Определение и общие сведения

На основании гистологических критериев с учетом характера клинического течения выделяют:

• первичные опухоли скелета - состоят из патологически измененных костей, хрящей, сосудов, нейрогенных структур, элементов нотохорды или смешанных структурных элементов мезенхимальной природы;

• вторичные злокачественные опухоли костей - опухоли, возникшие на фоне предшествующих доброкачественных образований или диспластических процессов (при болезни Олье и синдроме Маффуччи, солитарных, или множественных костно-хрящевых экзостозах, солитарной энхондроме, болезни Педжета, вследствие предшествующих лучевых воздействий).

Эпидемиология

В структуре опухолевого поражения костей первичные злокачественные опухоли составляют 1,0-1,5%, доброкачественные - 2,5-3,0%, метастазы в скелет - 96%. Заболеваемость первичными опухолями костей составляет у мужчин 1,0 и у женщин 0,6-0,7 на 100 000 населения.

Заболеваемость первичными злокачественными новообразованиями костей в возрастных группах коррелирует с морфологическим типом опухоли.

Остеосаркома и саркома Юинга чаще возникают в возрасте старше 10 лет (в среднем в 18 лет), а при злокачественной фиброзной гистиоцитоме, хондросаркомах заболеваемость возрастает после 40-50 лет.

Классификация

Наиболее распространена классификация опухолей костей ВОЗ пересмотра 2002 г. Кроме злокачественных опухолей (сарком) в классификации отражены доброкачественные новообразования, опухоли с неопределенным клиническим течением (гиганто-клеточная опухоль костей) и опухолеподобные процессы.

Этиология и патогенез

До конца этиология опухолей костей не изучена. К предрасполагающим факторам относят травму и ионизирующие излучения. Предопухолевыми заболеваниями считают фиброзную дистрофию, хондромы, экзостозы и болезнь Педжета. Чаще опухоли поражают метафизы длинных трубчатых костей, причем процесс распространяется в сторону диафиза и эпифиза, но на сустав через суставной хрящ не переходит.

Клинические проявления

А. Остеосаркома

Остеосаркома - злокачественная опухоль, возникающая в кости, способная к прямому атипичному остеогенезу за счет жизнедеятельности опухолевых клеток - наиболее частое (до 70%) злокачественное новообразование костей. В современных классификациях в качестве основного обозначения опухоли принят термин «остеосаркома». Выделяют интрамедуллярные и поверхностные остеосаркомы.

1. Интрамедуллярная, или внутрикостная, остеосаркома. Заболевание чаще возникает в возрасте 10-20 лет (до 62%) или вторично в пожилом возрасте (60-80 лет). Вторичные остео-саркомы обычно возникают на фоне деформирующего остеоза или болезни Педжета. Кроме того, они возникают после воздействия ионизирующего излучения в дозе около 30 Гр и выше. Латентный период до возникновения остеосаркомы в таких случаях составляет от 2 до 20 лет и более. Вторичные опухоли часто отличает высокая степень злокачественности. Прогноз при них хуже, чем при первичных остеосаркомах.

2. Поверхностные (паростальные или юкстакортикальные) остеосаркомы.

Клиническое течение этих опухолей коррелирует с их гистологическим строением:

• менее анаплазированные отличают медленный рост и позднее метастазирование;

• более анаплазированные так же, как и интрамедуллярные остеосаркомы, имеют агрессивное клиническое течение.

- Паростальный вариант. Составляет от 3 до 7% всех остеосарком. Среди больных преобладают взрослые в возрасте 30-50 лет. До 80% этих новообразований локализовано в дистальном отделе бедренной кости в зоне подколенной ямки. Реже встречают в проксимальных отделах большеберцовой и плечевой кости. Опухоль отличает медленный рост, длительное время она не вызывает болевого синдрома.

- Периостальный вариант. Составляет 1-2% всех остеосарком. Его наблюдают обычно на 2-м десятилетии жизни, почти исключительно в длинных костях конечностей. Для такой опухоли характерен сравнительно короткий клинический период развития (боли, отек окружающих мягких тканей) - в течение нескольких недель или месяцев.

Б. Злокачественные хрящеобразующие опухоли

Хондросаркомы занимают 2-е по частоте место (или 25%) среди первичных злокачественных новообразований скелета. На основании гистологической картины хондросаркомы разделяют условно на три степени морфологической зрелости, или клеточнотканевой анаплазии. Эти степени дифференцировки опухоли в определенной мере позволяют судить о прогнозе заболевания.

