Определение и общие сведения
Цитомегаловирусная инфекция человека (цитомегалия) - хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса, от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания.
Эпидемиология
Цитомегалия - широко распространенная инфекция. Доля серопозитивных лиц среди взрослого населения России составляет 73-98%. Согласно данным Госсанэпиднадзора Москвы, заболеваемость ЦМВИ в 2010 г. составила 1,42 случая на 100 тыс. населения, причем у детей в возрасте до 14 лет этот показатель был равен 6,53, а среди взрослых - 0,57 на 100 тыс. Источник инфекции - человек. Для ЦМВИ характерно состояние длительного латентного носительства вируса с его периодическим выделением в окружающую среду. Возбудитель может находиться практически в любой биологической жидкости, а также в органах и тканях, используемых для трансплантации. У 20-30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, у 3-10% - в моче, у 5-20% - в цервикальном канале или вагинальном секрете. Вирус обнаруживают в грудном молоке 20-60% серопозитивных матерей. Около 30% мужчин-гомосексуалистов и 15% мужчин, вступающих в брак, имеют вирус в сперме. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ. Заражение вирусом возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно-бытовым путем, который обеспечивается аспирационным механизмом передачи возбудителя через слюну при близких контактах. ЦМВИ - классическая врожденная инфекция, частота ее среди новорожденных составляет 0,3-3%. Риск антенатального заражения плода при первичной ЦМВИ у 1-4% беременных составляет 30-40%. При реинфекции или реактивации вируса, возникающих у 2-20% матерей, риск заражения ребенка значительно ниже и составляет 0,2-2% случаев. Частота врожденной ЦМВИ в случае инфицирования матери ВИЧ возрастает и достигает 7-9%. Интранатальное инфицирование ребенка при наличии ЦМВ в генитальном тракте у беременных происходит в 50-57% случаев. Основной путь заражения ребенка в возрасте до 1 года - передача вируса через грудное молоко. Дети серопозитивных матерей, находящиеся на грудном вскармливании более 1 мес, становятся инфицированными в 40-76% случаев. Следовательно, до 3% среди всех новорожденных заражаются ЦМВ в период внутриутробного развития, 4-5% - интранатально; к 1-му году жизни количество инфицированных детей составляет 10-60%. Доля серопозитивных лиц увеличивается с возрастом. Около 40-80% подростков и 60-100% взрослых имеют антитела класса IgG к ЦМВ.
Заражение взрослого человека наиболее вероятно половым путем по причине частого и длительного присутствия вируса в сперме, реже - в вагинальном секрете. Гемотрансфузии и парентеральные манипуляции также могут приводить к заражению ЦМВ. Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к передаче вируса с частотой 0,14-10 случаев на 100 доз. Клинически выраженная ЦМВИ - одно из серьезных инфекционных осложнений при трансплантации органов. ЦМВИ обостряет процессы, приводящие к реакции отторжения трансплантата, значительно увеличивая риск его гибели.
Манифестная ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов. Данная патология встречается у 20-40% больных СПИДом, не получающих АРВТ, и в 3-7% случаев в популяции больных с ВИЧ-инфекцией при ее назначении. Согласно российским исследованиям, частота клинически выраженной ЦМВИ среди больных с ВИЧинфекцией на поздних стадиях заболевания составляет 9-12%.
Предполагается роль ЦМВ как одного из кофакторов в развитии системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких, криоглобулинемии, опухолевых процессов, атеросклероза, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости. Сезонность, вспышки, эпидемии для ЦМВ-заболевания нехарактерны.
Этиология и патогенез
В классификации вирусов возбудитель ЦМВИ под видовым названием Cytomegalovirus hominis отнесен к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae, роду Cytomegalovirus. Особенности ЦМВ состоят в крупном ДНКгеноме, невысокой цитопатогенности в культуре клеток, медленной репликации, низкой вирулентности. Вирус инактивируется при температуре +56 ?С, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет инфекционность при замораживании до -20 ?С. ЦМВ слабо чувствителен к действию интерферона, не восприимчив к антибиотикам. Зарегистрировано три штамма ЦМВ: AD 169, Davis и Kerr.
