Определение и общие сведения

Ангина - это острое общее инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся острыми воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глотки, чаще всего в нёбных миндалинах, проявляющееся болями в горле и общей интоксикацией.

Эпидемиология

По числу дней нетрудоспособности ангина занимает третье место после гриппа и острых респираторных заболеваний. Чаще ангиной заболевают дети и лица до 30-40-летнего возраста. Частота обращаемости населения к врачу по поводу ангины составляет 50-60 случаев в год на каждую 1000 жителей. Заболеваемость ангиной зависит от плотности населения, бытовых, санитарно-гигиенических, географических и климатических условий. Среди городского населения заболевание встречается чаще, чем среди сельского. У больных хроническим тонзиллитом ангина бывает в 10 раз чаще, чем у практически здоровых людей. Следует отметить, что примерно каждый пятый, перенесший ангину, в последующем страдает хроническим тонзиллитом.

Классификация

Классификация представляет определенные трудности в связи с разнообразием видов заболевания. Наибольшее распространение среди практических врачей получила классификация ангин, разработанная Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном. Она основана на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторных исследованиях, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. По происхождению различают следующие основные формы ангин (по Преображенскому-Пальчуну):

• Эпизодическую, связанную с аутоинфекцией и активизирующуюся при неблагоприятных условиях внешней среды, чаще всего после местного или общего охлаждения.

• Эпидемическую, возникающую в результате заражения от больного ангиной или бактерионосителя вирулентной инфекции, обычно инфекция при этом передается контактным или воздушно-капельным путем.

• Ангина как очередное обострение хронического тонзиллита, в этом случае нарушение местных и общих иммунных реакций становится следствием хронического воспаления в миндалинах.

• Банальные ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная, флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).

• Особые формы ангин (атипичные): язвенно-пленчатая (Симановского- Венсана), вирусная, грибковая.

• Ангины при инфекционных заболеваниях: дифтерия глотки, ангина при скарлатине, коревая ангина, сифилитическая, ангина при ВИЧ-инфекции, поражение глотки при брюшном тифе, ангина при туляремии.

• Ангины при заболеваниях крови: моноцитарная, ангина при лейкозах, агранулоцитарная.

• Некоторые формы ангин соответственно локализации: ангина глоточной миндалины (аденоидит), ангина язычной миндалины, гортанная ангина, ангина боковых валиков глотки, ангина тубарной миндалины.

Среди клинических форм ангины в повседневной практической деятельности врача чаще встречаются заболевания, обозначенные как банальные, или вульгарные, ангины, вызываемые кокковой, а в ряде случаев аденовирусной инфекцией. Для банальных ангин характерно наличие ряда фарингоскопических признаков, отличающих их от других форм; имеются также сходные признаки интоксикации организма; определяются патологические изменения в обеих нёбных миндалинах; длительность течения патологического процесса у этих форм обычно в пределах 7 сут. Представленное разделение банальных ангин на отдельные формы с клинической точки зрения условно. По существу это единый патологический процесс, имеющий сходное течение.

Этиология и патогенез

Основная причина заболевания ангиной - заражение от больного. Пути заражения: проникновение возбудителя в слизистую оболочку миндалин воздушно-капельным, алиментарным путем, при прямом контакте. Возможна также аутоинфекция микроорганизмами, вегетирующими на слизистой оболочке глотки и миндалинах и в нормальном их состоянии. Наибольшая опасность заражения окружающих существует в первые дни заболевания, но человек, перенесший ангину, является источником инфекции (хотя и в меньшей степени) в течение первых 10 сут после ангины, а иногда и дольше.

В 40% случаев в осенне-зимний период возбудителями ангины служат вирусы (аденовирусы типов 1-9, риновирус, коронавирус, вирус гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус и др.). Вирус не только может играть роль самостоятельного возбудителя ангины, но и способен провоцировать активность бактериальной флоры.

Среди бактериальных возбудителей определяющее значение принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А, выполняющему роль этиологического фактора в 15-30% случаев острого тонзиллофарингита у детей и в 5-10% случаев у взрослых. Источником заражения обычно становятся больные или носители β-гемолитического стрептококка группы А, если имеются тесный контакт или высокая степень обсемененности. Вспышки заболевания чаще бывают осенью или весной. Среди возбудителей ангины β-гемолитические стрептококки группы А являются наиболее патогенными. Они несут капсулы (М-белок) для прикрепления к слизистой оболочке (адгезия), устойчивы к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывают сильный иммунный ответ, а также содержат антигены, перекрестно реагирующие с сердечной мышцей. Кроме того, включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек. Со стрептококковой этиологией ангины связана высокая вероятность развития поздних осложнений с поражением внутренних органов.

