Блефарит

Определение и общие сведения

Блефарит - двустороннее воспаление краёв век, почти всегда имеющее хроническое течение и являющееся одним из наиболее часто встречающихся глазных заболеваний.

Блефариты бывают воспалительной или инфекционной природы. Блефариты могут приводить к возникновению воспалительного процесса конъюнктивы, роговицы, сочетаться с функциональной недостаточностью слезы, а также усугублять симптомы воспаления наружных отделов глаза, синдрома "сухого глаза" и аллергические реакции.

Эпидемиология

Основная часть стафилококковых блефаритов встречается у женщин (80%) в возрасте около 42 лет. Неинфекционный блефарит при розовых угрях чаще возникает у пациентов в возрасте 30-50 лет, также преимущественно у женщин. Частота встречаемости краевого блефарита увеличивается с возрастом.

Классификация

В зависимости от локализации процесса выделяют передний краевой блефарит и задний краевой блефариты (патология передней и задней пластин век).

- Передний краевой блефарит является местным проявлением патологии кожи и сопровождается инфекцией.

- Задний краевой блефарит возникает как следствие дисфункции мейбомиевых желёз.

Этиология и патогенез

Наиболее распространённой причиной блефаритов является стафилококк (в основном S. aureus, в меньшей степени - S. epidermidis). Также в развитии блефарита могут участвовать Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata, вирусы простого герпеса (типы I и II), вирус опоясывающего лишая (вирус герпеса типа III: Varicella - Herpes zoster), Molluscipoxvirus - вирус контагиозного моллюска, патогенные грибы (Pityrosporum orbiculare, P. ovale), членистоногие (клещи - Demodex folliculorum hominis, D. brevis; вши - Phthirus pubis). В основе развития инфекционного блефарита лежат иммунологические реакции на антигены возбудителя.

Неинфекционный блефарит диагностируют при себорее, розовых угрях, экземе, у пожилых и при иммунодефиците различной этиологии. У пациентов с чешуйчатым (себорейным) блефаритом отмечается появление мелких сальных чешуек на коже края века. Чешуйчатый блефарит может сочетаться с себореей головы и бровей.

Задний (краевой) блефарит (дисфункция мейбомиевых желёз) связан с нарушением продукции секрета мейбомиевых желез.

Клинические проявления

Основные клинические формы блефаритов: чешуйчатый (себорейный), язвенный (стафилококковый), задний (краевой) и демодекозный.

Блефарит: Диагностика

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

- жалобы пациента, указывающие на глазную патологию, наличие симптомов блефарита;

- длительность симптомов;

- односторонность или двусторонность поражения;

- факторы, способствующие усилению симптомов (дым, аллергены, ветер, ношение контактных линз, пониженная влажность воздуха, алкоголь, ретиноиды);

- симптомы, связанные с системными заболеваниями (аллергия, розовые угри);

- сопутствующая системная и местная терапия;

- вероятные контакты с инфекционными больными (педикулёз);

- наличие в анамнезе глазных хирургических вмешательств, травм, радиационного и химического воздействия;

- наличие сопутствующих дерматологических заболеваний (розацеа, акне, экзема).

Физикальное обследование

Физикальное исследование включает:

- определение остроты зрения;

- наружный осмотр (кожа вокруг глаза, состояние век, конъюнктивы);

- биомикроскопию (оценка слёзной плёнки, переднего края век, ресниц, заднего края век, тарзальной конъюнктивы, бульбарной конъюнктивы, роговицы, слёзной плёнки, высоты слёзного мениска);

- биомикроскопия роговицы и конъюнктивы с использованием красителей (флюоресцеин, бенгальский розовый, лиссаминовый зелёный).

Лабораторные исследования

- Культуральное исследование рекомендуется пациентам с рецидивирующим блефаритом, сопровождающимся выраженной воспалительной реакцией, или пациентам, не отвечающим на терапию.

- Биопсия века рекомендуется в случае подозрения на карциному, при наличии асимметрии века, устойчивости к проводимому лечению, при наличии длительно существующего одностороннего блефарита.

