Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) - одна из самых распространенных инфекций в современном мире. По данным ВОЗ, более 3/4 сексуально активных женщин поражаются этим вирусом хотя бы 1 раз в своей жизни. В мире около 630 млн человек инфицировано ВПЧ. Уже через 2 года после сексуального дебюта до 82% женщин считаются инфицированными ВПЧ (Brown D.R. et al., 2005), при этом даже при одном партнере 20% женщин заражены ВПЧ (Ley S. et al., 1991).

Рак шейки матки - наиболее распространенная форма ВПЧ-ассоциированного рака среди женщин. В целом ВПЧ является причиной более 91% случаев РШМ и ануса и более 50% рака влагалища и вульвы.

Остроконечные кондиломы

Возбудитель — вирус папилломы человека. Причиной остроконечных кондилом в 90% случаев являются ВПЧ типа 6 или 11. Кроме того, при наличии остроконечных кондилом могут выявляться ВПЧ типов 16, 18, 31, 33 и 35 (как правило, сочетаясь с ВПЧ 6 или 11). В этом случае иногда определяются участки интраэпителиальной неоплазии, особенно у лиц, инфицированных ВИЧ-инфекцией. В дополнение к аногенитальным бородавкам, ВПЧ типов 6 и 11 ассоциирован с папилломатозными поражениями конъюнктивы, носа, полости рта, гортани.

В настоящее время считают, что вирусы подтипов 16 и 18 играют определенную роль в возникновении рака полового члена и шейки матки, а также рака in situ прямой кишки и заднепроходного канала. Поэтому каждого больного с остроконечными кондиломами нужно лечить. Заболевание чаще всего встречается у гомосексуалистов, несколько реже — у людей с бисексуальной ориентацией. Еще реже болеют люди с гетеросексуальной ориентацией и крайне редко — дети. Больные часто жалуются на наличие «геморроя».

Этиология и патогенез

ВПЧ представляет собой безоболочечный ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству папо-вавирусов, с циркулярной двухцепочечной ДНК, включающей 8 или 9 открытых рамок считывания (генов).

Папилломавирусы человека включают 5 эволюционных групп. ВПЧ именно α-групп поражают эпителий шейки матки и чаще всего являются причиной предраковых и раковых заболеваний шейки матки.

Вирусы папилломы, входящие в β-, γ-, μ- и ν-группы, паразитируют в клетках кожи человека.

Размер генома ВПЧ составляет примерно 8 тыс. нуклеотидных пар.

ДНК вируса заключена в белковый капсид, образующий вирионы в форме иксаэдра диаметром 50-55 нм. Капсид ВПЧ не имеет липопротеиновой оболочки - это обеспечивает значительную стабильность вируса и высокую устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешней среды. В состав капсида вируса входят структурные белки: L1 - основной белок, L2 - минорный белок, играющие важную роль в процессе инфицирования клеток человека.

Геном ВПЧ функционально делят на два основных фрагмента: поздний (L) и ранний (Е). Ранний участок составляет около 70% генома и контролирует реализацию двух его основных функций: репродукцию вируса и трансформацию пораженных клеток.

На начальных стадиях инфекционного процесса вирус в клетках базального слоя эпителия существует в виде устойчивых эписом (без интеграции генома вируса в геном клетки-хозяина). Зараженная клетка может содержать от 10 до 200 эписом.

К неструктурным белкам ВПЧ относят регуля-торные белки (Е1, Е2, Е4) и онкобелки (Е5, Е6, Е7).

Важную роль на этапе инфицирования играют белки Е1 и Е2. Белки отвечают за процесс транскрипции, инициируют репликацию вируса и в конечном итоге - encapsidation (заключение в капсид) вирусного генома. Генетически модифицированные вирусы с неактивными генами белков Е1 и Е2 не могут эффективно поддерживать инфицирование клеток базальных слоев эпителия. При делении зараженных клеток базального слоя эпителия геном вируса передается в дочернюю клетку.

Белок Е2 регулирует активность промоторов ранних белков и экспрессию вирусных онкогенов (Е6 и Е7).

Белок E4 взаимодействует с белками цитоскелета, способствует вирусной сборке. Активен в продуктивную стадию инфекции.

Белок E5 обладает способностью влиять на рецепторы факторов роста.

Онкобелки E6 и Е7 активируют опухолевый супрессор (р53) и непосредственно участвуют в злокачественной трансформации кератиноцитов.

После заражения ВПЧ усиливает пролиферацию клеток, вызывая разрастание эпителия и появление новообразований (продуктивная стадия). Время, проходящее от момента первичного инфицирования до стадии клинических проявлений, может варьировать и зависит от вирусной нагрузки - титра инфекционных частиц. Низкий титр, как правило, приводит к формированию латентной инфекции (носительство).

