Микоз ногтей

Определение и общие сведения

Микозы - заболевания человека и животных, вызываемые различными родами и видами патогенных и условно-патогенных грибов.

По данным ВОЗ, каждый пятый житель нашей планеты страдает грибковыми заболеваниями кожи и ее придатков. Наиболее распространены онихомикозы - поражение грибами ногтевых пластинок кистей и стоп. При этом число таких больных во всем мире, в том числе и в России, ежегодно увеличивается. Таким образом, и в практике семейного врача проблема лечения этой патологии является актуальной.

Заражение микозом стоп может произойти в семье при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные инструменты), при посещении спортивного зала, бани, сауны, бассейна.

Этиология и патогенез

Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой из дерматофитов, но чаще всего T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale. T. rubrum - основной возбудитель онихомикоза, на долю которого приходится от 70 до 90% всех случаев онихомикоза в России, странах Западной Европы и США (руброфития ногтей). Второй наиболее распространенный воз- будитель онихомикоза - T. mentagrophytes var. interdigitale, частота выявления которого при микозе ногтей составляет от 10 до 20% в Европе и не более чем 10% в России. На остальные дерматофиты приходится до 3%, из них чаще встречаются Epidermophyton floccosum (1-2%), T. violaceum и T. tonsurans (вместе около 1%).

Патогенез

Изменения ногтевой пластинки, наблюдаемые при микозе ногтей, - результат инфицирования одной или нескольких частей ногтя. Соответственно месту внедрения выделяют клинико-патогенетические формы онихомикоза. Дистальная форма подногтевого онихомикоза развивается, когда грибы проникают в ноготь из области гипонихия, латеральная - при их внедрении под пластинку из-под боковых валиков ногтя, проксимальная - из области проксимального валика. При поверхностной форме возбудитель внедряется в саму ногтевую пластинку с наиболее прочной дорсальной части.

Инвазии грибов в подногтевую область предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. Поэтому наиболее частым фактором, предрасполагающим к развитию онихомикоза, считают травму ногтя и окружающих его тканей.

После внедрения гриба развитие онихомикоза можно представлять как борьбу растущей колонии гриба и структур ногтя. Прогноз заболевания при наиболее распространенной дистально-латеральной подногтевой форме онихомикоза определяется местом внедрения гриба и во многом обеспечивается балансом противостоящих сил. Медленное отрастание ногтей после 60-70 лет обусловливает высокую заболеваемость онихомикозом в данной возрастной группе.

Клинические проявления

В соответствии с классификацией микоза ногтей, предложенной N. Zaias (1972), на основании особенностей патогенеза (три варианта проникновения и распространения гриба в ногте) различают следующие клинические формы заболевания:

-дистальная (дистально-латеральная) подногтевая;

-поверхностная (поверхностная белая);

-проксимальная подногтевая.

Впоследствии европейскими авторами к этой классификации были добавлены тотальная дистрофическая форма и эндоникс-онихомикоз.

Дистальная форма микоза ногтей

Онихомикоз, вызванный дерматофитами, чаще всего протекает в дистально- латеральной подногтевой форме. Возбудитель данной формы, как правило, - T. rubrum.

Поражение ногтя начинается от краев ногтевого ложа. Вначале можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрачность, становясь белесой или желтой, край ногтя неровный, иногда крошится, истончается. Как правило, развивается подногтевой гиперкератоз, при этом ноготь выглядит утолщенным. Иногда процесс долгое время протекает в форме только краевого поражения, иногда прогрессирует, захватывая все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Конечной стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для пожилых пациентов характерны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровности пластинки.

Для инфекции, вызванной T. rubrum, характерно постепенное вовлечение в процесс всех ногтей на ногах. Ногти на руках поражаются реже, как правило, на правой. Поражению ногтей ног (рук) предшествует микоз гладкой кожи стоп в сквамозно-гиперкератотической форме.

Поверхностная форма микоза ногтей

Основной возбудитель - T. mentagrophytes var. interdigitale, редко - T. rubrum.

При поверхностной форме почти всегда поражается только дорсальная поверх- ность ногтевой пластинки. Заболевание начинается с образования небольших белых пятен и полосок на поверхности пластинки, отчего за рубежом заболевание называют поверхностным белым онихомикозом. Пятна со временем захватывают все большую поверхность пластинки и изменяют цвет с белого на желтый, «охряный» В том, что поражения поверхностны, можно убедиться, соскабливая их. Пластинка становится шероховатой, рыхлой. Вовлечение всей поверхности ногтя (pseudoleuconychia mycotica) следует отличать от истинной лейконихии. Поверхностный белый онихомикоз обычно наблюдается на ногте большого пальца ноги, реже на ногте мизинца и почти никогда на ногтях рук. В редких случаях поверхностная форма возникает вместе с дистальной формой.

