Определение и общие сведения

Клинические проявления ИБС включают внезапную смерть, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и стенокардию.

Стенокардия, самый частый симптом ИБС, — это боль в груди, обычно за грудиной, длящаяся 5—10 мин, с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину и эпигастрий. Боль обычно не острая, а давящая или сжимающая.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (> 90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д. — см. гл. 3, п. IV.Б.1).

Стенокардия — составная часть нескольких синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокардия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком. По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и возможности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях увеличить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.

Стенокардия неуточненная: Диагностика

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напоминающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных артерий. Она возникает при многих состояниях — при патологии ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, легких, ЦНС и некоторых болезнях сердца. В подобных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость). Теорема условной вероятности Байеса помогает выбрать оптимальную с точки зрения эффективности и стоимости диагностическую пробу. Априорная вероятность болезни (распространенность в данной группе), чувствительность и специфичность диагностического теста позволяют оценить апостериорную вероятность (вероятность болезни по данным теста). На диагностической схеме (см. гл. 3, п. II.Б) представлен пример формализованного подхода к распознаванию ИБС. Следует отметить, что функциональные (нагрузочные) пробы в настоящее время используют в основном для определения риска сердечно-сосудистых осложнений, тогда как их роль в самой диагностике ИБС вторична.

А. Вероятностный анализ в диагностике ИБС — см. табл. 3.1.

Б. Боль в груди: диагностическая схема (см. рис. 3.1).

1. Перед нагрузочной пробой, чтобы она была максимально чувствительной, антиангинальные препараты по возможности отменяют. Это делают за сутки до нагрузочной пробы (бета-адреноблокаторы пролонгированного действия отменяют за 3 сут); приступы стенокардии купируют приемом нитроглицерина под язык.

2. Факторы риска ИБС: возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами); семейный анамнез (инфаркт миокарда или внезапная смерть одного из родителей или других прямых родственников в возрасте до 55 лет (мужчины) или до 65 лет (женщины)); курение; артериальная гипертония; низкий уровень холестерина ЛПВП ( 60 мг%, то число факторов риска уменьшается на единицу.

Методы диагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией). При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность. При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.

1. Нагрузочные пробы

а. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой метод для массовых обследований. Показания:

1) диагностика стенокардии напряжения;

2) оценка риска осложнений;

3) оценка эффективности лечения.

Если нагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критерии резко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.


1) Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболического эквивалента (метаболический эквивалент — это потребление кислорода в условиях основного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).

2) Неспособность достичь ЧСС і 120 мин–1.

3) Депрессия сегмента ST > 2 мм.

4) Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.

5) Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.

6) Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.

7) Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.

8) Возникновение желудочковой тахикардии.

б. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl (тредмил, велоэргометрия). Накопление таллия в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально регионарному кровотоку. Появление нового дефекта накопления (то есть уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное накопление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях. Диагностическая ценность выше, чем у нагрузочной ЭКГ-пробы (90% против 70%). Метод хорош для диагностики однососудистого поражения, хотя при поражении огибающей артерии чувствительность ниже (~ 60%), чем при поражении передней нисходящей артерии или правой коронарной артерии (~ 90%). Чувствительность пробы на фоне низкой нагрузки также выше, чем у ЭКГ-пробы. Самые частые причины ложноположительного результата: ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение нескольких недель, несмотря на восстановление перфузии с помощью баллонной коронарной ангиопластики. Стоимость исследования высокая.

Показания:

1) диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь 85% максимальной ЧСС, неотчетливо выраженной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной ЭКГ-пробы, исходно измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологические зубцы Q);

2) оценка риска осложнений;

3) оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе ИБС, включая выявление жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушенной сократимостью;

4) оценка эффективности лечения.

Критерии резко положительной пробы

1) Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС Ј 120 мин–1).

2) Множественные дефекты накопления.

3) Повышенное накопление таллия миокардом.

4) Повышенное поглощение таллия легкими.

5) Дефекты накопления вне зоны инфаркта.

6) Дефект накопления в зоне инфаркта без патологических зубцов Q.

в. Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-изонитрилом (тредмил, велоэргометрия). Показания те же, что для пробы с 201Tl (см. гл. 3, п. II.В.1.б). В отличие от таллия перераспределения технеция с течением времени почти не происходит. Чувствительность и специфичность такая же, как и пробы с 201Tl. При первом прохождении препарата на высоте нагрузки можно получить изображение левого желудочка и определить фракцию выброса левого желудочка. Критерии резко положительной пробы следующие.

1) Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС Ј 120 мин–1).

2) Множественные дефекты накопления.

г. Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия). Показания те же, что для ЭКГ-пробы (см. гл. 3, п. II.В.1.а). При возникновении ишемии нарушения локальной сократимости предшествуют изменениям ЭКГ. Чувствительность и специфичность пробы сопоставимы с таковыми нагрузочной ЭКГ-пробы. Стресс-ЭхоКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, действие лекарственных средств или электролитные нарушения). Главная техническая трудность — в некоторых случаях не удается получить хорошего изображения левого желудочка. Специфичность пробы снижается при нарушениях проводимости и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Критерии резко положительной пробы следующие.

1) Максимальная фракция выброса левого желудочка Ј 35%.

2) Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее чем на 5%.

3) Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.

4) Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС < 120 мин–1).

д. Изотопная вентрикулография (тредмил, велоэргометрия). Показания те же, что для ЭКГ-пробы (см. гл. 3, п. II.В.1.а). Вентрикулография повышает чувствительность пробы, но специфичность остается невысокой. Критерии резко положительной пробы следующие.

1) Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее чем на 4%.

2) Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС < 120 мин–1).

3) Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.

е. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин). Показания те же, что для ЭКГ-пробы. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку (см. гл. 3, п. II.В.1.а). Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда). Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы. Стоимость исследования высокая. Критерии резко положительной пробы  — те же, что для сцинтиграфии миокарда с 201Tl с физической нагрузкой (см. гл. 3, п. II.В.1.б).

ж. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ. Показания: пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу. Добутамин увеличивает сократимость миокарда (и, соответственно, потребность его в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимости в сегментах, снабжаемых стенозированными артериями. Метод хорош для диагностики трехсосудистого поражения. Относительное противопоказание — желудочковая экстрасистолия.

Критерии резко положительной пробы  — те же, что и для стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (см. гл. 3, п. II.В.1.г).

2. Холтеровский мониторинг ЭКГ

а. Критерии резко положительной пробы: частые и длительные эпизоды безболевой ишемии несмотря на проводимую терапию, особенно при нестабильной стенокардии или после инфаркта миокарда. Предсказательная ценность метода снижается при блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка с нарушениями реполяризации, приеме сердечных гликозидов.

б. Показания

1) Диагностика безболевой ишемии.

2) Общая оценка тяжести заболевания.

3) Диагностика вазоспастической стенокардии.

4) Оценка эффективности лечения.

3. Коронарная ангиография. Показания:

а. высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;

б. неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;

в. нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких;

г. постинфарктная стенокардия;

д. невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;

е. предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет.

Дифференциальный диагноз

Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс (проба Бернштейна — введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия), язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами), панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит (рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение бета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами, консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).

Стенокардия неуточненная: Лечение

Немедикаментозные методы лечения ИБС

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

а. Показания

1) У ожидающих трансплантации сердца или перед баллонной коронарной ангиопластикой либо коронарным шунтированием: для стабилизации состояния при тяжелой, устойчивой к лечению ишемии и кардиогенном шоке.

2) Для поддержания кровообращения во время баллонной коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования (сразу после отключения АИК).

3) Исследуется применение контрпульсации для поддержания проходимости пораженной артерии после баллонной коронарной ангиопластики, выполненной в острый период инфаркта миокарда (испытание PAMI-2).

б. Преимущества: снижает потребление миокардом кислорода и диастолическое давление в левом желудочке. Повышая диастолическое АД, увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях.

в. Недостатки: сосудистые осложнения в 10—40% случаев (артериовенозные фистулы, псевдоаневризмы, тромбоз подвздошных и бедренных сосудов, кровотечение из места пункции), умеренный гемолиз и тромбоцитопения.

г. Противопоказания: умеренная и тяжелая аортальная недостаточность, тяжелое поражение периферических артерий.

