Определение и общие сведения

КГЛ (геморрагическая лихорадка Крым-Конго-Хазер, среднеазиатская геморрагическая лихорадка, острый инфекционный капилляротоксикоз, Крымско-Конголезская лихорадка) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, выраженным геморрагическим синдромом и тяжёлым течением. КГЛ относят к опасным инфекционным болезням.

Эпидемиология

Основной природный резервуар возбудителя КГЛ - клещи рода Hyalomma (H. рl. plumbeum, H. scupens, H. marginatus), Rhipicephalus (Rh. rossicus), Dermacentor (D. marginatus и D. reticulatus) и Boophilus (B. annulatus); а также дикие (зайцы, африканские ежи) и домашние (овцы, козы, коровы) животные. Заражение человека происходит трансмиссивным (через укус клещом), контактным (при попадании на повреждённую кожу и слизистые оболочки крови и кровянистых выделений больного КГЛ и при раздавливании клещей) и аэрогенным (в лабораторных условиях) путями. Восприимчивость к КГЛ высокая независимо от возраста, но чаще болеют мужчины в возрасте 20-50 лет (охотники, пастухи, ветеринары, животноводы, полеводы), а также доярки, медицинские работники и лица, привлекаемые к уходу за больными; лаборанты, работающие с кровью; члены их семей. Постинфекционный иммунитет стойкий. Природные очаги расположены в полупустынных, степных, лесостепных и пойменных ландшафтах с тёплым климатом. Эта территория непригодна для земледелия и используется в основном для выпаса скота, являющегося хозяином взрослых стадий клещей рода Hyalomma. Очаги выявлены на территории Болгарии, Югославии, Венгрии, Франции (на границе с Испанией), Греции, Ирака, Саудовской Аравии, в странах Азии (Иран, Индия, Пакистан) и Африки (Заир, Нигерия, Сенегал, Уганда, Кения), Азербайджане, Молдавии, Таджикистане, Турции и на территории Украины (в Крыму, Донецкой области) и России: Дагестане, Калмыкии, Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях. Сезонность - весенне-летняя (апрель-сентябрь) с пиком в июне-июле.

Этиология и патогенез

Возбудитель - арбовирус семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus; сферической или эллипсоидной формы, размером 90-105 нм; покрыт липидосодержащей оболочкой с шипами. Геном вируса содержит 3 фрагмента (L-, M-, S-) одноцепочечной кольцевой "минус"-цепи РНК, кодирующих транскриптазу, нуклеокапсидный белок (N) и оболочечные гликопротеины (G1 и G2). Гемагглютинирующую способность возбудителя КГЛ обеспечивает один из поверхностных гликопротеинов. Возбудитель КГЛ способен размножаться в клетках мозга и брюшной полости новорождённых белых мышей, в новорождённых белых крысах и в культуре перевиваемых клеток почек поросят. После пассажа через живой организм вирус усиливает вирулентность. Возбудителя КГЛ можно инактивировать дезинфицирующими растворами, жирорастворителями (эфиром, параформальдегидом, спиртом). При 45 °С вирус погибает в течение 2 ч, при кипячении - мгновенно. Хорошо сохраняется в замороженном состоянии.

Патогенез

Патогенез изучен недостаточно. После проникновения в организм человека вирус размножается в эндотелии сосудов, эпителиальных клетках печени, почек и в ретикулоэндотелиальной системе, вызывая васкулит с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла. Затем развивается вирусемия, что соответствует начальному периоду заболевания. По данным ПЦР, вирусемия длится 5-9 сут. Её интенсивность коррелирует с тяжестью течения заболевания.

В результате непосредственного вазотропного действия вируса, поражения надпочечников и гипоталамуса происходит повышение проницаемости сосудов и нарастание нарушений в системе гемостаза, что клинически выражается симптомами геморрагического диатеза.

Клинические проявления

Длительность инкубационного периода 2-14 сут (в среднем - 3-5).

Классификация

Выделяют три клинические формы заболевания:

-КГЛ с геморрагическим синдромом;

-КГЛ без геморрагического синдрома;

-инаппарантная форма.