Проксимальная форма микоза ногтей

Проксимальная подногтевая форма микоза ногтей встречается редко, ее вызы- вает T. rubrum и очень редко другие дерматофиты (E. floccosum, T. shoenleinii и др.). Случаи заболевания были описаны за рубежом у больных СПИДом с распространенной инфекцией кожи и быстрым вовлечением ногтей как на руках, так и на ногах. Заболевание считают индикатором иммунодефицитного состояния.

Для классической проксимальной формы характерно появление в области полулуния ногтя белого пятна, которое со временем продвигаюется к свободному краю ногтя. Может развиваться онихолизис, цвет в этом случае иногда изменяется на желтый. Гиперкератоз для проксимальной формы не характерен.

Микоз ногтей: Лечение

Подход к терапии определяют результаты клинической оценки микоза ногтей. Определяя степень поражения конкретного ногтя решают вопрос, адекватно ли будет в данном случае назначение системной или местной терапии.

Для выбора подхода к терапии в настоящее время используют индекс КИОТОС. В приближенном виде значение КИОТОС соответствует числу месяцев, в течение которых системный препарат должен сохраняться в ногте при концентрациях, превышающих минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного возбудителя.

В определении КИОТОС при поражении нескольких ногтей следует исходить из максимальных значений. Например, если системное лечение назначают при поражении трех ногтей при КИОТОС 9, 12 и 18, сроки лечения следует рассчитывать для КИОТОС, равного 18, во избежание рецидива инфекции из неизлеченного ногтя. Альтернативный подход - местная терапия по окончании системной (для ногтя с наибольшим КИОТОС, т.е. системная для КИОТОС 12, местная для 18-12=6).

Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при КИОТОС в диапазоне 1-6. Этому соответствует поверхностная форма онихомикоза или дистальная форма при поражении не более 1/3 длины ногтя, а также поражение только одного или двух-трех ногтей. При значениях КИОТОС больше 3 (дистальная форма с поражением половины или не более 2/3 длины ногтя) вероятность успешного лечения снижается, особенно на медленно растущих ногтях. К редким показаниям к местной терапии относят устойчивость возбудителя онихомикоза ко всем системным препаратам.

Местное лечение онихомикоза проводится в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (радикально - хирургическим путем или постепенно, механически либо химически с помощью кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препараты.

Согласно современным представлениям, наиболее рационально применять местные противогрибковые средства с фронтально-дистальной части пораженного ногтя, где разворачивается основной и наиболее частый патологический процесс в ногте.

Помимо места применения лекарственного противогрибкового средства, важен выбор лекарственной формы. Оптимальны водно-спиртовые растворы - именно они могут свободно проникать в подногтевые пространства с явлениями онихолизиса или в каналы в гиперкератотических структурах ногтевой пластины. Одним из таких препаратов считают нафтифин в форме раствора, применение которого позволило обосновать новый высокоэффективный терапевтический подход к местному лечению онихомикозов и подтвердило выдвинутую ранее концепцию преимущественного продвижения грибковой инфекции по каналам и в пространствах под ногтевой пластиной.

Существует комбинированный препарат - Бифоназол/мочевина, содержащий антимикотик и кератолитическое вещество (40% мочевина). Также используют другие антимикотики и антисептики, которые наносят после первого (кератолитического) этапа или в составе комбинированных препаратов экстемпорального приготовления: мочевинных или салициловых пластырей.

Местная противогрибковая терапия проводится до отрастания здоровой ногтевой пластинки.

При поражении более 50% площади ногтя, множественном поражении ногтей лечение проводят антимикотиком системного действия.

При дерматофитии ногтей может быть использован любой из системных антимикотиков, предназначенных для приема внутрь.

Наибольшей эффективностью при онихомикозе отличаются современные антимикотики, применяемые по схемам укороченной и пульс-терапии. Преимущество схем короткой, прерывистой и пульс-терапии - в их безопасности в отношении побочных и токсических эффектов и удобстве для пациента при сохранении высокой эффективности.

Комбинированная терапия необходима при распространенном микозе ногтей с выраженным гиперкератозом.

Можно использовать две разновидности комбинированной этиотропной терапии: параллельную и последовательную. При параллельной комбинированной терапии оба препарата, и системный, и местный, назначают одновременно.

Продолжительность лечения ими может быть одинаковой или различной. В последнем случае системный препарат дают на ограниченное время, а местный назначают и после его отмены.

В современных подходах к комбинированной терапии онихомикозов в качестве базисного местного средства рекомендуют применять водно-спиртовой раствор нафтифина.

В качестве корригирующей терапии при онихомикозе перспективными считают средства, способные ускорить отрастание ногтевой пластинки.

Источники (ссылки)

Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427965.html

Действующие вещества

• Аморолфин
• Бензилдиметил 3-(миристоиламино)пропиламмоний хлорид моногидрат
• Бифоназол
• Бифоназол/мочевина
• Гризеофульвин
• Итраконазол
• Кетоконазол
• Миконазол
• Мочевина
• Нафтифин
• Сангвинарина гидросульфат/Хелеритрина гидросульфат
• Тербинафин
• Флуконазол
• Циклопирокс