Этиология и патогенез
Возбудитель пневмококкового менингита - пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Среди гнойных менингитов занимает второе место по частоте. Чаще проявляется у детей в возрасте до 2 лет и старше 10 лет, а также у взрослых людей. Заболевание может быть первичным, но чаще является осложнением пневмонии, синусита, отита, мастоидита, эндокардита. Иногда возникает на фоне септического состояния. При пневмонии занос инфекции в мозговые оболочки совершается гематогенным путем, при этом менингит может развиться на фоне лечения пневмонии антибиотиками, например ципрофлоксацином (Bitschetal I., 1997), при их субоптимальной дозе.
При гнойных очагах в тканях головы (отиты, синуситы и др.) инфекция, в частности пневмококк, может проникать в мозговые оболочки и ликворные пути контактным путем. Известны случаи пневмококкового менингита, возникающего при эндолюмбальном введении цитостатиков у гематологических больных.
Как и другие формы гнойного менингита, пневмококковый менингит может быть и проявлением первичного заражения, например при открытой проникающей черепно-мозговой травме. При наличии у больного ликвореи гнойный менингит, в частности пневмококковый, может развиться даже через несколько месяцев после травмы.
Клинические проявления
Клиническая картина пневмококкового менингита всегда тяжелая. В основном соответствует таковой при менингококковом менингите. Исход часто неблагоприятный. Менингит может быть осложнен наличием в организме нескольких гнойных патологических очагов. Так, пневмококковый менингит может проявляться при австрийском синдроме, для которого характерно сочетание менингита с бактериальным эндокардитом и с пневмонией, обусловленных тем же возбудителем.
Пневмококки часто являются причиной пневмонии у пожилых людей. К развитию пневмонии предрасполагают алкоголизм, цирроз печени, спленэктомия, сахарный диабет, гипогаммаглобулинемия, миеломная болезнь, длительное применение кортикостероидов.
Пневмококковый менингит обычно проявляется остро, с подъема температуры до 39-40 °С. Протекает тяжело. Сопровождается общемозговой и очаговой симптоматикой, выраженной признаками менингеального синдрома, эпилептическими припадками, коматозно-судорожным синдромом, нередко развивающимся на 3-4-е сутки заболевания, а иногда возникающим и в первые 24-48 ч, что характерно для сверхострого развития менингита. Раннее проявление очаговых неврологических симптомов характерно для вовлечения в процесс ткани мозга, ее отека, смещения, возможного вклинения.
ЦСЖ, полученная при поясничном проколе, мутная, иногда зеленоватая. В ней выявляется нейтрофильный плеоцитоз, при этом количество лейкоцитов в 1 мкл доходит до 1 тыс. и больше. Содержание белка резко повышено (более 1 г/л), глюкозы - снижено.
При очень тяжелых (молниеносных) формах пневмококкового менингита возможно апиретическое (от лат. apyreticus - безлихорадочное) течение, при котором в ЦСЖ имеется особенно большое количество бактерий, лактата и общего белка в сочетании с относительно небольшим числом лейкоцитов (100-200 в 1 мкл). Очень тяжело пневмококковый менингит протекает у больных с удаленной селезенкой. Смертность в таких случаях достигает 50%. У детей первого года жизни в 20-40% случаев пневмококковый менингит осложняется субдуральным выпотом.
Пневмококковый менингит: Лечение
До сих пор препаратом выбора является пенициллин. Однако нарастание числа резистентных к нему штаммов пневмококка диктует необходимость подбора заменяющего его антибиотика. Есть попытка применения цефалоспоринов третьего поколения, однако при этом возможны затяжное течение заболевания или его рецидивы.
Рецидивирующее течение пневмококкового менингита может быть следствием повреждения твердой мозговой оболочки при травме, гнойном отите, осложненной грыже мозговых оболочек, что требует оперативного лечения первичного очага инфекции. Летальность составляет 28-50%.
В Санкт-Петербургском институте детских инфекций установлено отсутствие резистентности пневмококка к рифампицину. Лечение им пневмококкового менингита проводится в течение 2-3 нед. О выздоровлении можно судить по нормализации в ЦСЖ содержания белка: количество форменных элементов при этом должно быть не более 30 в 1 мкл. Даже после получения такого анализа ЦСЖ, принимая во внимание возможность рецидива заболевания, антибиотикотерапию целесообразно продолжать еще 7-10 дней. В случаях выздоровления санация ЦСЖ затягивается до 3-6 нед, что обусловлено диффузным панваскулитом и гнойно-слипчивым процессом в мягких мозговых оболочках.
Прочее
Исходы и прогноз.
Прогноз у выздоровевших от пневмококкового менингита сложный: остаточная органическая неврологическая симптоматика, почти у половины переболевших остаются грубые неврологические дефекты, такие как глухота, нарушения психофизического развития.
Источники (ссылки)
Частная неврология [Электронный ресурс] / А. С. Никифоров, Е. И. Гусев. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970426609.html
