Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы

Определение и общие сведения

Детская абсансная эпилепсия

Синонимы: пикнолепсия

Детская абсансная эпилепсия - это наследственная генерализованная эпилепсия у детей, характеризующаяся очень частыми (множественными в день) приступами абсансов, обычно возникающих у детей в возрасте от 4 до 10 лет, в большинстве случаев с хорошим прогнозом.

Детская абсансная эпилепсия составляет от 10 до 17% всех случаев эпилепсии, диагностированных у детей школьного возраста. Заболеваемость в США оценивается порядка 1/50 000-1 /12 500. Девочки, как правило, больше страдают, чем мальчики.

Этиология и патогенез

Хотя развите детской абсансной эпилепсии определяется генетически, точный способ наследования и вовлеченные гены остаются в значительной степени неопознанными. Мутации в гене NIPA2 (15q11.2), которые кодирует транспортер магния и гене CACNA1H (16p13.3), который кодирует кальциевый канал T-типа, яаляются генами восприимчивости в китайской популяции хань. Гены GABRA1 (5q34), GABRB3 (15q12), GABRG2 (5q34), которые кодируют рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), ген JRK (8q24,3), который кодирует мнимый ДНК-связывающий белок и ген SLC2A1 (1p34.2), который кодирует облегченный транспортер глюкозы, - могут участвовать в возникновении в детской абсансной эпилепсии. Мутации в гене CLCN2 (3q27.1), который кодирует хлорный канал, могут быть локусом восприимчивости в некоторых формах детской абсансной эпилепсии.

Клинические проявления

Детская абсансная эпилепсия обычно возникает у детей в возрасте от 4 до 10 лет с пиком в возрасте от 5 до 7 лет. Детская абсансная эпилепсия характеризуется частыми (кратковременными) абсансами с резким началом и разререшением. У 18% пациентов с детской абсансной эпилепсией наблюдается фоточувствительность. В редких случаях детская абсансная эпилепсия также сопровождается повышенным риском развития неблагоприятных поведенческих, психиатрических, языковых и тонких когнитивных сопутствующих заболеваний (включая проблемы с вниманием, беспокойство, депрессию, социальную изоляцию и низкую самооценку). Эти когнитивные проблемы часто осложняются расстройством дефицита внимания с гиперактивностью. Также может наблюдаться интеллектуальный дефицит. Начало абсансов в возрасте до 4 лет наблюдается при редком варианте детской абсансной эпилепсии с энцефалопатией из-за дефицита GLUT1.

Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы: Диагностика

Диагноз детской абсансной эпилепсии базируется на клинических признаках и электроэнцефалографические данных, обнаруживающих двусторонние синхронные симметричные импульсные волны, обычно с частотой 3 Гц, при нормальной фоновой активности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз детской абсансной эпилепсии включает эпилепсию с миоклоническими абсансами, синдром Дживонса, юношескую абсансную эпилепсию, периоральную миоклонию с отсутствием, ювенильную миоклоническую эпилепсию, энцефалопатию из-за дефицита GLUT1, а также абсансы, связанные с хромосомными аномалиями (кольцевая хромосома 20, синдром микроделеции 15q13.3).

Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы: Лечение

Лечение детской абсансной эпилепсии включает использование противоэпилептических препаратов, таких как этосуксимид, вальпроат и ламотриджин, однако часто наблюдается отсутствие клинического ответа. Леветирацетам (препарат выбора для пациентов с фоточувствительностью) или топирамат - это варианты лечения рефрактерных приступов абсансов, но они также всегда могут быть эффективными.

Прогноз

У 56-65% детей наблюдается 5-летняя ремиссия на фоне приема противоэпилептических препаратов. Полная ремиссия обычно происходит через 3-8 лет после начала детской абсансной эпилепсии. Однако у остальных 30% детей абсансы сохраняются либо как одиночные (10-15%), либо с генерализованным тонико-клоническими или миоклоническими судорогами (5-15%), либо заболеание эволюционирует в ювенильную миоклоническую эпилепсию (5-15 %).