- При подозрении на демодекозный блефарит - удаление по 5 ресниц с каждого века и микроскопия. Диагноз подтверждается при обнаружении личинок вокруг корня ресницы и шести или более подвижных клещей. Выявление меньшего количества свидетельствует о носительстве (80% населения).

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностические признаки разных блефаритов:

- Чешуйчатый (себорейный) блефарит

Жалобы: жжение, зуд, утомляемость глаз, тяжесть век, чувство инородного тела (редко).

Типичная симптоматика: появление большого количества мелких чешуек на коже края века и ресницах (наподобие перхоти).

Прогрессирование процесса сопровождает: сглаженность переднего и заднего рёбер свободного края века; нарушение адаптации нижнего века к глазному яблоку.

- Язвенный (стафилококковый) блефарит

Жалобы: ощущение инородного тела (ранние стадии), склеивание краёв век, жжение, зуд, утомляемость глаз, тяжесть век.

Типичная симптоматика: образование гнойных корок, склеивание ресниц, изъязвление краёв век.

Прогрессирование процесса сопровождает: при вовлечении волосяных фолликулов: укорочение и ломкость ресниц, рубцевание края века; неправильный рост, поседение, потеря ресниц.

- Задний (краевой) блефарит (дисфункция мейбомиевых желёз)

Жалобы: жжение, зуд, утомляемость глаз, тяжесть век, пенистое отделяемое из глаз, слезотечение, ощущение "сухости" глаза.

Типичная симптоматика: покраснение и утолщение краёв век, образование телеангиэктазий у закупоренных отверстий мейбомиевых желёз, гипо- или гиперсекреция мейбомиевых желёз, скопление желтовато-серого пенистого секрета в наружных углах глазной щели и у заднего ребра свободного края век, гиперемия пальпебральной конъюнктивы, нарушение прекорнеальной слёзной плёнки, при сдавлении края века между пальцем и стеклянной палочкой из мейбомиевых желёз выделяется пенистый секрет.

- Демодекозный блефарит

Жалобы: зуд в области век (основная жалоба), усиливающийся при действии тепла; жжение, утомляемость глаз, тяжесть век, пенистое отделяемое.

Типичная симптоматика: покраснение и утолщение краёв век, чешуйки, корочки, белые муфты на ресницах.

Прогрессирование процесса сопровождает: сглаженность переднего и заднего рёбер свободного края века, нарушение адаптации нижнего века к глазному яблоку.

Блефарит: Лечение

Цели лечения:

- устранение причины заболевания или достижение стойкой ремиссии;

- предупреждение осложнений

Показания к госпитализации:

- хирургическое лечение халазиона;

- устранение трихиаза;

- лечение кератита.

Немедикаментозное лечение

- Гигиена век

- Влажные компрессы.

- Массаж века при дисфункции мейбомиевых желёз.

- Электролиз волосяных луковиц при трихиазе.

- Физиотерапия [УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез с растворами антибиотиков и витаминов (витамины С и В), дарсонвализация и ультрафиолетовое облучение].

Медикаментозное лечение

Общие принципы

- обработка век щелочными растворами;

- очистка век с помощью антисептиков (смесь эфира и спирта или 1% спиртовой р-р бриллиантового зелёного);

- закапывание в конъюнктивальную полость офтальмологических растворов антибиотиков, кортикостероидов, антисептиков;

- обработка краёв век мазями, содержащими кортикостероиды, антибиотики (после очистки век);

- устранение симптоматики синдрома "сухого глаза" (слёзозаменители).

Антисептики:

0,25% р-р сульфата цинка и 2% р-р борной кислоты по 1 капле 3 раза в день или 0,01% офтальмологический р-р бензилдиметил 3-(миристоиламино)пропиламмоний хлорид моногидрат по 1 капле 3 раза в день.