2. Эндоваскулярные методы

а. Баллонная коронарная ангиопластика. Показания: поражение одной или нескольких артерий, кровоснабжающих значительную часть жизнеспособного миокарда, — при наличии одного из следующих условий:

1) тяжелая ишемия по данным нагрузочной пробы;

2) перед внесердечной операцией, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;

3) у переживших остановку кровообращения, вызванную желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.

Баллонная коронарная ангиопластика также показана, если медикаментозное лечение ИБС не позволяет добиться удовлетворительного качества жизни. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза зависит как от результатов коронарной ангиографии (число пораженных артерий, наличие интракоронарного тромба, дегенерации венозного шунта, длительной окклюзии и т. д.), так и от клинических данных (возраст, фракция выброса левого желудочка, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет и т. д.). Исход баллонной коронарной ангиопластики: восстановление перфузии — 80—95%, улучшение состояния — 80—90%, инфаркт миокарда — 1—10%, необходимость в экстренном коронарном шунтировании — 1—5%, необходимость в плановом коронарном шунтировании — 5—15%, необходимость в повторной баллонной коронарной ангиопластике — 15—40%, смерть — 0—2%.

б. Атерэктомия. Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для баллонной коронарной ангиопластики. Методы атерэктомии более дороги, чем баллонная коронарная ангиопластика; кроме того, катетеры для атерэктомии имеют больший диаметр, что ограничивает сферу их применения. Показания к атерэктомии следующие.

1) Прямая атерэктомия

а) необызвествленная эксцентрическая бляшка малой протяженности в проксимальном сегменте коронарной артерии, без распространения на область бифуркации;

б) иссечение отслоившейся интимы.

2) Ротационная атерэктомия: неподдающиеся баллонной дилатации обызвествленные эксцентрические бляшки малой протяженности; при окклюзии метод неэффективен.

3) Эндоваскулярная экстракция: поражение венозного шунта, включая его тромбоз.

в. Лазерная ангиопластика (эксимерные лазеры). Показания: обызвествленные бляшки большой протяженности, не поддающиеся баллонной коронарной ангиопластике. При окклюзии метод неэффективен. Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для баллонной коронарной ангиопластики, однако стоимость лазерной ангиопластики выше.

г. Установка стента. Показания: острая окклюзия или высокий ее риск после баллонной коронарной ангиопластики, атерэктомии или лазерной ангиопластики; небольшое по протяженности поражение венозного шунта; повторные стенозы. Требует двухмесячного курса терапии антикоагулянтами и антиагрегантами (аспирин, дипиридамол, варфарин). Снижает риск повторного стеноза артерий большого калибра (диаметр > 3 мм).

3. Оперативное лечение

а. Коронарное шунтирование. Показания:

1) Тяжелая стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению.

2) Нестабильная стенокардия.

3) Стеноз ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение, в том числе при дисфункции левого желудочка.

4) Высокий риск осложнений по данным неинвазивного исследования.

5) В качестве «аварийного» метода при осложнениях баллонной коронарной ангиопластики (например, при значительной отслойке интимы, внезапной окклюзии коронарной артерии).

Есть данные, что коронарное шунтирование увеличивает продолжительность жизни (по сравнению с медикаментозным лечением) при стенозе ствола левой коронарной артерии и трехсосудистом поражении, особенно если имеется дисфункция левого желудочка. В некоторых случаях коронарное шунтирование показано при тяжелой ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 25%) и при двухсосудистом поражении, включающем стеноз проксимального отдела передней нисходящей артерии. Из-за поражения венозных шунтов и прогрессирования коронарного атеросклероза эффект коронарного шунтирования сохраняется в среднем в течение 10—12 лет. В течение 5 лет после коронарного шунтирования более чем у 50% больных сохраняется существенно лучшая переносимость нагрузки по сравнению с той, что была до операции. Операционная летальность при дисфункции левого желудочка составляет 6%, в ее отсутствие — 2%. У женщин операционная летальность в целом выше, проходимость шунтов нарушается быстрее, состояние улучшается в меньшей степени, чем у мужчин. Проходимость шунтов: в 20% случаев в течение месяца после операции развивается окклюзия венозного шунта из-за острого тромбоза. Гиперплазия интимы с выраженным стенозом развивается в течение 5 лет в 30% случаев, в течение 10 лет — в 50% случаев. Маммарокоронарный шунт в 90% случаев остается проходимым на протяжении 10 лет.