Прочее

Болезнь Унферрихта-Лундборга

Синонимы: прогрессирующая миоклоническая эпилепсия 1-го типа

Болезнь Унферрихта-Лундборга является редким вариантом прогрессивной миоклонической эпилепсии, характеризуется наличием действие- и стимул-чувствительного миоклонуса, тонико-клонических судорог с атаксией и умеренного когнитивного снижения по ходу течения заболевания.

Болезнь телец Лафора

Синонимы: прогрессирующая миоклоническая эпилепсия 2-го типа

Болезнь телец Лафора с ранним началом - крайне редкая, наследственная форма прогрессирующей миоклонической эпилепсии. Болезнь телец Лафора характеризуется прогрессирующей миоклонической эпилепсией и наличием телец Лафора, имеет раннее начало (в возрасте около 5 лет) и длительное течение. Другие проявления включают прогрессирующую дизартрию, атаксию, снижение когнитивных функций, психозы, деменцию, спастичность и атаксию.

Болезнь телец Лафора, как правило, протекает длительно, в течение нескольких десятилетий.

Распространенность <1/1 000 000. Наследование аутосомно-рецессивное.

Доброкачественная семейная неонатальная эпилепсия

Синонимы: доброкачественные наследственные младенческие судороги, доброкачественные наследственные младенческие припадки

Определение и общие сведения

Доброкачественная семейная неонатальная эпилепсия является редким синдромом генетической эпилепсии, характеризуется появлением фебрильных судорог у здоровых новорожденных с началом в течение первых нескольких дней жизни.

Распространенность в настоящее время неизвестна, около 100 семей были описаны до настоящего времени.

Этиология и патогенез

Доброкачественная семейная неонатальная эпилепсия является генетически гетерогенным заболеванием, возникает из-за мутаций в генах KCNQ2 (20q13.33) и KCNQ3 (8q24), которые кодируют потенциалозависимые субъединицы калиевых каналов. Мутации в гене KCNQ2 также ответственны за развитие KCNQ2- связанной с эпилептической энцефалопатией - тяжелой формой эпилепсии у новорожденных.

Наследование аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Редкие случаи мутаций de novo также описаны.

Клинические проявления

Манифестация судорог, как правило, происходит между вторым и восьмым днями ​​жизни у здоровых новорожденных. Припадки в основном фокальные с альтернатвным участием обеих сторон тела и часто сопровождается апноэ. Приступы изолированные или кластерные, как правило, короткие - длятся 1-2 минуты. Тем не менее, они могут быть очень частыми, до 20 раз в день и могут перерастать в эпилептический статус. Приступы могут возникнать во время периода бодрствования и/или сна, а также быть смешанного типа, начинаться с тонической позы и одышки и часто прогрессировать до клонических движений и двигательных автоматизмов. В межприступном периоде новорожденные неврологически нормальны, хотя некоторая степень седации может наблюдаться в ответ на прием противоэпилептических препаратов. Несмотря на то, что большинство пациентов получают противосудорожное лечение в неонатальном периоде, судороги подвержены спонтанной ремиссии в первые месяцы жизни, и, как правило, не отмечаются после первого года жизни. Тем не менее, от 10 до 15% пациентов имеют позже в детстве фебрильные или афебрильные припадки. Последующее психомоторное развитие проходит нормально.

Диагностика

Асимметричное тоническое позерство, сопровождаемое апноэ и последующими фокальными или двусторонними клоническим подергиванием является типичным типом припадков при данной патологии. При доброкачественной семейной неонатальной эпилепсии новорожденные неврологически нормальны и их нейрокогнитивное развитие также в пределах нормы. Иктальная электроэнцефалограмма может выявить координационные интериктальные аномалии, в основном над центральными регионами, но в остальном ЭЭГ нормально. Диагноз подтверждается с помощью генетического тестирования. Пренатальная диагностика возможна.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика включает в себя доброкачественные семейные неонатально-инфантильные судороги и доброкачественную семейную инфантильную эпилепсию.

Лечение

Применение противосудорожной терапии (фенобарбитал, фенитоин, вальпроат, карбамазепин) необходима в большинстве случаев, чтобы купировать судороги, особенно в случаях с очень частыми приступами или развитием эпилептического статуса. Как правило, пациенты требуют лечения в течение первых 6-12 месяцев жизни. Тем не менее некоторые пациенты нуждаются в лечении за пределами 12-месячного возраста.