Антибиотики:

- Комбинированные: глазные капли, содержащие колистиметат натрия/ролитетрациклин/хлорамфеникол по 1 капле 3 раза в день, или

- Аминогликозиды: гентамицин (0,3% р-р гентамицина сульфата по 1 капле 3 раза в день), или тобрамицин (0,3% р-р тобрамицина по 1 капле 3 раза в день), или:

- Фторхинолоны: норфлоксацин (0,3% р-р норфлоксацина по 1 капле 3 раза в день), или ципрофлоксацин (0,3% р-р ципрофлоксацина по 1 капле 3 раза в день), или офлоксацин (0,3% р-р офлоксацина по 1 капле 3 раза в день), или:

- Фузидовая кислота (1% вязкий раствор).

Глазные мази:

1% эритромициновая мазь 3 раза в день, или 1% тетрациклиновая мазь 3 раза в день, или 0,3% мазь с офлоксацином 3 раза в день, или глазная мазь колистиметат натрия/ролитетрациклин/хлорамфеникол 3 раза в день или в сочетании с каплями 1 раз на ночь.

Кортикостероиды:

0,1% р-р дексаметазона по 1 капле 3 раза в день, или гидрокортизоновая 0,5%; 1%; 2,5% глазная мазь 2-3 раза в день, или глазная мазь и капли десонид.

Системная терапия:

Для лечения пациентов с блефаритами, связанными с дисфункцией мейбомиевых желёз и розацеа, перорально применяют тетрациклин (по 1000 мг в день и по 250-500 мг в день после клинического улучшения 2-4 нед) или доксициклин (100 мг в день и по 50 мг в день после клинического улучшения 2-4 нед).

Целью использования тетрациклина не является антибактериальный эффект. Применение тетрациклина способствует снижению продукции липазы Staphylococcus epidermidis и S. aureus, уменьшению побочных продуктов обмена свободных жирных кислот и, как следствие, регрессу клинических проявлений, увеличению времени разрыва слёзной плёнки у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желёз и розацеа.

Демодекозный блефарит

Для лечения демодекозного блефарита применяют местные ЛС, содержащие метронидазол (приготовление ex tempore), антибиотики. Длительность лечения 4-6 нед. Кортикостероиды не применяют, так как они снижают местный иммунитет и повышают численность клещей.

- Местно:

а) 0,75-1-2% гель, содержащий метронидазол (антипаразитарное действие, влияние на клеточно-опосредованный иммунитет, неспецифическую резистентность организма);

б) обработка краёв века 4% пилокарпином (гель) или 1,5-3% р-ром карбахола парализует мускулатуру клещей

- Системно:

метронидазол по 0,25 г 2 раза в день 10 дней или 2 курса за 2 нед с интервалом в 3 дня.

Хирургическое лечение применяется при наличии осложнений.

Профилактика

Профилактические меры включают гигиену краёв век, предупреждение развития инфекций переднего отрезка глаза, повышение общего иммунитета.

Прочее

Обучение пациента

Пациента обучают правильной и регулярной обработке века антисептическими растворами, нанесению мази, закапыванию капель, массажу век.

Прогноз

При постоянном лечении прогноз благоприятный, хотя течение заболевания - затяжное, с частыми рецидивами. Наиболее трудно добиться излечения стафилококкового блефарита.

Источники (ссылки)

Офтальмология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации : клинические рекомендации / Алябьева Ж.Ю., Астахов Ю.С., Волобуева Т.М., Городничий В.В. и др. Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - (Серия "Клинические рекомендации"). - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0308V3.html

Действующие вещества

• Бриллиантовый зеленый
• Гидрокортизон
• Грамицидин С + Дексаметазон + Фрамицетин
• Дексаметазон
• Дексаметазон/гентамицин
• Десонид
• Джозамицин
• Колистиметат натрия/ролитетрациклин/хлорамфеникол
• Неомицин/дексаметазон
• Неомицин/полимиксин B/дексаметазон
• Нетилмицин
• Норфлоксацин
• Офлоксацин
• Сульфацетамид
• Тетрациклин
• Тобрамицин
• Тобрамицин/дексаметазон
• Фузидовая кислота
• Хлорамфеникол
• Ципрофлоксацин