В этиологии ангины имеют значение и другие возбудители - пневмококки, кишечная и синегнойная палочки, спирохеты, грибы.

Микоплазмы и хламидии являются возбудителями ангины у детей в 10- 24% случаев, причем у детей младше 2 лет с острым тонзиллитом микоплазмы и хламидии встречаются в 2 раза чаще, чем β-гемолитический стрептококк группы А (у 10 и 4-5% детей соответственно).

Клинические проявления

Характерны жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании. Больной отмечает недомогание, разбитость, головную боль. При фолликулярной и лакунарной ангине выражены интоксикация, слабость, лихорадка, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. У детей нередко при повышении температуры бывает рвота, могут проявиться явления менингизма, помрачение сознания. Температура тела от субфебрильной при катаральной ангине до 39 °С и выше при лакунарной, у детей температурная реакция обычно более выраженная.

Стрептококковый тонзиллит: Диагностика

Диагностика ангины основана на анализе жалоб и анамнеза пациента, результатов фарингоскопии и данных лабораторных исследований.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 10-15х109/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ может доходить до 30 мм/ч. Как правило, увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные.

Изменения в глотке являются неспецифическими и могут носить разнообразный характер, начиная от катаральных и кончая некротическими и даже гангренозными. Фарингоскопически при катаральной ангине определяются разлитая гиперемия, инфильтрация, отечность нёбных миндалин, дужек и мягкого нёба. При фолликулярной ангине на поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки величиной 1-3 мм. Это просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые на 2-4-й день болезни обычно вскрываются с образованием быстро заживающего дефекта (эрозии) слизистой оболочки.

При лакунарной ангине вначале видны разнообразной формы желтоватобелого цвета мелкие налеты, исходящие из устий лакун. В дальнейшем эти налеты сливаются и образуют пленки, иногда распространяющиеся на всю поверхность миндалины, но не выходящие за ее пределы. Этот налет относительно легко снимается, не оставляя кровоточащей поверхности. При любой ангине с налетами на поверхности нёбных миндалин, а особенно в тех случаях, если налеты распространяются за пределы миндалин, в обязательном порядке следует исключить возможность развития дифтерии глотки.

Относительно редко встречается так называемая язвенно-пленчатая ангина (Симановского-Венсана, фузоспирилезная ангина), при которой чаще поражается одна миндалина, общее состояние остается удовлетворительным, боли при глотании умеренные или вовсе отсутствуют, температура тела не превышает 37-37,5 °С. На пораженной миндалине, чаще в области верхнего полюса, образуется нежный налет желтоватого цвета, легко снимаемый ватным тампоном, после чего на миндалине остается неглубокая язва. Язвенное поражение прогрессирует. Со 2-3-го дня заболевания появляется неприятный запах изо рта, могут быть увеличены и слегка болезненны шейные лимфатические узлы. Если лечение не проводится, болезнь может длиться долго, при лечении миндалины очищаются от налетов на 4-6-й день.

Всегда следует учитывать, что ангина может оказаться начальным симптомом какого-либо острого инфекционного заболевания или одним из проявлений заболевания крови.

Лабораторные исследования позволяют выявить характерные изменения периферической крови (при заболеваниях крови), а культуральное исследование посева со слизистой оболочки глотки - установить возбудителя заболевания. Последнее особенно важно для установления заболевания, связанного с инфицированием β-гемолитическим стрептококком группы А.

Для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторных исследований: бактериологического, вирусологического, серологического, цитологического и др. В частности, имеет значение микробиологическая диагностика стрептококковой природы (β-гемолитический стрептококк группы А) ангины. Диагностика острой стрептококковой ангины включает бактериологическое исследование мазка с поверхности миндалины или задней стенки глотки. Мазок берут с помощью стерильного тампона, материал доставляется в лабораторию в течение 1 ч, при больших сроках необходимо использовать специальные среды. До забора материала не следует полоскать рот или использовать дезодорирующие средства как минимум 6 ч. При правильной технике забора материала чувствительность метода достигает 90%, специфичность - 95-96%.

Все более широкое распространение получают методы экспресс-диагностики ангин, связанных с β-гемолитическим стрептококком группы А, позволяющие обнаруживать стрептококковые антигены в мазках с поверхности миндалин или задней стенки глотки. Современные диагностические системы позволяют получать результат через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%).

Наличие инфекции β-гемолитическим стрептококком группы А подтверждается также при определении антистрептолизина-О и других антител.

