Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii

Этиология и патогенез

Пневмоцистоз (pneumocystosis) - заболевание, вызываемое условно-патогенным возбудителем Pneumocystis jiroveci (прежнее название Pneumocystis carinii), поражающее преимущественно лиц с выраженным иммунодефицитом. В связи с тем что наиболее часто страдают легкие, обычно говорят о пневмоцистной пневмонии (ПП), но название «пневмоцистоз» более оправданно, так как нередко поражаются и другие органы.

Пневмоцисты широко распространены во всех регионах мира практически у всех животных. Выявлено и широкое носитель-ство пневмоцист среди людей. Заражение происходит аэрогенным путем от человека (больного или носителя). При изучении вну-трибольничных вспышек пневмоцистоза доказана ведущая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции. В отделении для больных ВИЧ-инфекцией выявлено широкое носи-тельство пневмоцист среди больных (92,9%) и персонала (80%). Предполагают возможность трансплацентарной передачи на основании выделения пневмоцисты из плаценты погибшего плода.

Р. jiroveci - внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоциты 1-го и 2-го типа. В настоящее время они классифицированы как грибы, но благодаря морфологическим и биологическим характеристикам пневмоцисты остаются в атласе медицинской паразитологии. Пневмоцисту, вызывающую заболевание у человека, переименовали в честь чешского паразитолога Отто Ировеца (Otto Jirovec), который внес большой вклад в разработку проблемы пневмоцистоза.

Патогенез

Механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. Однако развитие рецидивов ПП при ВИЧ-инфекции скорее всего обусловлено не активацией латентной инфекции, а новым заражением.

Болезнь может возникать при изолированном В- или Т-клеточном дефиците, а также у людей со смешанными иммунодефицитами. Основная роль принадлежит поражению Т-клеточного иммунитета. При ВИЧ-инфекции количество CD4+ Т-лимфоцитов <0,2 x 109 клеток/л считается критическим для риска развития ПП, хотя известны случаи заболевания и при более высоких значениях этого показателя. Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития пневмоцистам необходима повышенная потребность в кислороде. Постепенно размножаясь, они захватывают все большие участки легочной ткани и заполняют все альвеолярное пространство.

Клинические проявления

Момент внедрения возбудителя в организм до начала болезни может быть отделен многими годами. При групповых заболеваниях, которые были зарегистрированы в госпитальных условиях, он чаще всего составлял от 7-10 до 20-30 дней; у детей инкубационный период от 2 до 5 нед.

У детей раннего возраста болезнь протекает как классическая интерстициальная пневмония с четким соответствием стадиям патологического процесса. Пневмоцистоз у детей может протекать также под маской острого ларингита, обструктивного бронхита или бронхиолита.

У взрослых клинические проявления выраженного иммунодефицита могут создавать определенную видимость продромы. Больные обращаются за медицинской помощью обычно не сразу в начале болезни именно из-за того, что признаки явного заболевания развиваются постепенно.

Наиболее характерные начальные и постоянные симптомы ПП, которые наблюдают практически у всех больных ВИЧ-инфекцией: одышка, лихорадка, кашель. Одышка - самый ранний симптом. Вначале она появляется при умеренной физической нагрузке. Этот период может быть значительно растянутым по времени и занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Постепенно одышка нарастает и беспокоит больных уже в покое, достигая максимума в разгаре болезни.

В начале заболевания наблюдают субфебрильную температуру; в последующем она чаще повышается (до 38-40 °С) либо остается субфебрильной. В случаях эффективной этиотропной терапии она снижается на 10-15-й день лечения.

Кашель сухой, хотя появление мокроты возможно у больных с сопутствующим бронхитом другой этиологии или у курильщиков. В начале болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани, особенно ночью или по утрам. В дальнейшем кашель становится почти постоянным. Хотя боль в грудной клетке может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или даже пневмомедиастинума. В начальном периоде заболевания при осмотре больной бледен, могут отмечаться цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает серовато-циано-тичный оттенок, одышка выражена и в покое (40-60 в мин), носит экспираторный характер. Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку воздуха. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс. При клиническом обследовании в легких обычно не удается выявить никаких характерных изменений. Перкуторно может определяться короткий оттенок легочного звука, аускультативно - жесткое дыхание, усиленное в передневерхних отделах, иногда рассеянные сухие хрипы. В начале болезни нередко определяется двусторонняя крепитация преимущественно в базальных отделах (как отражение отслаивающего альвеолита). Одновременно можно обнаружить уменьшение экскурсии диафрагмы. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза.

