Определение и общие сведения

Артрит ревматический острый или подострый

Артрит - самое частое проявление ревматической лихорадки, наблюдаемое у 75% пациентов при первой атаке. У подростков старшей возрастной группы и взрослых поражение суставов часто служит единственным большим критерием ревматической лихорадки и протекает тяжелее, чем у детей.

Этиология и патогенез

Этиологическая связь между инфекциями, вызванными β-гемолитическими стрептококками группы А, и последующим развитием острой ревматической лихорадки хорошо известна. Ревматическая лихорадка - результат патологического иммунного ответа на фарингит, вызванный стрептококками группы А. Клинические проявления и выраженность иммунного ответа у конкретного индивидуума зависят от вирулентности микроба, генетической восприимчивости хозяина и "подходящих" условий окружающей среды. М-протеин расположен на поверхности стрептококковой клетки и обладает структурной гомологией с миозином кардиомиоцитов, а также с другими молекулами: тропомиозином, кератином, ламинином. Предполагают, что данная гомология ответственна за гистологические изменения при остром ревматическом кардите.

Ещё одним фактором вирулентности служат стрептококковые суперантигены. В патогенезе ревматической лихорадки в роли суперантигенов рассматривают некоторые фрагменты М-протеина и стрептококковый эритрогенный экзотоксин. Стрептококковый эритрогенный токсин может вести себя как суперантиген и для В-клеток, вызывая продукцию аутореактивных антител.

По современным данным, генетический контроль низкого ответа на стрептококковый антиген тесно связан с антигенами II класса гистосовместимости. Например, DR4 чаще присутствует у пациентов с ревматической лихорадкой белой расы; DR2 - чаще у афроамериканцев, DR1 и DRw6 - у пациентов из Южной Африки; DR3 чаще находят у пациентов с ревматической лихорадкой из Индии (у которых также отмечают низкую частоту встречаемости DR2).

Несколько позже у больных ревматической лихорадкой были идентифицированы поверхностные аллоантигены В-лимфоцитов, которые по наименованию клона моноклональных антител, с помощью которых они были выявлены, получили название аллоантигена D8/17. По данным исследований, проведенных во всем мире, аллоантиген В-лимфоцитов D8/17 идентифицируется у 90-100% больных острой ревматической лихорадкой и лишь у 6-17% здоровых индивидуумов. Хотя точное объяснение ещё отсутствует, существование повышенного процента Д8/17 положительных В-клеток - признак особого риска заболеваемости острой ревматической лихорадкой.

Клинические проявления

Суставные проявления при ревматической лихорадке могут варьировать от артралгии до артрита, протекающего с болевой контрактурой. В классическом нелеченом случае артрит поражает несколько суставов быстро и последовательно, на короткое время, поэтому для описания полиартрита при острой ревматической лихорадке широко используют термин "мигрирующий". Часто в поражение вовлечены крупные суставы нижних конечностей (коленные и голеностопные), реже - локтевые, лучезапястные, плечевые и тазобедренные, а мелкие суставы кистей рук, стоп и шеи вовлечены редко. Для ревматического артрита характерно острое развитие, резкая болезненность, припухание, гиперемия кожных покровов над поражёнными суставами. Боль в суставах сильнее ощутима, чем объективные признаки воспаления, и почти всегда кратковременна. При рентгенографии сустава можно выявить небольшой выпот, но чаще исследование неинформативно. Синовиальная жидкость стерильна, отмечают её выраженный лейкоцитоз и большое количество белка.