Прогноз

Прогноз хороший. Приступы обычно проходят в течение первого года жизни и пациенты не обнаруживают каких-либо неврологических осложнений. Более поздние припадки были зарегистрированы, в том числе фебрильные судороги, а иногда синдромы идиопатические эпилепсии в детском возрасте, в частности роландическая эпилепсия.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенцев

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенцев обычно начинается с миоклонических вздрагиваний у нормального в прочих отношениях ребенка в возрасте между 4 мес и 3 годами. Чаще болеют мальчики.

Миоклонические вздрагивания могут быть слабозаметными, но со временем становятся очевидными. Постепенно припадки генерализуются, вовлекая туловище и конечности, что приводит к кивательным движениям головы и подъему рук в стороны, а также флексии нижних конечностей. Может наблюдаться девиация глаз вверх, возможно также внезапное падение больного. Миоклонические приступы короткие (1-3 с), могут возникать несколько раз в день. Сознание обычно остается сохранным. Другие типы припадков отсутствуют.

Причина неизвестна. Необходимости в лечении нет. Прогноз благоприятный.

Юношеская абсансная эпилепсия

Определение и общие сведения

Юношеская абсансная эпилепсия - это наследственная эпилепсия с манифестацией в период полового созревания. Юношеская абсансная эпилепсия характеризуется спорадически возникающими абсансами, которые часто впоследствии сочетаются генерализованными тонико-клоническими судорогами и спорадическими миоклоническими подергиваниями.

Заболеваемость юношеской абсансной эпилепсией не известна, но на ее долю приходится примерно 2-3% пациентов с эпилепсией у взрослых и около 8-10% пациентов с наследственной генерализованной эпилепсией. Юноши и девушки одиноково часто подвержены заболеванию.

Этиология и патогенез

Точная этиология юношеской абсансной эпилепсией все еще не известна. Предполагается участие мутаций генов CACNB4 (2q22-q23) потенциал-зависимых натриевых каналов, CLCN2 (3q27.1) - потенциал-зависимых калиевых каналов и гена EFHC1 (6p12.3). Кроме того, в генах рецепторов ГАМК (ионные каналы лиганда) были обнаружены различные мутации, особенно в гене GABRA1 (5q34).

Тип наследования по-прежнему неизвестен, может существовать повышенный риск развития юношеской абсансной эпилепсией у родственников первой степени пациента.

Клинические проявления

Юношеская абсансная эпилепсия характеризуется возникающими спорадически абсансами (один или несколько абсансов в день в 100% случаев), которые часто впоследствии сочетаются генерализованными тонико-клоническими судорогами (80%) и спорадическими миоклоническими подергиваниями (20 %). Начало судорожных приступов обычно происходит в возрасте от 9 до 13 лет, они проявляются как „замирание с фиксацией взгляда”, которое может сопровождаться атоническими позами и/или автоматизмами. Генерализованные тонико-клонические и миоклонические судороги часто наступают через 1-10 лет после манифестации абсансов. Пациенты с юношеской абсансной эпилепсией обычно развиваются нормально, хотя неконтролируемые абсансы могут повлиять на их способность учиться в школе.

Диагностика

Диагностика юношеской абсансной эпилепсии опирается на клинические признаки и на данные электроэнцефалограммы, записанной во время сна и во время пробуждения, которая выявляет генерализованные пиковые и низкочастотные комплексы 3-4 Гц.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает детскую абсансную эпилепсию, юношескую миоклоническую эпилепсию, синдром Дживонса.

Лечение

Применяются вальпроевая кислота, ламотриджин или этосуксимида.

Прогноз

Прогноз юношеской абсансной эпилепсии обычно благоприятный. Как правило, отсутствие приступов моежт быть достигнуто с помощью противоэпилептических препаратов у 62-84% пациентов. Появление генерализованных тонико-клонических судорог ухудшает прогноз.

Синдром Дживонса

Синонимы: миоклония век с и без абсансов

Определение и общие сведения

Синдром Дживонса - это форма идиопатической генерализованной рефлекторной эпилепсии, характеризующаяся началом в детстве, характерной клиникой судорог, светочувствительностью и возможным появлением генерализованных тонико-клонических судорог.