Патогенез
При постнатальной ЦМВИ входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус к различным органам. Несмотря на клеточный и гуморальный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц выступают моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. В дальнейшем при незначительной иммуносупрессии возможна «местная» активизация ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. При наличии глубоких иммунологических нарушений (в частности, вследствие ВИЧ-инфекции) и наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобновление репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВИ, тяжесть ее течения во многом определяются глубиной иммуносупрессии, прежде всего уровнем снижения количества СD4+ Т-лимфоцитов. С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: легких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. При ЦМВИ у больных с ВИЧ-инфекцией при посмертных исследованиях выявляют фиброателектаз легких, иногда с кистами и инкапсулированными абсцессами; эрозивно-язвенное поражение пищевода с выраженным фиброзом подслизистого слоя, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивное, часто двустороннее некротическое поражение надпочечников; энцефаловентрикулит с преимущественным поражением стенок желудочков и близлежащих структур головного мозга, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза. Специфичность морфологической картины при ЦМВИ определяют крупные цитомегалоклетки (ЦМК), лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также продуктивно-инфильтративные панваскулиты с цитомегалическим превращением клеток всех оболочек мелких артерий и вен с исходом в склерозирование. Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз. Распространенный фиброз - особенность ЦМВ-поражения органа. У большинства больных патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит генерализованный характер.
Решающее условие для развития антенатальной ЦМВИ - виремия у матери вследствие первичного или повторного заражения вирусом или его реактивации. Наличие вируса в крови ведет к инфицированию плаценты, ее поражению и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь ЦНС. Интранатальное заражение вирусом происходит при прохождении плода через инфицированные родовые пути за счет аспирации содержащих ЦМВ околоплодных вод и/или секретов родовых путей либо через поврежденные кожные покровы и также может приводить к развитию клинически выраженного заболевания.
Клинические проявления
Инкубационный период при заражении ЦМВ составляет 2-12 нед. При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постнатальная ЦМВИ протекает бессимптомно, проявляясь клинически лишь в 2-10% случаев, чаще в виде пневмонии, и имеет благоприятное течение. У недоношенных ослабленных детей с низкой массой тела при рождении, зараженных ЦМВ во время родов или в первые дни жизни путем гемотрансфузий, уже к 3-5-й неделе жизни развивается генерализованное заболевание, проявлениями которого выступают пневмония, затяжная желтуха, гепатоспленомегалия, нефропатии, поражение кишечника, анемия, тромбоцитопения. Заболевание носит длительный рецидивирующий характер. Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 2-4 мес. Недавние исследования показали корреляцию между концентрацией ДНК ЦМВ и концентрацией РНК ВИЧ в крови. Наличие ДНК ЦМВ в крови было связано с меньшей выживаемостью матерей в течение 24 мес после родов. Риск смерти детей, матери которых имели ДНК ЦМВ в крови, в течение первых 24 мес жизни был в 4 раза выше, чем у остальных детей. Выявление ДНК ЦМВ в плазме ВИЧ-инфицированной беременной повышало риск смерти ВИЧ-инфицированных женщин и их детей в течение 2 лет после родов.
ЦМВ - основной этиологический фактор язвенных дефектов ЖКТ у больных с ВИЧ-инфекцией. Патологический процесс локализуется в пищеводе, толстой кишке, реже в терминальном отделе тонкой кишки и желудке, описаны случаи поражения глотки, слизистой оболочки ротовой полости, языка. К типичным признакам ЦМВ-эзофагита относят лихорадку, дисфагию, сильную боль за грудиной при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта от противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Для гастрита ЦМВ-этиологии характерно сочетание симптомов интоксикации и наличие острых или подострых язв в различных отделах желудка. Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита включает значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температуры тела, диарею, а также стойкие абдоминальные боли, сочетающиеся с болезненностью отделов толстой кишки при пальпации. При колоноскопии выявляют эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишечника. Для больных с глубокой иммуносупрессией характерно поражение нескольких отделов ЖКТ, в ряде случаев приводящее к кровотечению, перфорации стенки кишки и гибели больного.
Специфические изменения в слюнных железах при ЦМВИ у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для взрослых больных сиалоаденит нехарактерен.
Нейросенсорная глухота отмечается у 60% детей с клинически выраженной врожденной ЦМВИ. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-инфицированных больных с манифестной ЦМВИ. В основе ассоциированных с ЦМВ дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва. Также продемонстрирована роль ЦМВ как этиологического фактора патологии сердца (миокардит, дилатационная кардиомиопатия), селезенки, лимфатических узлов, костного мозга (развитие панцитопении), почек. Интерстициальный нефрит, связанный с ЦМВ, как правило, протекает без клинических проявлений. В редких случаях отмечают умеренную протеинурию, микрогематурию, абактериальную лейкоцитурию, редко вторичный нефротический синдром и почечную недостаточность. У больных с ЦМВИ часто регистрируют тромбоцитопению, реже умеренную анемию, лейкопению, лимфопению и моноцитоз.