Экспресс-методы дополняют, но не заменяют культуральный метод.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ангины, основанная только на клинических признаках, представляет достаточно трудную задачу даже для опытного врача и не всегда возможна. В диагностике такой ангины важную роль играют анамнез больного с указанием на наличие заболевания крови, контакты с инфекционным больным, бактериологическое исследование материала с поверхности миндалин. Следует учитывать также реакцию организма и специфические признаки, присущие тому или иному инфекционному заболеванию, - высыпания, налеты, реакцию регионарных лимфатических узлов и т.д.

Ангина Симановского-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвеннонекротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое нёбо, десны, заднюю стенку глотки и гортань. Наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея более характерны для вирусной этиологии острого тонзиллита.

При остром тонзиллите, связанном с β-гемолитическим стрептококком группы А, не наблюдаются высыпания на коже и слизистых, в то время как при скарлатине обнаруживается диффузная кожная эритема, бледнеющая при надавливании. Однако наиболее характерными признаками скарлатины служат бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица, ярко-красный (малиновый) язык, симптом Пастиа (темно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры.

При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей.

Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых); клиническая картина тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%).

Стрептококковый тонзиллит: Лечение

Цели лечения

Купировать клинические проявления заболевания, добиться эрадикации возбудителя, не допустить развитие общих и местных осложнений, а также предупредить распространение заболевания среди окружающих.

Как правило, лечение больного ангиной проводится амбулаторно, с изоляцией пациента в домашних условиях.

В первые дни заболевания назначается строгий постельный режим, а затем домашний, с ограничением физической активности, что важно для предупреждения осложнений. Рекомендуются обильное питье (фруктовые соки, чай с лимоном, настой шиповника, боржоми и пр.), щадящая, нераздражающая, преимущественно молочно-растительная диета, богатая витаминами.


Медикаментозное лечение


Основу медикаментозного лечения ангины составляет системная антибактериальная терапия. В амбулаторных условиях назначение антибиотика обычно осуществляется эмпирически, поэтому учитывается информация о наиболее частых возбудителях заболевания и их чувствительности к антибиотикам.

Антимикробная терапия показана при бактериальной ангине, особенно в тех случаях, когда возбудителем является β-гемолитический стрептококк группы А.

Лекарственные средства первого ряда:

• Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 сут: взрослым - 0,5 г 3 раза в сутки, детям с массой тела до 25 кг - 0,125 г 3 раза в сутки, детям с массой более 25 кг - 0,25 г 3 раза в сутки. Детям раннего возраста рекомендуется феноксиметилпенициллин в виде суспензии.

• Амоксициллин внутрь в течение 10 сут: взрослым - 0,5 г 3 раза в сутки, детям - 0,25 г 3 раза в сутки.

• Внутримышечно назначают бензатина бензилпенициллин однократно: взрослым - 2,4 млн ЕД, детям с массой тела менее 25 кг - 600 тыс. ЕД, с массой более 25 кг - 1,2 млн ЕД.

бензатина бензилпенициллин внутримышечно целесообразно назначать в случаях:

- наличия острой ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или ближайших родственников;

- сомнительной исполнительности пациента в отношении приема антибиотиков внутрь;

- невозможности приема препаратов внутрь;

- вспышки инфекции β-гемолитическим стрептококком группы А в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.;

- неблагоприятных социально-бытовых условий.


При непереносимости пенициллинов назначают альтернативные лекарственные средства:

• Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 сут: взрослым - 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г/сут в течение последующих 4 сут; детям - 12 мг/кг в сутки в 1 прием.

• Джозамицин внутрь в течение 10 сут: взрослым - 0,5 г 3 раза в сутки, детям - 50 мг/кг в сутки в 3 приема.

• Кларитромицин внутрь в течение 10 сут: взрослым - 0,25 г 2 раза в сутки, детям - 0,15 мг/кг в сутки в 2 приема.

• Спирамицин внутрь в течение 10 сут: взрослым - 3 млн МЕ 2 раза в сутки, детям - 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки.

• Рокситромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 сут: взрослым - 0,15 г 2 раза в сутки, детям - 5 мг/кг в сутки в 2 приема.


При непереносимости β-лактамных антибиотиков и макролидов назначают препараты резерва:

• Линкомицин внутрь за 1-2 ч до еды в течение 10 сут: взрослым -0,5 г 3 раза в сутки, детям - 30 мг/кг в сутки в 3 приема.

• Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 сут: взрослым 0,15 г 4 раза в сутки, детям - 20 мг/кг в сутки в 3 приема.


При рецидивирующем остром тонзиллите, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А, и при тяжелом течении ангины назначают следующие препараты:


• Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь в течение 10 сут: взрослым - 0,625 г 3 раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки; детям - 40 мг/кг в сутки в 3 приема.