Точная распространенность неизвестна, но синдром Дживонса составляет около 7-8% всех идиопатических генерализованных эпилепсий. Синдром Дживонса несколько чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна, но синдром Дживонса, по-видимому, детерминирован генетически: большинство зарегистрированных пациентов имеют семейный анамнез идиопатических генерализованных эпилепсий и сообщалось также о нескольких случаях заболевания у близнецов.

Клинические проявления

Манифестация синдрома Дживонса происходит в детстве, с пиком в возрасте 6-8 лет. Миоклония век является основным клиническим признаком патологии и в некоторых случаях может сопровождаться короткими (менее 6 с) абсансами. Закрытие глаз при воздействии света является основным пусковым фактором. Миоклонический эпилептический статус век наблюдается у до одной пятой пациентов, были также описаны редкие случаи самоиндукции. Генерализованные тонико-клонические судороги встречаются у большинства пациентов, но частота приступов низкая. Психическое развитие обычно нормальное, но в некоторых случаях отмечается легкий или умеренный интеллектуальный дефицит.

Диагностика

Миоклония век является весьма характерным типом судорог и указывает на синдром Дживонса. Видео-электроэнцефалография (видео-ЭЭГ) является единственной процедурой, необходимой для диагностики и выявляет генерализованную пароксизмальную активность при закрытии глаз.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз синдрома Дживонса также должен учитывать другие формы идиопатической, криптогенной и симптоматической эпилепсии, сопровождаемой миоклонией век или чувствительностью к закрытию глаз (юношеская миоклоническая эпилепсия, юношеская абсансная эпилепсия и идиопатическая фоточувствительная затылочная эпилепсия. Сообщалось также о случаях ошибочного толкования миоклонии век, как лицевого тика.

Лечение

Приступы синдрома Дживонса обычно хорошо реагируют на антимиоклонические препараты (вальпроат, бензодиазепины, леветирацетам и зонисамид), которые демонстрируют наивысший уровень эффективности и в целом обеспечивают хороший контроль. Тем не менее, часто необходима полифармакотерапия, а в некоторых случаях возможна лекарственная резистентность.

Прогноз

Общий прогноз хороший, хотя синдром Дживонса обычно является пожизненным заболеванием.

Синдром Отахара

Синонимы: ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия, синдром Охтахара

Определение и общие сведения

Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия или синдром Отахара - является одной из самых тяжелых форм возрастных эпилептических энцефалопатий, характеризующаяся началом тонических спазмов в течение первых 3 месяцев жизни, которые могут быть генерализованными или односторонними, независимы от цикл сна и могут происходить сотни раз в день. Синдром Отахара приводит к развитию психомоторных нарушений и смерти.

Заболеваемость ранней инфантильной эпилептической энцефалопатией оценивается в 1/100 000 родов в Японии и 1/50 000 родов в Великобритании. Сообщалось об аутосомно-рецессивном наследовании, но большинство случаев синдрома Отахара являются спорадическими (мутации de novo).

Этиология и патогенез

Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия может быть результатом различных нарушений. Многие случаи патологии связаны со структурными аномалиями мозга. Некоторые вызываются нарушениями метаболизма (дефицит оксидазы цитохрома С, дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы II) или пороками развития головного мозга (например, порэнцефалия, гемимегалэнцефалия), которые в свою очередь могут быть генетической природы или приобретенными. Генетические варианты синдром Отахара вызываются мутациями в некоторых генах, таких как ARX (Xp22.13), CDKL5 (Xp22), SL25A22 (11p15.5) и STXBP1 (9q34.1) и др. Считается, что генетические аномалии, приводящие к развитию к инфантильной эпилептической энцефалопатии, связаны с дисфункцией нейронов или дисгенезом мозга.