Цитомегаловирусная болезнь неуточненная: Диагностика
Лабораторная диагностика
Клинический диагноз ЦМВ-заболевания требует обязательного лабораторного подтверждения. Исследования крови пациента на наличие специфических антител класса IgМ и/или антител класса IgG недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения манифестной формы заболевания. Наличие анти-ЦМВ IgG в крови означает лишь факт встречи с вирусом. Антитела класса IgG в крови новорожденного в большинстве случаев - материнские и не служат доказательством заражения ЦМВ. Количественное содержание анти-ЦМВ IgG в крови не коррелирует ни с наличием заболевания, ни с активной бессимптомной формой инфекции, ни с риском внутриутробного заражения ребенка. Лишь нарастание количества анти-ЦМВ IgG в «парных сыворотках» при обследовании с интервалом в 14-21 день в 4 раза и более имеет определенное диагностическое значение. Отсутствие анти-ЦМВ IgG в сочетании с наличием специфических IgМ антител свидетельствует об острой ЦМВИ. Выявление антиЦМВ IgМ у детей первых недель жизни - важный критерий внутриутробного заражения вирусом, однако серьезным недостатком определения IgМ антител служат их частое отсутствие при активном инфекционном процессе и не менее частые ложноположительные результаты, связанные с присутствием в сыворотке крови ревматоидного фактора, активной репликацией других герпесвирусов, аутоиммунными процессами, а также качеством используемых тест-систем. Определение индекса авидности анти-ЦМВ IgG, характеризующего скорость и прочность связывания антигена с антителом, имеет определенную диагностическую и прогностическую ценность. Выявление низкого индекса авидности антител (<0,2 или <30%) подтверждает недавнее (в течение 3 мес) первичное заражение ЦМВ. Наличие низкоавидных антител у беременной служит маркером высокого риска транспланцентарной передачи возбудителя плоду. В то же время отсутствие низкоавидных антител исключает недавнюю инфекцию в 32-96% случаев.
Дифференциальный диагноз
При развитии ЦМВ-заболевания органов дыхания у детей раннего возраста дифференциальную диагностику следует проводить с коклюшем, бактериальным трахеитом или трахеобронхитом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, герпетическим трахеобронхитом. У больных с иммунонодефицитом манифестную ЦМВИ следует дифференцировать от пневмоцистной пневмонии, туберкулеза, токсоплазмоза, микоплазменной пневмонии, грибковых и герпетических инфекций, бактериального сепсиса, лимфопролиферативных заболеваний, ВИЧ-энцефалита, нейросифилиса, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требуют исключения полирадикулопатии, вызванной герпесвирусами 2-го и 6-го типов, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатии, связанной с приемом лекарственных средств, алкоголя, наркотических психотропных веществ. С целью своевременного установления этиологического диагноза наряду с оценкой иммунного статуса, стандартными лабораторными анализами, МРТ головного и спинного мозга проводят исследование крови на наличие ДНК ЦМВ, инструментальные обследования с исследованием СМЖ, лаважной жидкости, плеврального выпота, биопсийных материалов на наличие в них ДНК возбудителей.
Цитомегаловирусная болезнь неуточненная: Лечение
Показание к госпитализации - клинически выраженное ЦМВ-заболевание.
Лекарственные средства, эффективность которых для лечения и профилактики ЦМВ-заболевания доказана контролируемыми исследованиями, - противовирусные препараты ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и цидофовир.
Противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) малоэффективны при ЦМВИ, их применение при лечении манифестных форм заболевания нецелесообразно.
Препараты интерферонового ряда и иммунокорректоры неэффективны у больных как с активной ЦМВИ, так и с манифестной формой заболевания и не должны применяться ни для профилактики, ни для лечения данной патологии. При активной ЦМВИ (наличие ДНК ЦМВ в крови) у беременных препаратом выбора признан иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный - специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения, усовершенствованная форма цитотекта с улучшенной переносимостью и увеличенным вдвое содержанием антител к ЦМВ. Для профилактики вертикального заражения плода препарат назначают из расчета 1 мл/кг массы тела в сутки, внутривенно капельно 3 введения с интервалом в 1-2 нед. С целью предупреждения манифестации заболевания у новорожденных и детей первых месяцев с активной ЦМВИ или при манифестной форме заболевания с незначительными клиническими проявлениями неоцитотект применяют в расчетной дозе 1 мл/кг массы тела (100 ЕД/кг), 1 раз в сутки 3-6 введений с интервалом 48 ч. Для оценки переносимости препарата скорость инфузии в течение первых 10 мин введения не должна превышать 0,08 мл/кг в час. При отсутствии клинических проявлений анафилаксии скорость введения постепенно увеличивают до 0,8 мл/кг в час. При наличии у детей, помимо ЦМВИ, других инфекционных осложнений вместо неоцитотекта возможно применение иммуноглобулинов для внутривенного введения (5 мл/кг 1 раз в сутки 3 дня с повторением курса при необходимости) или иных . Применение неоцитотекта в качестве монотерапии у больных, страдающих манифестной, угрожающей жизни ЦМВИ или наступлением тяжелых последствий инфекции, не показано.