Кроме того, различают вторичные хондросаркомы, возникающие в результате малигнизации существующих поражений - множественный энхондроматоз (болезнь Олье) - или костно-хрящевых экзостозов.

1. Первичная хондросаркома. Костеобразование (если оно имеет место) всегда протекает по вторичному (энхондральному) типу. Может возникать в любом возрасте, но чаще в 50-70 лет. Почти половина таких опухолей возникает в костях туловища - ребрах, костях таза, примерно четверть - в длинных костях нижних и верхних конечностей. Основное клиническое проявление - боли в области поражения, часто ночные, длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Боли нередко служат основным дифференциально-диагностическим признаком между доброкачественным и злокачественным характером поражения.

2. Дедифференцированная хондросаркома. Составляет около 10% всех таких опухолей. Наиболее частые локализации - бедренная кость, кости таза и плечевая кость. Нередко клиническое течение дедифференцированной хондросаркомы осложняют патологические переломы.

3. Мезенхимальная хондросаркома. Исключительно редкая опухоль и составляет не более 2% всех таких опухолей. Обычно опухоль поражает взрослых и подростков. Максимум заболеваемости - 3-е десятилетие жизни. Наиболее частая локализация - верхняя и нижняя челюсти, затем следуют позвонки, ребра, кости таза, плечевая кость. Клиническая симптоматика ограничена болями и отеком, которые иногда длятся более года, прежде чем будет установлен диагноз.

4. Вторичные хондросаркомы. Морфологически и рентгенологически сходны с обычными хондросаркомами. Их нельзя отличить только на основании микроскопических данных без привлечения дополнительных клинических и рентгенологических сведений.

В. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Сравнительно редкая опухоль костей. Составляет не более 2% всех злокачественных новообразований скелета. Опухоль наблюдают в любом возрасте, но чаще у лиц старше 50 лет, у пациентов в возрасте до 20 лет ее обнаруживают не более чем в 10% случаев. Злокачественная фиброзная гистиоцитома возникает преимущественно в длинных костях, при этом до 30% в зоне коленного сустава. Злокачественные фиброзные гистиоцитомы характеризует тяжелое клиническое течение, но особенно агрессивно протекают вторичные фиброзные гистиоцитомы, возникающие на фоне предшествующих поражений скелета.

Г. Гигантоклеточные опухоли костей (остеокластомы)

1. Обычная (типичная) гигантоклеточная опухоль кости.

По разным данным, составляет от 4 до 8% всех первичных опухолей скелета. Большинство больных (свыше 70%) - от 20 до 55 лет. Наиболее частая область поражения - кости зоны коленного сустава. Гигантоклеточную опухоль редко встречают в плоских костях, и очень редко она поражает черепнолицевой скелет. Такие опухоли костей у 1-2% больных метастазируют в легкие.

2. Злокачественная гигантоклеточная опухоль.

Первично возникающие злокачественные гигантоклеточные опухоли кости встречаются чрезвычайно редко. Несколько чаще происходит малигнизация предсуществующих гигантоклеточных опухолей типичного строения. Обычно такие изменения наступают после нескольких местных рецидивов, а иногда признаки озлокачествления могут быть установлены уже в момент первичного диагноза. Малигнизация может произойти в гигантоклеточную опухоль типичного строения после предшествующего воздействия ионизирующей радиации. Микроскопически признаки малигнизации гигантоклеточной опухоли наблюдают в форме фибросаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы или остеосаркомы.

Д. Опухоли семейства саркомы Юинга

Впервые злокачественная круглоклеточная опухоль костей была выделена в качестве самостоятельной нозологической формы в начале 1920-х гг. Дж. Юингом. В последние годы в клетках этой опухоли установлено присутствие хромосомного нарушения - реципрокной транслокации хромосом 11 и 22 с участием полос q24 и q12 соответственно. Именно это хромосомное нарушение при саркоме Юинга показало важность проведения комплекса современных методов исследования в дифференциальной диагностике. Только сочетание клинико-рентгенологического, гистологического и молекулярно-биологического подходов позволяет провести дифференциальный диагноз с саркомой Юинга и формально сходными с ней опухолевыми поражениями, требующими иных лечебных приемов.

Возрастной пик больных саркомой Юинга - 10-25 лет (около 80% больных моложе 20 лет), а сама опухоль составляет до 10% всех злокачественных новообразований костей.