Основные симптомы и динамика их развития

КГЛ без геморрагического синдрома может протекать в лёгкой и среднетяжёлой формах; с геморрагическим синдромом - в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах. Течение заболевания циклическое и включает следующие периоды:

-начальный период (предгеморрагический);

-период разгара (геморрагических проявлений);

-период реконвалесценции и отдалённых последствий (резидуальный).

Начальный период длится 3-4 сут; характеризуется острым началом заболевания без продромальных явлений, внезапным подъёмом температуры, сильной головной болью, ломотой и болями во всём теле (особенно в пояснице), резкой слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой, а также рвотой, не связанной с приёмом пищи; при тяжелом течении - головокружением и нарушением сознания. Выявляют также гипотензию и брадикардию.

В период разгара (2-4-е сутки течения заболевания) выявляют кратковременное снижение температуры тела (в течение 24-36 ч), а затем она вновь повышается и на 6-7-е сутки начинает литически снижаться ("двугорбая" температурная кривая); развивается геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых поверхностях грудной клетки и живота, кровоизлияний в местах инъекций, гематом, кровоточивости дёсен, кровянистых выделений из глаз и ушей, а также носовых, лёгочных, желудочно-кишечных и маточных кровотечений. Состояние больного резко ухудшается: выражены симптомы интоксикации, приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, брадикардия сменяется тахикардией, печень увеличивается. Выявляют вялость, адинамию, иногда оглушённость и спутанность сознания, реже - возбуждение, галлюцинации, бред. Часто выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига), выявляют преходящую анизокорию, пирамидные знаки, нарушение конвергенции. Больные имеют характерный внешний вид: зев, лицо, шея и верхняя часть грудной клетки гиперемированы; склеры инъецированы; на мягком нёбе и слизистой оболочке ротовой полости выражена энантема; редко возникает желтуха. Тяжесть и исход заболевания обусловлены выраженностью геморрагического синдрома. Желтушность в сочетании с другими проявлениями поражения печени - плохие прогностические признаки. Доминирование гепатита в клинической картине может привести к летальному исходу.

Период реконвалесценции длительный (от 1-2 мес до 1-2 лет и более); начинается с нормализации температуры тела, прекращения проявлений геморрагического синдрома. Для этого периода характерны астеновегетативные расстройства: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные и боли в сердце, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, гипотензия и лабильность пульса (сохраняются в течение 2-3 нед).

Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго): Диагностика

Клиническая диагностика

Клинические признаки.

• Острое начало заболевания с высокой температурой, гиперемия лица и видимых слизистых оболочек, спонтанные мышечные и суставные боли, интенсивная головная боль, тошнота, рвота, кровоточивость дёсен, геморрагическая энантема на слизистых оболочках, петехиальная сыпь с типичной локализацией; гепатомегалия; брадикардия; гипотензия; носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные кровотечения; двухволновая температурная кривая.

• Наличие на теле следов укусов клещей.

• Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичном для КГЛ регионе, контакт с больным КГЛ).

• Сезонность.

Специфическая и неспецифическая диагностика

Неспецифическая лабораторная диагностика.

• Определение группы крови и резус-фактора.

• Клинический анализ крови. Характерны: выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ.

• Общий анализ мочи. В начальном периоде выявляют: незначительную альбуминурию, микрогематурию, цилиндрурию; в период разгара - гематурию.

• Коагулограмма. Для КГЛ характерны признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10-15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5-8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100-120%) или гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25-50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1-2 г/л, а протромбинового индекса до 30-60%).

• Биохимический анализ крови. Выявляют уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемию, гипербилилирубинемию, повышение активности аланиловой и аспарагиновой аминотрансфераз.

• Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.

Специфическая лабораторная диагностика.

• ИФА.

• Методы флюоресцирующих антител (в парных сыворотках).

• ПЦР.

Инструментальные методы

• УЗИ почек, печени, органов брюшной полости.

• ЭКГ.

• Рентгенография органов грудной клетки.

• КТ головного мозга.