Ганцикловир и валганцикловир - препараты выбора для лечения, вторичной профилактики и предупреждения манифестной ЦМВИ. фоскарнет (по 90 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки), цидофовир (по 5 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю), витрасерта (внутриглазной имплант, выделяющий ганцикловир) не зарегистрированы Минздравсоцразвития России и не могут использоваться в медицинской практике на территории РФ. Лечение манифестной ЦМВИ ганцикловиром проводят по схеме: по 5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом на протяжении 21 дня у больных с ретинитом, 3-4 нед - при поражении легких или ЖКТ, 3-6 нед - при патологии ЦНС. Валганцикловир применяют внутрь по 900 мг 2 раза в сутки для лечения ЦМВ-ретинита у больных с ВИЧ-инфекцией. Длительность приема и эффективность валганцикловира идентичны парентеральной терапии ганцикловиром. Критериями эффективности лечения служат нормализация состояния пациента, отчетливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК ЦМВ из крови. Положительные результаты лечения ЦМВ-ретинита, пневмонии, колита наблюдают у 70-95% ВИЧ-инфицированных больных. Вирусологический ответ на лечение отмечают в 90-95% случаев ЦМВИ при ВИЧ-инфекции. Среди пациентов с ЦМВ-полирадикулопатией терапевтический эффект регистрируют в 40-60% случаев. Эффективность ганцикловира у больных с ЦМВ-поражением головного и спинного мозга меньшая прежде всего вследствие поздней постановки этиологического диагноза, несвоевременного начала терапии и развития необратимых изменений ЦНС. Эффективность ганцикловира, частота и выраженность побочных эффектов при лечении детей, страдающих ЦМВ-заболеванием, сопоставимы с показателями для взрослых больных. При развитии у ребенка угрожающей жизни манифестной ЦМВИ применение ганцикловира показано и необходимо, в этом случае ганцикловир назначают в дозе 6 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2 нед, далее при наличии начального эффекта терапии препарат применяют в дозе 10 мг/кг через день в течение 3 мес.
В настоящее время у больных с активной ЦМВИ рассматривается стратегия «упреждающей» этиотропной терапии для предотвращения манифестации заболевания. Количественное содержание ДНК ЦМВ в цельной крови у больных с ВИЧ-инфекцией выступает основным прогностическим фактором развития манифестной ЦМВИ, а также маркером (помимо уровня СD4+ Т-лимфоцитов и концентрации РНК ВИЧ в крови) неблагоприятного течения ВИЧ-инфекции и гибели больных. Критериями для назначения превентивной терапии служит снижение уровня СD4+ Т-лимфоцитов в крови менее <100 клеток/мкл и определение ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации 1,5-2,0 log10 копий/мл или выявление ДНК ЦМВ в плазме. Препарат выбора для профилактики манифестной ЦМВИ - валганцикловир, который назначают по 900 мг в сутки. К 25-28-му дню лечения концентрация ДНК ЦМВ в крови снижается более чем на 2,5 log10 копий/мл. Длительность курса составляет не менее 1 мес. Критерием прекращения терапии служит стойкое исчезновение ДНК ЦМВ из крови. В случае высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови беременной и при отсутствии элиминации вируса из крови после проведенного курса неоцитотекта следует рассмотреть вопрос о назначении валганцикловира в дозе 900 мг в сутки в течение 14 дней для профилактики внутриутробного заражения плода и развития врожденной ЦМВИ.
Стандарт лечения больных с манифестной ЦМВИ
Лечебный курс: ганцикловир из расчета 5 мг/кг 2 раза в сутки или валганцикловир по 900 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови.
Поддерживающая терапия: валганцикловир по 900 мг в сутки в течение не менее 1 мес.
При рецидиве заболевания проводят повторный лечебный курс.
Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью профилактики развития ЦМВ-заболевания: валганцикловир по 900 мг в сутки в течение не менее 1 мес. Критерий прекращения лечения - отсутствие ДНК ЦМВ в крови.
Превентивная терапия активной ЦМВИ во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода: неоцитотект по 1 мл/кг в сутки, внутривенно 3 введения с интервалом в 2-3 нед.
Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорожденных, детей младшего возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания: неоцитотект по 1 мл/кг в сутки, внутривенно 3-6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови.