Клинические проявления

Манифестация инфантильной эпилептической энцефалопатии происходит в течение первых 3 месяцев жизни, но у некоторых младенцев патология проявляется в первые несколько недель после рождения. У новорожденных отмечается плохой сосательный рефлекс, гипотония и появляются генерализованные и симметричные тонические спазмы, одиночные или серийные, длящиеся до 10 секунд. Характер этих спазмов остается неизменным во время периодов бодрствования или сна и они могут возникают сотни раз в день. Другие виды судорог наблюдаются в 1/3 случаев, включают генерализованные тонико-клонические судороги, фокальные двигательные судороги и гемиконвульсии. Пациенты, доживающие до возраста 2 лет, демонстрируют тяжелый дефицит психомоторного развития. В некоторых случаях синдром Охтахара может трансфомироваться в синдром Уэста (в возрасте от 2 до 6 месяцев), а затем в синдром Леннокса-Гасто. Некоторые генетические варианты проявляются дополнительными симптомами, такими как дискикинетические движения и клиникой атипичного синдрома Ретта. Смерть часто вызвана развитием пневмонии или другими осложнениями.

Диагностика

Диагноз синдрома Отахара основан на клинических и электроэнцефалографических данных. Электроэнцефалограмма отображает характерный паттерн подавленного всплеска, который появляется с началом спазмов и состоит из всплесков высокоимпульсных пиков и полипиков, которые чередуются с периодами базового ритма низкого напряжения (подавления). Эта картина ЭЭГ является постоянной и остается неизменной во время периодов бодрствования и сна. Структурные аномалии часто наблюдаются на МРТ черепа.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает другие эпилептические энцефалопатии, такие как ранняя миоклоническая энцефалопатия, синдром Уэста и другие ранние эпилептические энцефалопатии.

Лечение

Специфического лечения инфантильной эпилептической энцефалопатии не существует, пациенты требуют постоянного наблюдения и ухода. Антиэпилептические препараты, такие как бензодиазепины, вальпроат, леветирацетам, зонисамид и фенобарбитал, показали ограниченный успех в контроле судорог, как и пиридоксин. Сообщалось, что кетогенная диета демонстрирует некоторую эффективность в борьбе с судорогами. У пациентов с сопутствующими нарушениями метаболизма, их коррекция может дать определенное улучшение в ходе течения. Аналогично пациенты с синдромом Отахара, имеющие определенные структурные аномалии, имели улучшение в результате хирургического вмешательства.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Смерть обычно наступает в младенчестве (50% до достижения возраста 2 лет). Оставшиеся в живых пациенты имеют серьезные психомоторные нарушения с продолжающимися приступами.

Юношеская миоклоническая эпилепсия

Синонимы: ювенильная миоклоническая эпилепсия

Юношеская миоклоническая эпилепсия - наиболее распространенный наследственный синдром идиопатический генерализованной эпилепсии, который характеризуется миоклоническими подергиваниями верхних конечностей при пробуждении, генерализованными тонико-клоническими судрогами, проявляющимися в подростковом возрасте (провоцируемыми депривацией сна, алкоголем и умственной деятельностью), а также типичными абсансами в 30% случаев.

Юношеская миоклоническая эпилепсия имеет наследственный характер; ген расположен на 6-й хромосоме. Обычно оно начинается в возрасте 12—18 лет с миоклонических подергиваний, часто возникающих при пробуждении или вскоре после него. В руках миоклония выражена больше, чем в ногах. Во время приступа больной иногда теряет сознание. Могут также наблюдаться абсансы и большие эпилептические припадки. Очаговых неврологических симптомов не выявляется. На ЭЭГ обнаруживают повторяющиеся генерализованные пики и комплексы пик—волна.

Препарат выбора — вальпроевая кислота. Следует избегать алкоголя и ограничения сна, которые могут спровоцировать припадок.

Другие варианты миоклонической эпилепсии

а. Общие сведения. Миоклонические припадки возникают при ряде непрогрессирующих, метаболических или дегенеративных заболеваний мозга, таких, как болезнь Лафоры, липидозы, подострый склерозирующий панэнцефалит.

б. Диагностика. Объем диагностических исследований зависит от предполагаемой причины.

в. Прогноз определяется основным заболеванием.

г. Лечение

1) Вальпроевая кислота действует на все типы припадков, наблюдаемых при миоклонической эпилепсии, и подавляет эпилептическую активность на ЭЭГ (комплексы пик—волна).

2) Примидон — препарат второго ряда — назначают при неэффективности вальпроевой кислоты.