В типичном случае каждый сустав остаётся воспалённым не более одной - двух недель, а полностью артрит проходит в течение месяца, даже при отсутствии лечения. При лечении артрит быстрее разрешается в суставах уже вовлечённых и не "мигрирует" на новые суставы, поэтому в настоящее время при острой ревматической лихорадке чаще описывают олигоартритическое поражение. Можно также наблюдать моноартриты, их частота растёт при использовании противовоспалительной терапии на раннем этапе, до разгара клинических проявлений острой ревматической лихорадки. По данным крупных исследований, частота развития моноартрита при острой ревматической лихорадке варьирует от 4 до 17%. В отдельных случаях наблюдают аддитивный по характеру, а не типичный мигрирующий артрит, когда на фоне поражения одного сустава возникают воспалительные явления в другом суставе. Частота пролонгированного аддитивного течения увеличивается у взрослых больных ревматической лихорадкой. Существуют данные, что чем тяжелее протекает артрит, тем менее серьёзен по своим последствиям кардит, и наоборот. Артрит, в отличие от кардита, полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.

Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца: Диагностика

При наличии ревматической лихорадки в активной фазе отмечают повышение в анализе крови неспецифических "острофазовых показателей", к которым относят увеличение СОЭ и повышение уровня С-реактивного белка с первых дней заболевания.Артрит - самое частое проявление ревматической лихорадки, наблюдаемое у 75% пациентов при первой атаке.

Бактериологическое исследование мазка из зева позволяет выявить β-гемолитический стрептококк группы А, но не дифференцировать активную инфекцию и стрептококковое носительство.

Малые клинические признаки ревматической лихорадки

Артралгии и лихорадку обозначают как "малые" клинические проявления ревматической лихорадки в диагностических критериях Т. Джонса не потому, что их встречают реже, чем пять больших критериев, а потому, что они обладают меньшей диагностической специфичностью. Лихорадку наблюдают в начале почти всех ревматических атак, она обычно составляет 38,4-40 °С. Отмечают колебания в течение дня, но характерной температурной кривой нет. Дети, у которых есть только лёгкий кардит без артритов, могут иметь субфебрильную температуру, а пациенты с "чистой" хореей афебрильны. Лихорадка редко сохраняется больше нескольких недель. Артралгия без объективных изменений часто встречается при ревматической лихорадке. Боль чаще возникает в крупных суставах и может быть незначительной и очень сильной (вплоть до невозможности движений), она может сохраняться от нескольких дней до недель, меняясь по интенсивности.

Хотя абдоминальная боль и носовое кровотечение отмечают примерно у 5% пациентов с ревматической лихорадкой, их не рассматривают как часть критериев Т. Джонса из-за отсутствия специфичности.

Дифференциальный диагноз

В том случае, когда артрит не сопровождается другими большими критериями ревматической лихорадки, для установления диагноза необходима дифференциальная диагностика с большим количеством нозологий, требующая дополнительного обследования, а в отдельных случаях и проспективного наблюдения. Часто дифференциальный диагноз ревматического артрита проводят с острым подагрическим артритом, реактивными (постинфекционными) или инфекционными (бактериальными) артритами различного генеза, вирусными артритами. Реже диагностические трудности возникают при исключении ювенильного идиопатического артрита, артрита при системной красной волчанке, болезни Лайма, которые в начале заболевания могут напоминать ревматическую лихорадку.

Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца: Лечение

Лечение ревматического артрита основано на применении НПВС (салицилатов). Обычно назначение данной группы препаратов купирует симптомы артрита в первые 12 ч. Если быстрый эффект не наступает, то возникает сомнение в том, что полиартрит вызван ревматической лихорадкой. НПВС дают в течение 4-6 нед, отменяют постепенно.

С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначают лечение пенициллином, обеспечивающим удаление β-гемолитических стрептококков группы А из носоглотки. Чаще всего используют бензилпенициллин или феноксиметилпенициллин. Рекомендованные суточные дозы бензилпенициллина: детям - 400-600 тыс. ЕД, взрослым - 1,5-4 млн ЕД внутримышечно - по 4 введения в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин рекомендуется взрослым по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Пенициллины должны всегда рассматриваться как препараты выбора в лечении острой ревматической лихорадки, за исключением случаев их индивидуальной непереносимости, когда назначают макролиды или линкозамиды. Из макролидов наиболее часто используют эритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в сутки.

