Определение и общие сведения
Обнаружение повышенного уровня ВГД (внутриглазное давление) при отсутствии характерных изменений в ДЗН (диск зрительного нерва) и состоянии поля зрения зачастую не позволяет выставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН (глаукомная оптическая нейропатия) может возникать и при так называемом нормальном офтальмотонусе. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия». Диагноз «подозрение на глаукому» не клинический и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально.
Этиология и патогенез
Факторами риска развития глаукомы при этом являются:
- наследственная предрасположенность;
- возраст старше 65 лет;
- тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);
- отношение Э / Д по вертикали больше 0,5;
- снижение общей светочувствительности или наличие специфических скотом в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна или изменение показателя MD >0,04 дБ в год при обследовании на компьютерном периметре.
При обследовании следует учитывать также наличие других менее значимых факторов риска: артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, миопии, мигрени и других вазоспастических состояний, диабета, склонности к эпизодам ночной артериальной гипотонии.
Диагностические критерии офтальмогипертензии
Соответствие пациента всем перечисленным ниже критериям не только при первом исследовании, но и при длительном, в течение нескольких лет наблюдений за пациентом:
- уровень ВГД (Pt) постоянно выше 25 мм рт.ст.;
- уровень ВГД симметричен или при асимметрии офтальмотонуса на парных глазах не более 2-3 мм рт.ст.;
- открытый УПК (угол передней камеры);
- отсутствие признаков ГОН: характерных изменений в ДЗН, СНВС (слой нервных волокон сетчатки) и/или отсутствие установленных факторов, выступающих в качестве возможных причин вторичной глаукомы.
Особое внимание при офтальмогипертензии (включая более частые осмотры) должно быть уделено пациентам с наличием одного или нескольких признаков, которые рассматриваются как основные факторы риска. К таким факторам относятся:
- наследственная предрасположенность;
- возраст старше 65 лет;
- уровень ВГД (Pt) выше 28 мм рт.ст.;
- суточные колебания уровня ВГД ≥5 мм рт.ст.;
- тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);
- отношение Э / Д (экскавации к диаметру ДЗН) по вертикали больше 0,5;
- наличие скотом в поле зрения.
При регулярном наблюдении у ряда пациентов выявляются симптомы первичной или вторичной глаукомы. При наличии патологии щитовидной железы, патологического климакса, диэнцефального синдрома проводится необходимое лечение у соответствующего специалиста (эндокринолога, невропатолога). В случае стероидной гипертензии необходимо снизить дозировку глюкокортикостероидов или отменить их, если это возможно. Все медицинские услуги оказываются амбулаторно.
Подозрение на глаукому: Диагностика
При подозрении на глаукому целью диагностики является выявление у пациента характерных для глаукомы признаков нарушения гидродинамики глаза и развития ГОН (глаукомная оптическая нейропатия), сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1-1,5 мес.
Зачастую такой срок не является достаточным в силу ряда объективных и субъективных причин. В таком случае обследование может быть продолжено до установления признаков заболевания.
Подозрение на глаукому может быть выставлено при наличии нескольких из нижеперечисленных признаков у пациента старше 40 лет (или старше 35 лет, если имеются прямые родственники, страдающие первичной глаукомой):
• жалоб пациента на дискомфорт, затуманивание зрения;
• установлении уровня ВГД (внутриглазное давление) выше толерантного либо наличии асимметрии офтальмотонуса на парных глазах от 3 мм рт.ст. и выше;
• обнаружении характерных для глаукомы биомикроскопических и гониоскопических изменений:
- атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной каймы ее зрачкового края, выраженная асимметрия этих показателей, элементы псевдоэксфолиаций;
- клювовидный или узкий УПК (угол передней камеры), наличие гониосинехий;
- интенсивная пигментация трабекулярного аппарата;
• определении изменений в ДЗН (диск зрительного нерва), которые могут рассматриваться как признаки начинающейся глаукомы:
- расширение экскавации ДЗН и истончение НРП (нейроретинальный поясок), особенно в верхних и нижних отделах диска;
- асимметрия экскавации на парных глазах;
- наличие кровозлияний в ДЗН и СНВС (слой нервных волокон сетчатки);
• определении изменений в поле зрения, подозрительных в плане наличия ранних глаукоматозных изменений (скотомы в центральном поле зрения и/или зоне Бьеррума и др.).
Необходимый минимум обследования при офтальмогипертензии:
- тонометрия;
- суточная тонометрия;
- тонография;
- фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография);
- компьютерная периметрия;
- исследование толщины роговицы.
Тонометрия проводится во время первичной диагностики неоднократно, при дальнейшем наблюдении - при каждом контрольном осмотре офтальмолога.
Суточная тонометрия проводится в условиях поликлиники и/ или стационара в течение 3-5 дней.
Тонография проводится в случае симптоматической или эссенциальной двусторонней гипертензии однократно для подтверждения гиперсекреции и отсутствия нарушения оттока ВГЖ на обоих глазах.
Нагрузочные пробы для исследования регуляции уровня ВГД информативны в дифференциальной диагностике офтальмогипертензии и глаукомы.
Фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография) проводятся при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяются по необходимости повторно не реже 1-2 раза в год.
Компьютерная периметрия проводится при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяется по необходимости повторно не реже 1-2 раза в год. В учреждениях, не оснащенных компьютерными периметрами, центральное поле зрения исследуют методом кампиметрии.
Исследование толщины роговицы позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения. Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26-28 мм рт.ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д).
Частота повторных обследований индивидуальна и зависит от причины гипертензии, степени повышения уровня ВГД и наличия или отсутствия факторов риска развития глаукомы. При симптоматических и эссенциальных гипертензиях с невысоким уровнем ВГД рекомендуется проводить обследование 1 раз в 6 мес, а при длительном, свыше 1 года, стабильном течении - 1 раз в год. Пациенты с установленными факторами риска требуют проведения обследований не реже 1 раза в 3 мес.
Источники (ссылки)
Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей [Электронный ресурс] / Под ред. проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова, проф. А.Г. Щуко. - Изд. 2 е, испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420355.html
Действующие вещества
- Биматопрост/тимолол
- Бримонидин
- Бримонидин/тимолол
- Бринзоламид
- Бринзоламид/тимолол
- Дорзоламид
- Дорзоламид/тимолол
- Латанопрост
- Латанопрост/тимолол
- Тафлупрост
- Тафлупрост/тимолол
- Тимолол/пилокарпин
- Травопрост