3) Клоназепам и диазепам — см. гл. 6, п. V.Г.1.г.3—4.

4) Фенитоин и фенобарбитал.

Фебрильные припадки

Под неосложненными фебрильными припадками понимают кратковременные генерализованные судороги, обычно возникающие в возрасте от 6 мес до 5 лет на фоне лихорадки — в отсутствие признаков инфекционного поражения ЦНС или каких-либо других причин, способных вызвать эпилептические припадки. Наличие в анамнезе припадков на фоне нормальной температуры исключает этот диагноз.

Клинические проявления

а. Возраст от 6 мес до 5 лет.

б. Четкие анамнестические данные о появлении припадков только на фоне повышенной температуры.

в. Отсутствие парциального компонента припадка; припадок обычно заканчивается раньше, чем родители успевают доставить ребенка в больницу, неотложная терапия требуется редко.

г. Кратковременность припадка (обычно до 10 мин).

д. Отсутствие неврологической симптоматики и нормальное психомоторное развитие до и после припадка.

е. Отсутствие эпилепсии в семейном анамнезе.

ж. Нормальный состав СМЖ.

з. Нормальные биохимические показатели крови (электролиты, глюкоза, кальций, фосфаты, магний, АМК).

и. Содержание в крови свинца меньше 30 мкг% (определяют при подозрении на свинцовое отравление).

Прогноз

При наличии всех перечисленных признаков прогноз благоприятен, о чем необходимо сразу сообщить родителям. Однако в 30—40% случаев неосложненные фебрильные припадки рецидивируют. Риск рецидива выше, если первый припадок возник в возрасте до 1 года. Если же имеются не все признаки, то припадки нельзя отнести к числу неосложненных; исход в этом случае может быть различным — в зависимости от основного заболевания. При осложненных припадках более вероятны рецидивы — как на фоне лихорадки, так и без нее — и бывает показана противосудорожная терапия (см. гл. 6, п. V.Б.4 и табл. 6.4). К признакам, указывающим на высокую вероятность последующих припадков уже без лихорадки, относятся очаговые неврологические симптомы, нарушение психомоторного развития, большая продолжительность и парциальный характер припадка, эпилепсия в семейном анамнезе.

Лечение

При однократном неосложненном фебрильном припадке лечение либо не требуется, либо сводится к минимуму:

а. Снижение температуры

1) Охлаждающие ванны.

2) Парацетамол, 5—10 мг/кг/сут в 6 приемов внутрь или ректально.

3) НПВС. Детям старше 6 мес назначают ибупрофен в суспензии (в 5 мл содержится 100 мг препарата) по 5—10 мг/кг каждые 6 ч (максимальная суточная доза — 40 мг/кг).

4) Аспирин способствует развитию синдрома Рейе, поэтому он противопоказан, особенно при ветряной оспе или при подозрении на грипп.

б. Противосудорожная терапия при неосложненных фебрильных припадках, как правило, не нужна.

в. Профилактическое лечение. Некоторым больным с рецидивирующими фебрильными припадками показана профилактическая терапия. Фенобарбитал с этой целью используется редко, так как он обычно неэффективен либо оказывает побочные эффекты. Согласно последним данным, рецидив можно предотвратить с помощью диазепама (0,33 мг/кг внутрь каждые 8 ч), если начать его прием сразу при возникновении лихорадки и продолжать еще 24 ч после нормализации температуры. Если припадки возникают в начале лихорадки, диазепам можно назначать заранее — при появлении продромальных симптомов.

Абсансы

Типичные абсансы

а. Общие сведения

Абсансы характеризуются кратковременными приступами потери сознания и иногда «малой» эпилептической активностью на ЭЭГ (генерализованные комплексы пик—волна с частотой 3 с^–1). Абсансы обычно появляются в возрасте 4—8 лет. Чаще всего наблюдаются простые абсансы, при которых мышечный тонус не утрачивается и больной не падает. Припадок обычно продолжается 5—10 с, редко — более 30 с. Иногда во время припадка наблюдаются подергивания лицевых мышц, реже — автоматизмы (облизывание губ, глотательные движения). Автоматизмы бывают и при сложных парциальных (психомоторных) припадках, однако, в отличие от них, при абсансах отсутствуют аура и постиктальные явления, а сознание восстанавливается быстро. Больные редко замечают приступы, поэтому важны свидетельства очевидцев.