б. Эндартерэктомия. Показания: тяжелое распространенное поражение коронарных артерий при наличии клинических показаний к коронарному шунтированию или баллонной коронарной ангиопластике, но невозможности их проведения. После эндартерэктомии высок риск инфаркта миокарда и смерти.

Прочее

Безболевая ишемия миокарда

1. Возможный механизм: повышение болевого порога. Признаки ишемии регистрируют раньше (при меньших ЧСС и АД), чем появляется стенокардия. Определенную роль в возникновении безболевой ишемии, вероятно, играет динамическая обструкция (спазм коронарной артерии). При многих формах ИБС, по данным холтеровского мониторинга ЭКГ, преходящая ишемия миокарда в большинстве случаев протекает бессимптомно.

2. Клинические проявления: так как безболевую ишемию часто выявляют при проведении нагрузочной пробы или ЭКГ, первым проявлением ее могут быть дисфункция левого желудочка, аритмии или внезапная смерть. Безболевая ишемия чаще возникает по утрам. Ей особенно подвержены пожилые и больные сахарным диабетом. По меньшей мере 15% инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q протекают бессимптомно (преимущественно у женщин, пожилых и больных сахарным диабетом).

3. Прогноз: безболевая ишемия — плохой прогностический признак независимо от того, есть стенокардия или нет. В какой мере лечение улучшает прогноз, пока не ясно.

4. Лечение

а. Проводят нагрузочную пробу для подтверждения диагноза и определения риска и назначают аспирин.

б. Устранение провоцирующих факторов, коррекция факторов риска ИБС. Режим двигательной активности такой же, как при стенокардии напряжения (см. гл. 3, п. III.Б.1.а).

в. Показаны нитраты в сочетании с антагонистами кальция и/или бета-адреноблокаторами; эффективность терапии оценивают с помощью нагрузочной пробы или холтеровского мониторинга ЭКГ.

г. Возникновение ишемии (в том числе безболевой) на фоне терапии при нестабильной стенокардии или после инфаркта миокарда — плохой прогностический признак. В подобных случаях показана экстренная коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием.


Оглушенный миокард

1. Определение. Преходящее нарушение локальной сократимости левого желудочка после прекращения действия ишемии.

2. Патогенез. После восстановления перфузии часть миокардиальных клеток находится в состоянии «механической оглушенности» — сократительная их функция нарушена, но сами клетки не повреждены. Устранение ишемии (клеточной гипоксии) нормализует обменные процессы, но сократительная способность клеток остается нарушенной на протяжении нескольких дней и даже недель.

3. Диагностика. Говорить об оглушенном миокарде можно только ретроспективно — нужны подтверждения того, что в течение некоторого времени после устранения ишемии локальная сократимость миокарда была снижена, а затем нормализовалась. Можно предположить наличие оглушенного миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно-эмиссионной томографии) и нормальной перфузией, но сниженной сократимостью. Оглушенный миокард реагирует на введение катехоламинов: для предварительной диагностики исследуют сократимость левого желудочка во время инфузии добутамина.

4. Лечение. Восстановление перфузии с последующим наблюдением.


Уснувший миокард

1. Определение: нарушение локальной сократимости левого желудочка без иных проявлений ишемии, возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения перфузии.

2. Патогенез: уменьшение перфузии ведет к «перенастройке» регуляции сократимости, при которой устанавливается неустойчивое равновесие между перфузией и сократимостью без возникновения ишемии. Дальнейшее снижение перфузии или повышение потребности миокарда в кислороде приводит к ишемии.

3. Диагностика: говорить об уснувшем миокарде можно только ретроспективно — после того, как в результате восстановления перфузии восстановится сократимость. Можно предположить наличие уснувшего миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно-эмиссионной томографии), но сниженной сократимостью и перфузией.

4. Лечение. Восстановление перфузии с последующим наблюдением.