Саркома Юинга поражает плоские кости скелета, диафизарные и метадиафизарные зоны длинных трубчатых костей. Для саркомы Юинга, наряду с метастазированием в легкие и кости, характерно метастатическое поражение костного мозга.

Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей неуточненное: Диагностика

Физикальное обследование

При физикальном обследовании обнаруживают следующие симптомы.

• Боль. Основной и характерный клинический симптом при злокачественных новообразованиях костей. Носит упорный и прогрессирующий характер. Боль усиливается в ночное время и плохо купируется приемом ненаркотических анальгетиков. Ошибочное назначение физиотерапии обостряет боли либо снижает их интенсивность на короткое время. Иммобилизация конечности не приносит облегчения. Интенсивность боли зависит от степени злокачественности процесса.

• Пальпируемая припухлость или опухоль. Второй характерный симптом сарком костей. При высокозлокачественных опухолях (остеосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга и др.) в связи с инфильтративным ростом припухлость не имеет четких границ, иногда возможно определить локальную гипертермию этой припухлости. При выраженном мягкотканном компоненте опухоли над ним возникает гиперемия кожи и характерный расширенный венозный рисунок. Для медленно растущих злокачественных новообразований костей (паростальная остеосаркома, вторичная хондросаркома) характерно наличие несмещаемой малоболезненной опухоли.

• Ограничение движений в близлежащем суставе. Связано с болевым синдромом, с последующим развитием так называемой болевой контрактуры. Это третий отличительный признак злокачественных новообразований костей.

Лабораторные исследования

В общеклинических анализах крови возможен умеренный лейкоцитоз. Маркёр активности опухолевого процесса в крови - щелочная фосфатаза. Ее активность повышена у лиц с высокозлокачественными опухолями костей. Снижение этого показателя в процессе специального лечения - один из благоприятных прогностических признаков.

Инструментальные исследования

Для диагностики злокачественных новообразований костей и их отдаленных метастазов, оценки эффекта от ранее проведенной специальной терапии и при предоперационном планировании применяют стандартную рентгенографию, ультразвуковую КТ, рентгенологическую КТ (при необходимости с КТ-ангиографией и трехмерной реконструкцией), ангиографию, сцинтиграфию скелета, МРТ и ПЭТ.

Диагностика злокачественных новообразований костей основана на комплексном использовании рентгенологических методов при обязательном учете клинико-анамнестических данных (возраст пациента, топографоанатомическая локализация образования, темп роста и др.). КТ и МРТ могут представить исчерпывающую информацию о распространенности опухолевого процесса независимо от его локализации.

Поскольку злокачественные новообразования костей в 80% случаев метастазируют в легкие, рентгенографический метод исследования органов грудной клетки у этих пациентов обязателен (флюорография недопустима).

Если больной получает предоперационную химиотерапию, исследование выполняют перед каждым последующим курсом и обязательно перед операцией. По окончании лечения комплексное обследование с обязательным рентгенологическим контролем легких в течение первых 2 лет выполняют 1 раз в 3 мес, в последующем - 1 раз в полгода, а после 5 лет - 1 раз в год.

Биопсия с морфологическим исследованием материала. Единственный достоверный и точный метод диагностики злокачественных новообразований костей. При обследовании пациента необходимо как можно раньше прибегнуть к биопсии новообразования. Определение стадии процесса, тактики и методов лечения, метастазирования и прогноза выживаемости напрямую зависит от морфологического типа опухоли и степени ее дифференцировки. Во время открытой биопсии необходим забор всех структур опухоли - мягкотканного компонента, пораженной кости и элементов костномозгового канала - с обязательной маркировкой материала.

При планировании биопсии (как открытой, так и пункционной) следует обязательно учитывать, что при последующей операции зону биопсии в обязательном порядке необходимо включить в единый блок с удаляемыми тканями.

Заключительный этап диагностики - операция. Изучение морфологом всего удаленного препарата позволяет уточнить окончательную морфологическую принадлежность опухоли, степень ее злокачественности (G), радикальность выполненной операции и патоморфоз. Все это позволяет выработать адекватную тактику послеоперационного ведения больного и прогнозировать течение заболевания.

Следует особо подчеркнуть, что каждый патолог, приступая к диагностике поражений скелета, и в первую очередь костных опухолей, непременно должен лично изучить радиологические данные (рентгенограммы, КТ и МРТ).

Показания к консультации других специалистов

Тактику лечения больных с злокачественными новообразованиями костей определяют на консилиуме с участием хирурга-онколога (онкоортопеда), химиотерапевта и специалиста по лучевой терапии.

Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей неуточненное: Лечение

Тактика лечения больных с первичными опухолями костей зависит от нескольких факторов.

• Гистологическая форма опухоли

В лечении доброкачественных опухолей ведущий метод - хирургический. Злокачественные новообразования костей - разнородная группа нозологических форм, различных по биологическим характеристикам, клиническим проявлениям, способности к метастазированию, рецидивам, чувствительности к химиотерапии и лучевым методам воздействия. Например, хондросаркомы низкой степени злокачественности не чувствительны к химиолучевой терапии, и для них единственный метод лечения - радикальное хирургическое вмешательство. В то же время такие опухоли, как остеосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга, низкодифференцированные хондросаркомы, отличают агрессивное течение и склонность к ранней гематогенной диссеминации. В связи с этим лечение таких опухолей должно быть комплексным и предусматривать воздействие на субклинические метастазы. С этой целью проводят химиотерапию.

• Стадия заболевания

Второй определяющий фактор при выборе тактики лечения. При наличии явных отдаленных метастазов на первый план выходят лекарственные методы лечения. В дальнейшем, в зависимости от характера ответа на проводимую терапию, в лечебную программу вносят необходимые коррективы. При выраженном ответе возможно хирургическое лечение первичной опухоли, а также удаление отдаленных метастазов.

• Определение объема хирургического вмешательства

Главное условие операции при злокачественных новообразованиях костей - радикальность удаления опухоли, которая должна гарантировать отсутствие местного рецидива. Радикальным считают удаление опухоли в пределах слоя здоровых мышечных тканей, отсутствие опухолевых клеток по линии костного спила, исключение вскрытия опухолевой псевдокапсулы.

Цели лечения

Предоперационное (неоадъювантное) лечение направлено на сокращение опухолевого очага и раннее воздействие на субклинические либо клинически выявленные метастазы. Оперативное лечение направлено на ликвидацию первичного очага и/или отдаленных метастазов, улучшение качества жизни и достижение локального контроля над опухолевым процессом. Послеоперационное (адъювантное) лечение направлено на профилактику рецидивов и метастазирования.

Показания к госпитализации

На этапе диагностики при сложных локализациях (кости таза, позвоночник, грудная стенка) или в связи с риском кровотечения открытую биопсию опухоли необходимо выполнять в операционной с анестезиологическим пособием.

Все больные, подлежащие неоадъювантной и адъювантной химиотерапии, а также хирургическому лечению, нуждаются в госпитализации. Лучевую терапию проводят как амбулаторно, так и стационарно.

Немедикаментозное лечение

Лучевая терапия имеет ограниченное самостоятельное значение, и ее используют только в сочетании с химиотерапией или в качестве предоперационной подготовки при ряде радиочувствительных злокачественных новообразований костей. Метод, доза и источник облучения зависят от возраста больного, локализации и размера опухоли, характера планируемого оперативного вмешательства.

Медикаментозное лечение

Неоадъювантный подход в лечении злокачественных новообразований костей предполагает проведение предоперационной (индукционной) химиотерапии, локального, чаще хирургического лечения и адъювантной химиотерапии, адаптированной к степени гистологического ответа. Неоадъювантная терапия стала стандартом лечения остеосарком в большинстве клиник мира.

Достижение выраженного лечебного патоморфоза считают показанием для продолжения адъювантного лечения теми же цитостати-ками. В случае менее выраженного ответа прибегают к препаратам 2-й линии химиотерапии. Прогноз у таких больных хуже.

Арсенал активных в отношении остеосарком противоопухолевых препаратов относительно невелик. Это высокие дозы метотрексата (по 12 г/м2), доксорубицин (по 75-90 мг/м2), цисплатин (по 100-120 мг/м2), ифосфамид (по 9-12 г/м2) и этопозид (по 500 мг/м2). Современные комбинации этих цитостатиков позволяют достичь выраженного терапевтического некроза в 60-70% случаев, при этом выполнение органосохраняющих вмешательств возможно у 80-90% больных. Стандартный режим химиотерапии при остеосаркомах - проведение четырех курсов предоперационной химиотерапии по схеме:

• доксорубицин по 90 мг/м2 в виде 96-часовой внутривенной инфузии;

• цисплатин по 120 мг/м2 на 5-й день курса в виде 4-часовой внутриартериальной или 2-часовой внутривенной инфузии на фоне гипергидратации и форсированного диуреза.