• Цефуроксим аксетил внутрь (сразу после еды) в течение 10 сут: взрослым - 0,25 г 2 раза в сутки, детям - 20 мг/кг в сутки в 2 приема. Наиболее широким спектром антибактериальной активности обладают карбапенемы, эти антибиотики являются средством эмпирической терапии наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболеваний глотки. Из этой группы применяется имипенем, обладающий повышенной устойчивостью к хромосомным и плазмидным β-лактамазам; вводится внутривенно капельно или внутримышечно в дозе до 1,5-2 г в сутки (по 500 мг через 6-8-12 ч). Меропенем характеризуется высокой эффективностью при тяжелых инфекционных осложнениях, сопровождающихся нейтропенической реакцией, а также при развитии нозокомиальной инфекции у больного в послеоперационный период, например после абсцесстонзиллэктомии.

Для полной санации миндалин и, следовательно, полноценной профилактики постстрептококковых заболеваний необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии, зарекомендовавший себя как эффективный для адекватно выбранного препарата. Исключение составляет азитромицин, который благодаря особенностям фармакодинамики можно применять в течение 5 сут.


При лечении ангины Симановского-Венсана имеет значение уход за полостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карманов, нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Назначают нераздражающую и богатую витаминами пищу. Ежедневно производят осторожное очищение язвы от некротических масс и обработку ее антисептиками. Назначается полоскание 4-5 раз в сутки раствором пероксида водорода (1-2 столовые ложки 3% раствора на 1 стакан воды), марганцевокислого калия (1:2000), риванола (1:1000). Язвенную поверхность обрабатывают 5% настойкой йода, 10% раствором медного купороса, 1% спиртовым раствором метиленовой сини, 10% раствором новарсенола на глицерине, тушируют 10% раствором нитрата серебра или 5% раствором хромовой кислоты.


При вирусной ангине антибиотики не показаны в качестве стартовой терапии, но могут быть назначены в случае присоединения бактериальной инфекции. Рекомендуются орошение глотки интерфероном, дезинфицирующие полоскания. Противовирусные препараты (ацикловир по 0,2 г в таблетке 3-5 раз в сутки в течение 5 сут) назначаются обычно при герпетическом поражении. Показана также симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Применять для лечения ангины только местные средства (полоскание, аэрозоли, антисептики в драже или таблетках для рассасывания во рту) в большинстве случаев недостаточно, требуется проведение антибиотикотерапии по назначению врача.

Дальнейшее ведение

После ликвидации местных и общих проявлений заболевания следует выждать 2-3 сут, перед тем как разрешить приступить к работе. В последующие 3-4 нед рекомендуется соблюдать щадящий режим: ограничить физическую нагрузку, избегать переохлаждения. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10-12 сут.

Профилактика

Профилактические мероприятия должны быть направлены на оздоровление внешней среды, устранение факторов, снижающих защитные свойства организма по отношению к возбудителям (запыленность, задымленность, чрезмерная скученность и т.п.). Меры индивидуальной профилактики: закаливание организма, занятия физкультурой, пребывание на свежем воздухе, пища с достаточным содержанием витаминов и т.п. Большое значение имеют лечебно-профилактические мероприятия: санация полости рта, своевременное лечение (при необходимости хирургическое) хронического тонзиллита; восстановление нормального носового дыхания (при необходимости аденотомия, лечение заболеваний ОНП, септопластика и т.п.). В профилактике осложнений ангины важную роль играют щадящий режим и рациональное лечение в период заболевания, а также правильное решение вопроса о сроках восстановления трудоспособности. Каждый больной, перенесший ангину, должен быть детально обследован (ЭКГ, анализы крови, мочи).

Прочее

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременно начатом и проведенном в полном объеме лечении. В противном случае возможны развитие местных или общих осложнений ангины, формирование хронического тонзиллита. У больного, перенесшего ангину, не вырабатывается стойкого иммунитета, особенно при стрептококковой этиологии заболевания. Наоборот, в период реконвалесценции часто отмечается рецидивирование. Это объясняется еще и тем, что возбудителями могут быть различные виды микроорганизмов. После перенесенного аденовирусного заболевания остается типоспецифический иммунитет, который не гарантирует от подобного заболевания, вызванного другим типом аденовируса.

Источники (ссылки)

Оториноларингология [Электронный ресурс] / Под ред. В.Т. Пальчуна, А.И. Крюкова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423370.html

Действующие вещества

  • Азитромицин
  • Амоксициллин/клавуланат