Дифференциальный диагноз

КГЛ дифференцируют от других ГЛ, гриппа, лептоспироза, менингококкемии, брюшного тифа, хирургических заболеваний с синдромом "острого живота"; а также от тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа) с характерными подострым началом, отсутствием температурной реакции, геморрагической сыпью от мелких петехий до крупных экхимозов на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, частыми носовыми и другими кровотечениями, гипохромной анемией, лейкоцитозом, тромбоцитопенией и отсутствием изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. КГЛ дифференцируют также от геморрагического васкулита (болезнь Шёнляйн-Геноха) с острым началом, симметричной эритематозной, геморрагической сыпью на разгибательных поверхностях конечностей и около суставов, тахикардией, геморрагическим нефритом, кишечными кровотечениями, отсутствием носовых кровотечений и тромбоцитопении.

Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго): Лечение

Режим. Диета

Необходимо соблюдение строгого постельного режима; круглосуточное медицинское наблюдение.

Рекомендовано щадящее питание. В период кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели); мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений). В период реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.

Медикаментозное лечение

Включает специфическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. Следует избегать необоснованного назначения медицинских манипуляций, сопровождающихся травматизацией кожного и слизистого покровов. Лечение необходимо проводить под ежедневным контролем коагулограммы и количества тромбоцитов (2 раза в сутки).

Этиотропное лечение

Для специфического лечения ранее использовали гипериммунный специфический лошадиный γ-глобулин. Недостатки, присущие гетерогенному иммуноглобулину по отношению к человеческой сыворотке, и отсутствие серийной технологии приготовления данного препарата в России ограничивают его применение.

В настоящее время накоплен определённый опыт применения рибавирина у больных вирусными ГЛ. В Ставропольском крае внедрена в клиническую практику схема лечения рибавирином больных КГЛ в соответствии с рекомендациями Центра по контролю и предупреждению заболеваний США. Предпочтительно назначать препарат в первые 4 сут от начала заболевания (период максимальной вирусемии). При назначении учитывают противопоказания к применению и используют препарат только для лечения больных ГЛПС старше 18 лет, исключая беременных. Используют рибавирин в форме капсул по 200 мг. Рекомендуемая "ударная" доза рибавирина составляет 2000 мг однократно (10 капсул) - 30 мг/кг на средний вес больного 70 кг, с последующим переходом на дозу 1200 мг/сут в 2 приёма (если вес больного больше 75 кг) или 1000 мг/сут в 2 приёма (если вес больного меньше 75 кг). Рибавирин принимают внутрь, не разжёвывая и запивая водой одновременно с приёмом пищи.

Патогенетическое лечение

Включает:

-дезинтоксикационное лечение (внутривенно вводят 5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой);

-профилактику ДВС-синдрома с использованием ангиопротекторов (кальция глюконат, этамзилат, рутозид, кальция добезилат), свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз (апротинин);

-антиоксидантное лечение (витамин Е, убихинон композитум).

Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания:

-при гиперкоагуляции назначают гепарин натрия до 10 000-15 000 ЕД/сут, при гипокоагуляции - до 5000 ЕД/сут внутривенно (противопоказано введение гепарина натрия без крови и плазмы);

-применяют инфузию свежезамороженной плазмы крови до 600-800 мл/сут внутривенно капельно;

-используют ингибиторы протеаз (апротинин до 1000 ЕД/кг в сутки) и ангиопротекторы (этамзилат до 6-8 мл/сут);

-проводят регуляцию клеточной мембранной проницаемости (глюкокортикоиды по 60-90 мг/сут внутривенно);

-при выраженной тромбоцитопении назначают концентрат тромбоцитов.

Восстановление объёма циркулирующих эритроцитов осуществляют введением эритроцитарной массы при потере 25-30% объёма циркулирующей крови, снижении содержания гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25%, возникновении циркуляторных нарушений, коррекции VIII фактора свёртывания крови и фибриногена введением криопреципитата. Противопоказано переливание консервированной крови со сроком хранения более 3 сут. При желудочно-кишечных кровотечениях показан приём внутрь охлаждённой аминокапроновой кислоты, антацидов (алгелдрат + магния гидроксид), циметидина. При развитии сердечно-сосудистой недостаточности применяют оксигенотерапию, сердечные гликозиды и кардиотоники (строфантин-К, ландыша травы гликозид, никетамид) внутривенно. Лечение ИТШ проводят аналогично лечению ГЛПС. При осложнениях проводят антибактериальное лечение. В периоде реконвалесценции назначают общеукрепляющие ЛС, витамины, а также проводят коррекцию анемии.

