочисленные влажные хрипы. Над нижними отделами грудной клетки в связи с эмфиземой обнаруживают тимпанический легочный звук и ослабленное дыхание. Каверны при хроническом диссеминированном туберкулезе часто «немые», т.е. при перкуссии и аускультации их не выявляют

Милиарный туберкулез неуточненной локализации: Диагностика

Жалобы и клинические симптомы не имеют патогномоничных черт, но их анализ помогает определить алгоритм диагностического поиска. Ценными являются сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, о контакте с бактериовыделителем, о перенесенном в прошлом первичном туберкулезе, а также указания на сухой или экссудативный плеврит, обнаружение внелегочных туберкулезных очагов.

Туберкулинодиагностика при остром милиарном туберкулезе выявляет резкое угнетение клеточного иммунитета с отрицательной или слабоположительной реакцией на туберкулин. При своевременной диагностике и адекватной терапии чувствительность к туберкулину повышается и постепенно становится нормергической. У больных с неосложненным течением подострого и хронического диссеминированного туберкулеза реакция на туберкулин умеренно выраженная.

Бактериологическое исследование бронхиального содержимого при остром милиарном туберкулезе малоинформативно - обнаружить МБТ, как правило, не удается. У больных подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом МБТ в мокроте выявляют при прогрессировании процесса и появлении деструкции в легких. Массивность бактериовыделения небольшая, поэтому необходимы люминесцентная микроскопия и культуральное исследование.

Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично.

Общий клинический анализ крови обычно выявляет небольшой лейкоцитоз или нормальное содержание лейкоцитов, снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов. Наблюдаются абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево и значительное повышение СОЭ. При прогрессировании заболевания развиваются лейкопения и тромбоцитопения. В общем анализе мочи иногда определяют белок и положительную диазореакцию.

Исследование функции внешнего дыхания выявляет вентиляционные нарушения в основном рестриктивного характера. При хроническом процессе наряду с рестриктивным типом вентиляционной недостаточности может развиться вентиляционная недостаточность обструктивного типа. У этих больных, как правило, наблюдают признаки хронического легочного сердца. На ЭКГ обнаруживают повышение, расширение и деформацию зубца Р во II и III отведениях, при эхокардиографии - увеличение толщины стенки и объема правого желудочка.

Для верификации диагноза диссеминированного туберкулеза легких клинических, рентгенологических и лабораторных данных часто бывает недостаточно, поэтому прибегают к ПЦР со специфичным для МБТ праймером.

Милиарный туберкулез неуточненной локализации: Лечение

Лечение см. Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

Прочее

Осложненное течение всех форм диссеминированного туберкулеза легких с развитием лобулярной казеозной пневмонии характеризуется появлением в легких множества крупных (диаметром 5-10 мм) очаговых теней, которые похожи на хлопья снега - «снежная буря» в легких. При расплавлении зон казеозного некроза в обоих легких обнаруживают каверны.

Источники (ссылки)

Фтизиатрия [Электронный ресурс] : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433188.html