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii: Диагностика

Диагноз ПП устанавливают на основании комплекса клинических и лабораторных данных. Необходимо учитывать наиболее важные клинические и лабораторные признаки (постепенно нарастающая дыхательная недостаточность, скудность физикальных данных, высокие показатели ЛДГ и СОЭ), а также эффект от терапии, часто назначаемой ex juvantibus.

Проведение тяжелых для больных процедур [бронхоскопия с получением бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ), биопсия легкого, стимуляция отхождения мокроты] провоцирует развитие пневмоторакса. Их нужно отложить до купирования явлений дыхательной недостаточности. Исследование мокроты - самый доступный метод диагностики, но оно малоэффективно, поскольку обнаружение в ней пневмоцист далеко не всегда говорит о манифестной инфекции. Серологическая диагностика у больных ВИЧ-инфекцией неэффективна. В последние годы разработаны методы для определения антигена в мокроте или БАЛЖ с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), которые позволяют определить различные стадии развития пневмоцист, а также иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами и определение генетического материала пневмоцист на основе ПЦР. Однако в клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с поздней госпитализацией пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью, когда по жизненным показаниям необходимо срочно начинать лечение. Поэтому в таких случаях полагаются на клинические признаки (прежде всего выраженную одышку) и используют терапию ex juvantibus, положительный эффект которой выступает свидетельством правильного диагноза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика особенно трудна при развитии других вторичных поражений, протекающих со сходной клинической и рентгенологической легочной симптоматикой (туберкулез, ЦМВИ, токсоплазмоз), тем более что они часто могут протекать в виде микст-инфекции с ПП. При таком сочетанном течении обычно на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, которые в наибольшей степени характерны именно для ПП. Следует отметить, что ни одно из вторичных поражений легких при ВИЧ-инфекции не протекает с такой выраженной и длительно нарастающей дыхательной недостаточностью, как ПП.

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii: Лечение

Госпитализация больных обязательна в связи с угрозой развития осложнений и летального исхода. Развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений требует консультации реаниматолога с последующим проведением интенсивной терапии.

Антипневмоцистное лечение обязательно нужно сочетать с патогенетическим и симптоматическим лечением, а также с АРВТ, которую назначают в периоде реконвалесценции ПП.

Основной режим: комбинированный препарат триметоприм + сульфаметоксазол назначают из расчета по триметоприму по 15-20 мг/кг в сутки каждые 6-8 ч в/в капельно или внутрь в 3-4 приема в течение 21 дня.

Альтернативные схемы:

• триметоприм из расчета 15 мг/кг в сутки внутрь + дапсон по 100 мг в день внутрь в течение 21 дня;

• клиндамицин по 600-900 мг каждые 6-8 ч в/в капельно или по 300-450 мг каждые 6 ч внутрь + примахин по 30 мг в сутки внутрь в течение 21 дня.

При наличии у больного дыхательной недостаточности (рО2 <70 мм рт.ст.) показаны глюкокортикоиды: преднизолон по 80 мг в сутки (по 40 мг 2 раза) в течение 5 дней, затем по 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем по 20 мг в сутки до конца курса лечения.

Профилактика

Химиопрофилактику ПП проводят больным ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ Т-лимфоцитов <0,2 χ 109 клеток/л (превентивная терапия) и пациентам, перенесшим пневмоцистную пневмонию (поддерживающая терапия): триметопримом + сульфаметоксазолом 1 таблетка в сутки 3 раза в неделю.

Первичную профилактику и профилактику рецидивов пневмоцистной пневмонии можно прекратить при стойком увеличении количества CD4+ Т-лимфоцитов (>0,2 χ 109 клеток/л в течение 3 мес).

Источники (ссылки)

ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / под ред. В.В. Покровского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428917.html