Необходимость дополнительных методов лечения (гормональная терапия при надпочечниковой недостаточности, энцефалите; симптоматическая терапия при поражении пищеварительного тракта или полинейропатии) диктуется клинической ситуацией.
Прочее
Показания к консультации других специалистов
Показаниями к консультации других специалистов служат тяжелое поражение легких (пульмонолог, фтизиатр), ЦНС (невролог, психиатр), зрения (офтальмолог), органов слуха (отоларинголог), костного мозга (онкогематолог).
Прогноз
При ранней диагностике ЦМВ-пневмонии, эзофагита, колита, ретинита, полинейропатии и своевременном начале этиотропного лечения прогноз для жизни и сохранения трудоспособности благоприятный.
Позднее выявление цитомегаловирусной патологии сетчатки и развитие ее обширного поражения ведет к стойкому снижению зрения или к его полной потере. ЦМВ-поражение легких, кишечника, надпочечников, головного и спинного мозга может стать причиной инвалидности пациентов или привести к летальному исходу.
Диспансеризация
Женщины во время беременности проходят лабораторное обследование для исключения активной ЦМВИ.
Детей младшего возраста, инфицированных ЦМВИ антенатально, наблюдают невролог, отоларинголог, офтальмолог. Дети, перенесшие клинически выраженную врожденную ЦМВИ, состоят на диспансерном учете у невролога.
Больные после пересадки костного мозга, других органов в 1-й год после трансплантации должны не реже 1 раза в месяц проходить обследование на наличие ДНК ЦМВ в цельной крови.
Больные с ВИЧ-инфекцией с уровнем СD4+ Т-лимфоцитов <100 клеток/мкл должны быть осмотрены офтальмологом; их обследование на количественное содержание ДНК ЦМВ в клетках крови необходимо проводить не реже 1 раза в 3 мес.
Выполнение подобных рекомендаций, использование современных методов диагностики, применение эффективных терапевтических средств позволит предотвратить развитие манифестной ЦМВИ или свести к минимуму ее последствия.
Источники (ссылки)
Бартлетт Д., Галант Д., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции, 2009-2010 / Пер. с англ. - М.: Р. Валент, 2010. - 490 с.
Беляева В. В., Шахгильдян В. И., Кравченко А. В. и др. Деменция как проявление цитомегаловирусного энцефалита у больных СПИДом // Журнал невр. и псих. - 1999. - Т. 99. - № 4. - С. 29-32.
Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А. Гриноу, Д. Осборна, Ш. Сазерленд; пер. с англ. - М.: Медицина, 2000. - 288 с.
Марченко Н. Р., Шахгильдян В. И., Шипулина О. Ю. и др. Вирусные поражения органа зрения у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиол. и инф. бол. - 1998. - № 5. - С. 36-38.
Перегудова А. Б., Шахгильдян В. И., Цветкова О. О. и др. Структура поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией специализированного отделения инфекционной больницы // Тер. архив. - 2010. - Т. 82. - № 11. - С. 22-27.
Тишкевич О. А., Шахгильдян В. И., Пархоменко Ю. Г. Клинико-морфологические особенности цитомегаловирусного поражения надпочечников у больных ВИЧ-инфекцией // Проб. эндок. - 2003. - Т. 49. - № 3. - С. 32-37.
Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных / Пер. с нем. А. В. Розанова. - М.: Медицина, 2003. - 424 с.
Хоффман К., Рокштро Ю. Лечение ВИЧ-инфекции, 2009. - М.: Р. Валент, 2010. - С. 648.
Шахгильдян В. И. Цитомегаловирусная инфекция / В кн.: Инфекционные болезни: национальное руководство // Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1048 с.
Шахгильдян В. И. Цитомегаловирусная пневмония / В кн.: Пневмония // Под ред. А. Г. Чучалина, А. И. Синопальникова, Л. С. Страчунского. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 464 с.
Шахгильдян В. И., Васильева Т. Е., Перегудова А. Б. и др. Спектр, особенности клинического течения, диагностика оппортунистических и сопутствующих заболеваний у ВИЧинфицированных больных инфекционного стационара г. Москвы // Тер. архив. - 2008. - Т. 80. - № 11. - С. 10-18.
Шахгильдян В. И., Литвинова Н. Г., Морозова С. В. Клиническое значение обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза, цитомегаловируса, токсоплазмы в бронхоальвеолярном лаваже и биоптатах бронхов у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией // Эпидемиол. и инф. бол. - 2006. - № 6. - С. 50-54.
ВИЧ-инфекция и СПИД [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424421.html
Действующие вещества
- Летермовир