Clostridium perfringens (C.perfringens)

Определение и общие сведения

Клостридиальная инфекция

Клостридии широко распространены в природе, могут обнаруживаться в почве, в водоемах. Некоторые клостридии (например, C. difficile) являются представителями нормальной микрофлоры некоторых систем организма человека, то есть являются сапрофитами. Чаще всего они обнаруживаются в кишечнике, на коже, слизистой оболочке ротовой полости, женской половой системы, респираторного тракта. Но все же основное место обитания – кишечник. В норме у совершенно здоровых людей количество клостридий зависит от возраста и составляет: у детей до 1 года – до 10³ КОЕ/г (колониеобразующих единиц в грамме фекалий), у детей с 1 года и взрослых до 60 лет – до 10⁵ КОЕ/г, старше 60 лет – до 10⁶ КОЕ/г. C. difficile нередко высевают из почвы и воды, в которых, благодаря образованию эндоспор, она может сохраняться до 2х и более месяцев.

Клостридиальные инфекции могут возникнуть как осложнение травмы, операций на толстой кишке, гинекологических операций или наркомании.

Заболеваемость анаэробной клостридиальной инфекцией мало зависит от эпидемиологической ситуации и определяется в основном клиническими условиями, характером и локализацией ранений, сроками и качеством первичной хирургической обработки раны. Факторы, которые способствуют развитию клостридиальной анаэробной инфекции, могут быть местными: недостаточное раскрытие массивных инфицированных ран и заплывов, плотная тампонада ран, местные нарушения кровотока (плотная повязка, повреждения кровеносных сосудов, длительное наложение жгута, недостаточная иммобилизация пораженной конечности) и общими: острая анемия, травматический шок, тканевая гипоксия, снижение реактивности организма.

Этиология и патогенез

Газовая гангрена имеет короткий инкубационный период - почти всегда менее 3 сут и часто менее 24 ч. Ее возбудителем в 80% случаев бывает Clostridium perfringens, а в большинстве остальных - Clostridium novyi, Clostridium septicum или Clostridium histolyticum.

С. perfringens - облигатные анаэробы. По антигенам экзотоксинов разделяются на серовары. Токсин С. perfringens подразделяется на 6 сероваров (серотипы): А, В, С, D, Е, F. Основной возбудитель заболеваний человека - бактерии типа А. При некротических энтеритах иногда выделяют микроорганизмы типов С и F; возбудители типа D вызывают инфекционные энтеротоксемии.

Факторы вирулентности Clostridium perfringens.

- Альфа-токсин (лецитиназа) - расщепляет лецитин мембран, увеличивает сосудистую проницаемость, разрушает эритроциты, некротизирующая активность.

- Бета-токсин - некротизирующая активность; индукция артериальной гипертензии в результате образования катехоламинов.

- Эпсилон-токсин - усиливает сосудистую проницаемость ЖКТ.

- Йота-токсин - некротизирующая активность и усиление сосудистой проницаемости.

- Дельта-токсин - гемолиз.

- Тэта-токсин - гемолиз, цитолиз.

- Каппа-токсин - коллагеназа, желатиназа, некротизирующая активность.

- Лямбда-токсин - протеаза.

- Мю-токсин - гиалуронидаза (увеличивает проницаемость тканей).

- Ню-токсин - дезоксирибонуклеаза; гемолитическая, некротизирующая активность.

- Нейраминидаза - повреждает ганглиозиды клеточных рецепторов, способствует тромбозу в капиллярах.

Клинические проявления

Клиническая картина имеет широкий спектр симптомов. В целом их можно разделить на местные и системные. Проявления зависят от продолжительности инфекции, ее выраженности, локализации, а также от сопутствующих факторов, ей предшествующих.

Clostridium perfringens (C.perfringens): Диагностика

Клиническая оценка должна базироваться:

- на данных анамнеза, предшествующих инфекциях (предварительная травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия в течение предшествующих недель, лечение стероидами и др.);

- оценке местных клинических проявлений (эритемы, волдырей, гнойничков, некротических участков, очаговых поражений, крепитации, неприятного запаха, болезненности или анестезии, объема и характера отделяемого и др.);

- оценке общего состояния (витальных показателей, выраженности синдрома системного воспалительного ответа, метаболических нарушений, нарушений сознания);

- дополнительных исследованиях, таких как клинический анализ крови, биохимия, включая определение глюкозы, креатинфосфокиназы, кальция, С-реактивного белка, прокальцитонина, пресепсина, лучевые методы диагностики (обычные рентгеновские исследования, УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография). Однако проведение этих дополнительных исследований никогда не должно сопровождаться задержкой начала лечения.

Clostridium perfringens (C.perfringens): Лечение

Лечение пациентов с некротическими инфекциями мягких тканей требует мультидисциплинарного, командного подхода. В бригаду специалистов привлекаются хирурги с опытом в гнойной и восстановительной хирургии, анестезиологи-реаниматологи, клинический фармаколог, специалист по экстракорпоральной детоксикации, нутрициолог, микробиолог, специалист по реабилитации.

Основные направления лечения включают хирургическую радикальную обработку гнойно-некротических очагов, антибактериальную терапию, коррекцию электролитного и кислотно-щелочного баланса, гиперкоагуляцию, а также меры по купированию полиорганной недостаточности и обеспечению энергетического баланса, ранние восстановительные операции.

Препаратом выбора для лечения клостридиальных инфекций мягких тканей (газовой гангрены) является бензилпенициллин с клиндамицином. Клиндамицин не только обладает активностью против клостридий, но и подавляет продукцию ими экзотоксинов. В связи с тем, что возможна устойчивость С. perfringens к клиндамицину, в данном режиме терапии обосновано применение бензилпенициллина. В случае аллергии на пенициллин альтернативными препаратами рассматриваются линезолид или ванкомицин.

Клиндамицин в/в 0,6-0,9 г 3 раза в сутки + бензилпенициллин в/в 4 млн ЕД 6 раз в сутки.

Альтернативные ЛС (схемы лечения)

Клиндамицин в/в 0,6-0,9 г 3 раза в сутки + цефтриаксон в/в 2 г 2 раза в сутки.

Источники (ссылки)

"Рациональная антимикробная терапия [Электронный ресурс] : руководство для практикующих врачей / под ред. С. В. Яковлева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Литтерра, 2015. - (Серия "Рациональная фармакотерапия")." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785423501716.html