Больным с непереносимостью бета-лактамов и макролидов назначают линкозамиды, в частности линкомицин по 0,5 г внутрь 3 раза в день (10 дней).


Прогноз

Артрит полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям. Единственным возможным исключением считают хронический постревматический артрит Joccoid. Это редкое состояние не истинный синовит, а скорее периартикулярный фиброз метакарпофаланговых суставов, обычно развивается у пациентов с тяжёлой ревматической болезнью сердца, но не связано с ревматической лихорадкой.

После перенесённой стрептококковой инфекции у части пациентов развивается артропатия, получившая название "постстрептококковый артрит", имеющая отличия клинических проявлений от ревматического артрита. Постстрептококковый артрит развивается после относительно более короткого, чем при типичной ревматической лихорадке, латентного периода (7-10 дней). Отличается упорным длительным течением (от 6 нед до 6-12 мес), немигрирующим характером и частыми рецидивами, нередким вовлечением в процесс мелких суставов, наличием поражений околосуставных структур (тендиниты, фасцииты), плохой чувствительностью к терапии НПВС и салицилатами, а также не связан с другими большими критериями ревматической лихорадки. Остаётся неясным, является ли он формой реактивного (постинфекционного) артрита, отличного от истинной ревматической лихорадки.

Информация для пациента, перенёсшего ревматическую лихорадку:

• регулярно 1 раз в полгода посещать лечащего врача для контроля состояния и проведения ЭхоКГ;

• выполнять все указания врача по распорядку дня, закаливанию, физическим тренировкам, лечению;

• 1 раз в 4 нед проводить антибиотикопрофилактику не менее 10 лет, если у вас нет порока сердца, и пожизненно при наличии порока сердца;

• избегать чрезмерных физических нагрузок: не принимать участие в спортивных тренировках, соревнованиях, туристических походах, которые не разрешены врачом;

• вовремя лечить больные зубы, хронические заболевания миндалин, глотки;

• в случае появления одышки, отёков на ногах, лихорадки, необъяснимой слабости и утомляемости срочно обратитесь к лечащему врачу.

Прочее

Подкожные узелки и кольцевидная эритема

Подкожные узелки и кольцевидная эритема - редкие проявления ревматической лихорадки, их встречают менее чем в 10% случаев.

Подкожные узелки - круглые, плотные, легко смещаемые, безболезненные образования размером от 0,5 до 2 см, чаще локализуются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных и других суставов, в затылочной области и по ходу сухожильных влагалищ, крайне редко бывают при первой атаке ревматической лихорадки. Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков, но обычно их 3-4. Считают, что их легче прощупать, чем увидеть. Они присутствуют от нескольких дней до 1-2 нед, реже - больше месяца. Появление подкожных узелков почти всегда связано с вовлечением сердца, чаще их обнаруживают у пациентов с тяжёлым кардитом. Кольцевидная эритема - преходящие кольцевидные пятна с бледным центром, как правило, возникают на туловище, шее, проксимальных отделах конечностей. Кольцевидная эритема никогда не локализуется на лице. В связи с мимолетностью изменений и отсутствием ассоциированных симптомов кольцевидная эритема может быть пропущена при обследовании, если её специально не искать. Отдельные элементы могут возникать и исчезать в течение минут или часов, иногда меняя форму на глазах у обследующего врача, сливаясь с соседними элементами и формируя сложные структуры. Поэтому в некоторых источниках их описывают как "кольца сигаретного дыма". Данный кожный феномен связан с кардитом, но в отличие от подкожных узелков не обязательно с тяжёлым. Узелки и кольцевидную эритему часто наблюдают в сочетании.

Источники (ссылки)

Кардиология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427675.html

Действующие вещества

  • Дексаметазон
  • Метилпреднизолон
  • Преднизолон
  • Эноксапарин натрия