б. Диагностика

При абсансах клинические проявления и изменения ЭЭГ имеют одинаковое диагностическое значение. На ЭЭГ регистрируются генерализованные комплексы пик—волна с частотой 3 с^–1, чрезвычайно характерные для данного синдрома. Для их выявления могут понадобиться провокационные пробы, особенно гипервентиляция. Других исследований в типичных случаях не требуется.

в. Прогноз

Как правило, к двадцатилетнему возрасту типичные абсансы проходят самостоятельно. Однако иногда абсансы сочетаются с большими эпилептическими припадками. Эти припадки, в отличие от абсансов, могут сохраняться и в более старшем возрасте. Существуют 4 благоприятных прогностических признака, указывающих на низкую вероятность возникновения больших эпилептических припадков у больных с типичными абсансами.

1) Начало заболевания в возрасте 4—8 лет и нормальный интеллект.

2) Отсутствие других типов припадков.

3) Хороший эффект при применении одного противосудорожного средства.

4) Отсутствие на ЭЭГ иных изменений, кроме типичных генерализованных комплексов пик—волна.

г. Лечение (см. табл. 6.1 и табл. 6.2)

1) Этосуксимид (производное сукцинимида) — средство выбора при типичных абсансах. Его назначают в дозе 20—40 мг/кг/сут в 2—3 приема. Начальная доза — 20 мг/кг/сут, затем ее еженедельно повышают, пока не будет достигнут эффект или не возникнут побочные эффекты (желудочно-кишечные нарушения, атаксия или сонливость). Следят за появлением признаков интоксикации или проводят мониторинг концентрации препарата в крови (терапевтический диапазон — 40—100 мкг/мл). При сочетании типичных абсансов с большими эпилептическими припадками иногда приходится комбинировать этосуксимид с фенитоином или фенобарбиталом. Сукцинимиды, кроме, по-видимому, месуксимида (см. гл. 6, п. V.А.1.г.5), могут сами вызывать большие эпилептические припадки.

2) Вальпроевую кислоту (см. табл. 6.3) обычно назначают при неэффективности этосуксимида. Однако при сочетании типичных абсансов с большими эпилептическими припадками лучше проводить монотерапию вальпроевой кислотой, так как она воздействует на оба типа припадков. Лечение можно начинать именно с нее. Начальная доза — 15 мг/кг/сут, в последующем ее еженедельно повышают на 5—10 мг/кг/сут до прекращения припадков либо появления клинических или биохимических признаков интоксикации. Препарат назначают 2—4 раза в сутки. Максимальная доза — 60 мг/кг/сут. Терапевтический уровень в крови — 50—150 мкг/мл.

а) Побочные эффекты. Несмотря на свою популярность, вальпроевая кислота в большинстве случаев не может служить средством выбора, поскольку вызывает опасные побочные эффекты. Отмечены смертельные случаи, обусловленные поражением печени и панкреонекрозом. Возможно дозозависимое повышение активности печеночных аминотрансфераз и уровня аммиака в крови. Может возникать также угнетение кроветворения с тромбоцитопенией и нейтропенией. Это осложнение обычно проходит при уменьшении дозы, однако иногда приходится отменить препарат. К менее опасным побочным эффектам относятся сонливость и гастрит. При длительном лечении может возникать дефицит карнитина, для профилактики которого назначают левокарнитин в дозе 50—100 мг/кг/сут (максимальная доза — 3 г/сут). Левокарнитин выпускается в виде таблеток по 330 мг или раствора для приема внутрь, содержащего 100 мг вещества в 1 мл.

б) Перед назначением вальпроевой кислоты и регулярно во время лечения определяют биохимические показатели функции печени, проводят общий анализ крови, определяют содержание тромбоцитов и активность амилазы в крови. При бессимптомном изолированном повышении активности печеночных аминотрансфераз бывает достаточно снизить дозу не менее чем на 10 мг/кг/сут. Однако при появлении симптомов печеночной недостаточности, панкреатита или дополнительных биохимических изменений препарат отменяют. Если одновременно с вальпроевой кислотой назначают фенобарбитал, то концентрация в крови последнего часто повышается, поэтому его дозу уменьшают. Содержание фенитоина в крови под влиянием вальпроевой кислоты, напротив, может снижаться.