Интервал между курсами 3-4 нед. После удаления опухоли проводят шесть ежемесячных курсов адъювантной химиотерапии по той же схеме в редуцированных дозах. У больных со слабо выраженным патоморфозом схему лечения меняют на комбинацию этопозида (в дозе 100 мг/м2) и ифосфамида (по 1,5 г/м2 в 1-5-й дни). Для лечения других сарком высокой степени злокачественности, в частности низко- и дедифференцированных хондросарком и злокачественной фиброзной гистиоцитомы, применяют те же подходы, что и при остеосаркомах.

Химиотерапия при саркоме Юинга включает препараты: доксорубицин, циклофосфамид, ифосфамид, винкристин, этопозид и дактиномицин. Наибольшее распространение получили следующие комбинации этих цитостатиков. На этапе индукции проводят до шести курсов химиотерапии с интервалом 3 нед. Далее проводят локальное лечение в виде операции, лучевой терапии или сочетания этих методов. После локальной терапии проводят курсы адъювантной химиотерапии. В целом комбинированное лечение саркомы Юинга длится около года.

Хирургическое лечение

Для определения вида хирургического вмешательства необходимо учитывать следующие факторы:

• возраст больного;

• гистологическая форма опухоли;

• степень ее местной распространенности;

• вовлечение близлежащих сосудисто-нервных образований;

• характер ответа на предоперационное лечение (в случае его проведения).

Во всех случаях в первую очередь следует рассматривать возможность выполнения сохранной операции.

Возникшие после сегментарных резекций костные дефекты замещают с помощью металлических эндопротезов или костными трансплантатами. Главное условие оперативного вмешательства - радикальность. Для ее достижения необходимо соблюдать принципы зональности и футлярности удаляемых с опухолью тканей.

Эндопротезирование . При поражении злокачественными опухолями длинных костей эндопротезирование - основной и стандартный метод органосохраняющего лечения.

Предоперационное планирование осуществляют на основании данных стандартной рентгенографии, КТ, МРТ, ангиографии и радиоизотопной сцинтиграфии скелета. Совокупность полученных признаков позволяет определить истинную протяженность поражения кости, объем вовлеченных мягких тканей и состояние мышечных футляров, связь опухоли с сосудисто-нервным пучком и степень ее васкуляризации. Существует лишь несколько абсолютных противопоказаний к эндопротезированию костей и суставов у онкологических больных:

• распад опухоли;

• мягкотканый компонент, вовлекающий все мышечные футляры конечности;

• инфекция в зоне предполагаемого хирургического вмешательства (остеомиелит, туберкулез, фурункулез или грибковое поражение кожи и т.д.);

• ожоговые рубцы в зоне операции;

• тяжелая соматическая патология.

При эндопротезировании костей и суставов необходимо соблюдать несколько основных правил:

• проводить резекцию кости на достаточном расстоянии от опухоли (на 5-6 см выше зоны патологического накопления радиофармпрепарата, определяемого при сцинтигра-фии);

• место биопсии, предшествующей эндопротезированию, и все очаги потенциальной диссеминации опухоли удалять единым блоком;

• соблюдать принципы футлярности и абластики;

• выполнять адекватную мышечную пластику с укрытием эн-допротеза с целью профилактики некротических и инфекционных осложнений.

Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует.

Прочее

Примерные сроки нетрудоспособности

Полный курс лечения пациентов с высокозлокачественными новообразованиями костей составляет 10-14 мес. Реабилитационный период после операций при саркомах костей составляет 3-12 мес. В связи с этим основная масса больных с опухолевым поражением скелета подлежит направлению на медицинскую экспертизу.

Дальнейшее ведение

Контрольное обследование включает физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови (с исследованием щелочной фосфатазы), рентгенографию (или КТ) органов грудной клетки и зоны операции, УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопная диагностика костей скелета.

Прогноз

Прогноз прямо коррелирует со степенью злокачественности (G) опухоли, ее стадией, с морфологическим типом и ответом опухоли (степень патоморфоза) на специальное лечение, радикальностью операции.

По данным РОНЦ РАМН 2007 г., при современном комбинированном лечении остеосаркомы на стадии IIB пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 50%, а общая - 80%. Современные комплексные методы лечения при саркоме Юинга обусловливают достоверное увеличение процента выживших за 5 лет и более до 60 и даже 80%.

Источники (ссылки)

Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970406762.html

Действующие вещества

  • Дактиномицин
  • Ибандроновая кислота
  • Ифосфамид
  • Памидроновая кислота