Стенокардия, вызванная нарушением микроциркуляции (синдром X). Характерно наличие стенокардии в отсутствие коронарного атеросклероза (по данным коронарной ангиографии). Вероятнее всего, ишемия обусловлена нарушением механизма дилатации на уровне мелких сосудов. Возможно, нарушена также висцеральная чувствительность (изменение болевого порога). Приблизительно у 20% больных нагрузочная проба с 201Tl и изотопная вентрикулография с нагрузкой дают положительный результат. Прогноз благоприятный, хотя в редких случаях возможно нарушение функции левого желудочка (Circulation 1989; 80:1610). Другие состояния со сходными проявлениями: вазоспастическая стенокардия (см. гл. 3, п. IV.Н), заболевания пищевода, пролапс митрального клапана, психогенные нарушения (тревожно-мнительные состояния). Лечение: возможен эффект от приема нитратов, антагонистов кальция; изменение образа жизни также улучшает состояние. В ряде случаев показан аминофиллин (J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14:1450).


Вазоспастическая стенокардия

Обусловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, возникающим без видимых причин. Стенокардия чаще всего возникает в покое и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этом возможны нарушения проводимости и желудочковые аритмии. Приступы чаще всего возникают между 12 ч ночи и 8 ч утра. В 70% случаев имеется также стеноз коронарных артерий (обычно проксимальных сегментов) и стенокардия напряжения. Среди больных вазоспастической стенокардией преобладают курящие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС атеросклеротического происхождения. Диагностика: эргометриновая проба. При подозрении на вазоспастическую стенокардию вводят в/в эргометрин в возрастающих дозах (от 50 до 400 мкг) до возникновения локального спазма коронарной артерии. Возможны тяжелый приступ стенокардии и резкое повышение АД, поэтому пробу проводят в БИТ или лаборатории катетеризации сердца. Противопоказания к эргометриновой пробе: тяжелая артериальная гипертония, выраженная дисфункция левого желудочка, поражение ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение, аменорея. Течение заболевания: приступы стенокардии и сердечно-сосудистые осложнения возникают чаще всего в течение первых 6 мес; за это время у 20% больных развивается инфаркт миокарда, 10% умирают. Далее наступает ремиссия; симптомы могут возобновиться спустя годы.

Прогноз зависит от тяжести коронарного атеросклероза, а также от частоты возникновения приступов стенокардии и их тяжести. В отсутствие тяжелого коронарного атеросклероза прогноз благоприятный, хотя у больных с признаками ишемии одновременно передней и нижней локализации (с подъемом сегмента ST в соответствующих отведениях) повышен риск внезапной сердечной смерти.

1. Лечение тяжелого приступа: нитроглицерин, 100—200 мкг в/в струйно; иногда — в/в медленно (не быстрее чем за 2 мин) верапамил, 0,15 мг/кг в/в, или дилтиазем, 0,25 мг/кг. При желудочковой экстрасистолии показаны антиаритмические средства, при АВ-блокаде — атропин или ЭКС.

2. Предупреждение приступов (поэтапная схема)

а. Аспирин .

б. Нитраты (под язык во время приступа, препараты длительного действия с профилактической целью).

в. Антагонисты кальция: дилтиазем, нифедипин и верапамил (по-видимому, одинаково эффективны).

Препараты назначают в максимальной дозе; в отсутствие эффекта используют другие антагонисты кальция или сочетание двух и более препаратов. В ряде случаев эффективен празозин.

3. Дополнительные меры. Избегать действия провоцирующих факторов, к которым относят курение, холод, эмоциональные нагрузки и некоторые препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, фенилпропаноламин, амфетамины). Устранение факторов риска ИБС. Часто возникает спонтанная ремиссия, поэтому в отсутствие симптомов в течение 6—12 мес антиангинальные средства пробуют отменить. При сочетании с коронарным атеросклерозом бета-адреноблокаторы часто эффективны, но могут сами по себе вызвать спазм; при усугублении симптомов их отменяют. В редких случаях, когда ишемия не поддается лечению нитратами и антагонистами кальция (спазм возникает в стенозированном сегменте), показаны баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование. Прием нитратов и антагонистов кальция продолжают в течение 6 мес после вмешательства.

Действующие вещества

  • Аторвастатин
  • Дилтиазем