3) Клоназепам в настоящее время применяется лишь при неэффективности этосуксимида и вальпроевой кислоты. К достоинствам клоназепама можно отнести малое количество побочных эффектов (наиболее частый из них — снотворный). Препарат назначают внутрь 2—3 раза в сутки. Начальная доза — 0,01—0,03 мг/кг/сут, затем ее медленно повышают до 0,1—0,2 мг/кг/сут.

4) Оксазолидиндионы назначают крайне редко — когда этосуксимид, вальпроевая кислота и клоназепам неэффективны или противопоказаны (из-за токсического действия или аллергии). Чаще всего используют параметадион и триметадион. Первый препарат несколько реже вызывает побочные эффекты, но менее эффективен. Хотя по химическому строению препараты схожи, неэффективность одного из них не исключает эффективности другого. То же касается и их побочных эффектов.

а) Побочные эффекты. Чаще всего возникают сонливость и светобоязнь. К наиболее опасным осложнениям относятся нефротический синдром, нейтропения, апластическая анемия, эритродермия и гепатит, являющиеся, вероятно, проявлениями идиосинкразии. Все они обычно проходят при отмене препарата. Во время лечения проводят общий анализ крови, анализ мочи, определяют биохимические показатели функции печени не реже 1 раза в 3 мес. При появлении токсического действия препарат отменяют.

б) Оксазолидиндионы противопоказаны при беременности.

в) Оксазолидиндионы могут провоцировать большие эпилептические припадки; в этом случае дополнительно назначают фенитоин, фенобарбитал, примидон или карбамазепин.

г) Совместное применение сукцинимидов и оксазолидиндионов допускается лишь как исключение, поскольку и те, и другие угнетают кроветворение.

5) Другие сукцинимиды. При абсансах применяют также два других производных сукцинимида, близких по строению к этосуксимиду, — месуксимид и фенсуксимид (см. табл. 6.1). Каждый из этих препаратов назначают внутрь в дозе 5—20 мг/кг/сут в 2—3 приема. Их побочные эффекты примерно те же, как и у этосуксимида, однако, месуксимид, по-видимому, не вызывает больших эпилептических припадков.

6) Ацетазоламид (10—25 мг/кг/сут внутрь в 3 приема) малоэффективен в качестве монотерапии, но может усиливать эффект основных противосудорожных средств.

7) Кетогенная диета повышает эффективность лечения абсансов. Однако ее обычно применяют лишь в тяжелых случаях, так как она плохо переносится. Перед назначением кетогенной диеты ацетазоламид отменяют.

Источники (ссылки)

Неврология [Электронный ресурс] / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Дополнительная литература (рекомендуемая)

1. Camfield, C., et al. Outcome of childhood epilepsy: A population-based study with a simply predictive scoring system for those treated with medication. J. Pediatr. 122:681, 1993.

2. Committee on Drugs of the American Academy of Pediatrics. Behavioral and cognitive effects of anticonvulsant therapy. Pediatrics 76:644, 1985.

3. Donaldson, J. O. Neurology of Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1978. Pp. 211—250.

4. The Felbamate Study Group in Lennox-Gastaut Syndrome. Efficacy of felbamate in childhood epileptic encephalopathy (Lennox-Gastaut syndrome). N. Engl. J. Med. 328:29, 1993.

5. Jones, K. L., et al. Pattern of malformations in the children of women treated with carbamazepine during pregnancy. N. Engl. J. Med. 320:1661, 1989.

6. Kumar, A., and Bleck, T. P. Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Crit. Care Med. 20:483, 1992.

7. Porter, R. J., and Morselli, P. L. (eds.) The Epilepsies. Boston: Butterworth, 1985.

8. Ronen, G. M., et al. Seizure characteristics in chromosome 20 benign familial neonatal convulsions. Neurology 43:1355, 1993.

Действующие вещества

• Вальпроевая кислота
• Леветирацетам
• Окскарбазепин
• Перампанел
• Примидон
• Этосуксимид