Усиление пролиферации инфицированных ВПЧ парабазальных клеток цервикального эпителия сопровождается экспрессией вирусных онкогенов - белков Е6 и Е7. Активность генов, кодирующих эти белки, нарушает нормальное созревание эпителио-

цитов: инфицированные клетки не вступают на путь терминальной дифференцировки, а остаются в S-фазе клеточного цикла, сохраняя способность к синтезу ДНК и делению.

Активность белков Е6 и Е7 способствует увеличению исходно небольшого числа инфицированных клеток, которые впоследствии начинают продуцировать новые вирусные частицы.

В настоящее время детально изучены механизмы, с помощью которых вирус папилломы нарушает выход эпителиальных клеток из клеточного цикла. Для ВПЧ характерен бедный ферментный набор в сравнении с вирусами герпеса или вирусом иммунодефицита человека. Вирус не располагает собственными полимеразами, киназами или протеазами, которые могли бы служить мишенями для противовирусных препаратов, используемых при другой вирусной инфекции.

Онкогенный потенциал ВПЧ существенно варьирует.

По онкогенной опасности для человека условно выделяют 3 группы типов папилломавирусов:

• неонкогенные папилломавирусы - никогда не вызывают малигнизацию вызванного ими процесса;

• онкогенные папилломавирусы низкого риска - при определенных условиях (достаточно редко) могут вызвать малигнизацию вызванного ими процесса;

• онкогенные папилломавирусы высокого риска - под влиянием различных факторов вызывают малигнизацию вызванного ими процесса и являются доказанным этиологическим фактором РШМ.

Клинические проявления

Клиническая картина: раздражение, зуд, выделения, боль, кровоточивость, а также болезненность во время гигиенических процедур. Самые характерные симптомы — кровоточивость и зуд.

Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках: Диагностика

В первую очередь следует выяснить сексуальные привычки больного (гомосексуальные или гетеросексуальные половые сношения через задний проход, анилингус). Больным из группы риска рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию. При остроконечных кондиломах обычно лечат и всех сексуальных партнеров больного.

При осмотре обнаруживают многочисленные сгруппированные бородавчатые разрастания, напоминающие цветную капусту. Размеры и количество кондилом могут быть самыми разными; иногда их бывает так много, что они скрывают задний проход. Обязательно осматривают промежность, заднепроходный канал, прямую кишку, мошонку, половой член, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вульву, влагалище, шейку матки, внутреннюю поверхность бедер. Для исключения поражения заднепроходного канала и прямой кишки всем больным проводят аноскопию и ректоскопию.

Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках: Лечение

а. Медикаментозное. Кондиломы обрабатывают 24% раствором подофиллина в бензоине. Через 6—8 ч препарат смывают водой. Повторяют еженедельно. Во время беременности подофиллин противопоказан из-за возможного тератогенного эффекта. Дихлорацетат — препарат, которым можно обрабатывать и наружные кондиломы, и те, которые локализуются в заднепроходном канале.

б. Электрокоагуляция наиболее эффективна при небольших поражениях; ее проводят под местной или спинномозговой анестезией. Соблюдают осторожность: ожоги III степени могут привести к стенозу заднего прохода.

в. Криотерапия. Используют жидкий азот, сухой лед или жидкий воздух. Анестезия обычно не требуется. Соблюдают осторожность.

г. Хирургическое лечение  — лучший способ при обширном поражении перианальной области. Операцию выполняют под общей или спинномозговой анестезией. Используют маленький хирургический пинцет и ножницы.

д. Лазерная терапия. Удаление кондилом с помощью углекислотного лазера показано при обширном поражении, рецидивах и во время беременности.

е. Иммунизация. Используют как дополнительное средство при обширном поражении, рецидивирующем или не поддающемся лечению заболевании. Для приготовления аутологичной вакцины нужно около 5 г ткани. Вакцину вводят п/к в дельтовидную область, по 0,5 мл еженедельно в течение 6 нед.

ж. Интерферон альфа. Применяют при остроконечных кондиломах, не поддающихся лечению другими способами. Препарат вводят в/м или непосредственно в кондиломы. Можно одновременно использовать оба способа. Повторные осмотры проводят каждые 4—6 нед в течение 3 мес.

Источники (ссылки)

Заболевания шейки матки и генитальные инфекции [Электронный ресурс] / Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Байрамова Г.Р., Бурменская О.В., Довлетханова Э.Р., Донников А.Е., Здоровенко Т.Б., Коган Е.А., Козаченко А.В., Короткова Н.А., Костава М.Н., Ледина А.В., Межевитинова Е.А., Мгерян А.Н., Мзарелуа Г.М., Назаренко Е.Г., Назарова Н.М., Погосян П.М., Сычева Е.Г., Трофимов Д.Ю., Хлебкова Ю.С., Фофанова И.Ю., Чернова В.Ф., Шиляев А.Ю. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Действующие вещества

  • Азоксимера бромид
  • Вакцина против вируса папилломы человека
  • Глицирризиновая кислота
  • Инозин пранобекс