Профилактика

Инактивированная формалином мозговая очищенная протаминсульфатом вакцина (полная эпидемическая оценка её эффективности ещё не получена).

Уничтожение клещей - переносчиков возбудителя (дезинсекция); при выезде на природу - ношение специальной защитной одежды, очистка территорий вокруг палаток от кустарника и травы; соблюдение правил предосторожности (использование резиновых перчаток, защитных очков) медицинским персоналом при работе с больными КГЛ.

Прочее

Осложнения

Специфические: ИТШ и геморрагический шок; ДВС-синдром; очаговая пневмония; отёк лёгкого; острая сердечно-сосудистая, почечная и печёночная недостаточность; постгеморрагическая анемия.

Неспецифические: пневмонии, отит, паротит, флегмоны, абсцессы мягких тканей в местах инъекций, миокардит, ангины, перитонит, тромбофлебит, сепсис.

Летальность и причины смерти

Летальность высокая; при трансмиссивном пути передачи возбудителя составляет 25%; при контактном от больного человека - до 50% и более.

Показания к консультации других специалистов

При доминировании синдрома менингоэнцефалита - консультация невролога; при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке - реаниматолога; симптомов миокардита - кардиолога; при подозрении на перитонит - хирурга; при метроррагии - гинеколога.

Показания к госпитализации

Больные КГЛ подлежат скорейшей госпитализации в инфекционный стационар, независимо от тяжести и периода течения заболевания, с максимально щадящей транспортировкой, исключением толчков и тряски. Транспортировка пациента противопоказана в период кровотечений. Пациента с КГЛ нужно размещать в боксе с соблюдением правил противоэпидемического режима для возбудителей I группы патогенности. Немедленно подают экстренное извещение в ГЦСЭН (учётная форма № 58).

Прогноз

Зависит от соблюдения принципов госпитализации, ухода за больными, проведения своевременного и комплексного медикаментозного лечения, профилактики развития осложнений. Поздняя госпитализация и диагностика, поздно начатое лечение, неправильная или противопоказанная транспортировка больных в период выраженных кровотечений могут привести к летальному исходу.

Примерные сроки нетрудоспособности

Правила выписки: выписку больных проводят не ранее 21 сут от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при лёгкой форме - 7-10 сут; среднетяжёлой - 10-14 сут; тяжёлой - 15-30 сут.

Диспансеризация

Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты КГЛ. Срок наблюдения для переболевших лёгкой формой КГЛ - 3 мес, среднетяжёлой и тяжёлой - 12 мес. Наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии - участковый терапевт. Первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АЛТ и АСТ проводят через 1 мес после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 мес.

Памятка для пациента

Рекомендовано полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков; обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами); соблюдение физического режима (противопоказаны: тяжёлая физическая работа, переохлаждение, посещение бани, сауны, занятия спортом в течение 6-12 мес). Назначают приём общеукрепляющих ЛС, адаптогенов, поливитаминов.

Источники (ссылки)

Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 312 с.

Лазарев В.Н. Клиника Крым-Конго геморрагической лихорадки // Рос. мед. журн. - 1997. - № 3. - С. 33-38.

Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Бутенко А.М., Черенов И.В. Крымская геморрагическая лихорадка. - М.; Астрахань, 2003. - 120 с.

Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Бейер А.П. Крымская геморрагическая лихорадка. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. - 269 с.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням: В 2 т. - М.: Медицина, 1999. - 544 с.

Fisher-Hoch S.P., Khan J.A., Rehman S. et al. Crimean Congo-hemorrhagic fever with oral ribaviri // Lancet. - 1995. - Vol. 346. - P. 472-475.

Инфекционные болезни [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970415832.html