Энтезопатия неуточненная

Определение и общие сведения

Энтезопатии обозначают дегенеративно-дистрофические или воспалительные изменения энтезисов - мест прикрепления к костям сухожилий, связок и капсул суставов. Воспалительные энтезопатии классифицируют как энтезиты.

Энтезопатии весьма часто служат источником болевых ощущений в области суставов.

Этиология и патогенез

Энтезопатии дегенеративного характера развиваются в результате макротравмы или микротравматизации энтезисов вследствие острых или чаще хронических перегрузок сухожилий соответствующих мышц. В исходе длительно существующих энтезопатий любого генеза образуются энтезофиты - оссификации энтезисов, а при энтезитах нередко в сочетании с эрозивными изменениями подлежащей костной ткани. Наиболее часто сочетание энтезофитоза и эрозивных изменений кости находят в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, что считают важным диагностическим признаком серонегативных спондилоартритов.

Среди более редких причин энтезопатий и энтезофитоза называют болезнь Форестье, флюороз, гипервитаминоз А, гипопаратиреоз, акромегалию, вторичный гиперпаратиреоз, алкаптонурию, идиопатическую гипертрофическую остеоартропатию. Энтезопатии нередко ассоциируются с сахарным диабетом.

Клинические проявления

У некоторых пациентов с энтезопатиями жалобы могут отсутствовать, а энтезофитоз выявляется при рентгенологическом исследовании.

Энтезопатия неуточненная: Диагностика

Энтезопатии диагностируют на основании выявления локальных болей при сокращении соответствующей мышцы, особенно при активных резистивных движениях, данных пальпации (болезненность, иногда локальная припухлость, костные выросты, особенно в области пяточной кости) и рентгенологического исследования (энтезофитоз или его сочетание с эрозиями кости и остеосклерозом).

Дифференциальный диагноз

Иногда отличить энтезопатию от тендинита или бурсита бывает весьма затруднительно. В этом случае может быть информативно УЗИ соответствующей области. Возможно сочетание тендинита, энтезита одного и того же сухожилия (например, ахиллова), а также бурсита близлежащей синовиальной сумки, что не считают редкостью при серонегативных спондилоартритах.

Энтезопатия неуточненная: Лечение

Лечение энтезопатий - длительный процесс.

Консервативное лечение

Консервативная терапия, а также изменение двигательного стереотипа, приведшего к заболеванию, помогают получить положительный результат.

Лечебная гимнастика в остром периоде направлена на уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма. Применяют упражнения на растяжение, осторожные пассивные движения с последующими укладками, при хроническом процессе - упражнения на укрепление соответствующих мышц.

Широко используют ультразвук, лазеротерапию, криотерапию.

Средство патогенетической терапии - блокады с глюкокортикоидами. Они купируют болезненный воспалительный процесс в области прикрепления сухожилий и тем самым прерывают рефлекторную дугу, замыкающуюся в ЦНС с образованием доминанты. Однако повторные инъекции гормональных препаратов приводят в месте инъекции к атрофии не только мягких тканей, но и самой кости. Кроме того, они оказывают негативное воздействие и на весь организм в целом.

Методика выполнения блокады: производят инфильтрацию кожи и подлежащих мягких тканей 0,5% раствором прокаина в болевой области, затем в место прикрепления сухожилия к кости вводят 1,0 г бетаметазона (метилпреднизолона).

В связи с тем что глюкокортикоиды вызывают дегенеративные изменения в ткани сухожилий и связок, инъекции глюкокортикоидов обычно применяют не более 3 раз с минимальным интервалом 1 нед.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий проводят хирургическое лечение. Используют следующие методики.

• Тенотомия сухожилий разгибателей при ЛЭ (латеральном эпикондилите) или сгибателей при МЭ (медиальном эпикондилите) (Hohmann). T.G. Wadsworth (1995) и F.H. Savole (1995) выполняют это вмешательство чрескожно, что особенно опасно в области медиального надмыщелка в связи с возможностью повреждения локтевого нерва.

• Удлинение сухожилия m. ext. carpi radialis brevis - единственного из всех сухожилий разгибателей, прикрепляющегося в области латерального надмыщелка (Garden R.S., 1961).

• Тендопериостеотомия в области надмыщелка

• Артроскопическое лечение эпикондилопатии. В частности, R.H. Wittenberg (1995) сообщил о проведенной операции Hohmann и артроскопическом релизе разгибателей. Как показал сравнительный анализ результатов этих двух оперативных вмешательств, они значительно не различаются. Однако преимущества артроскопии - меньшая инвазивность, техническая простота, более быстрая мобилизация пациента (после открытой операции накладывали на 2 нед фиксирующую шину, после артроскопического вмешательства иммобилизации не было, через 2 нед пациенты приступали к тренировкам).

• Оптимальной методикой мы считаем фасциотомию в сочетании с тендопериостеотомией в области надмыщелка плеча. Операцию выполняют в положении больного на спине с отведенной рукой. Предплечье пронировано при ЛЭ (латеральном эпикондилите) и супинировано при МЭ (медиальном эпикондилите). Проводят дугообразный разрез кожи позади надмыщелка. Обнажают место прикрепления сухожилий. Осуществляют продольную фасциотомию, продольную тенотомию с переходом насечек на надкостницу надмыщелка. Удаляют патологические грануляции. Для стимуляции регенераторных процессов производят туннелизацию надмыщелка в области прикрепления разгибателей. На 7 дней сустав иммобилизуют в шине. В первые дни показаны аппликации холода, возвышенное положение. На следующий день после операции начинают занятия ЛФК. Сначала это активные движения в пальцах, плечевом суставе, на следующий день - активные сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе. Со 2-й недели добавляют упражнения с ротацией предплечья, с 3-4-й недели - изотонические напряжения мышц. После 4-й недели расширяют диапазон упражнений с постепенно увеличивающейся нагрузкой. К тренировкам разрешают приступать через 2 мес.

Оперативное вмешательство позволяет улучшить результат, однако развивающийся фиброз в месте операции может в дальнейшем поддерживать болевую симптоматику.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)

Новые возможности в лечении тендопатий открылись в связи с внедрением в ортопедотравматологическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Прочее

Тендинит

Определение и общие сведения

Тендинит - воспаление ткани сухожилия, наблюдаемое обычно в точке прикрепления к кости или в зоне мышечносухожильного перехода; обычно сочетается с воспалением сухожильной сумки или сухожильного влагалища.

Этиология и патогенез

Усиленная двигательная активность и микротравматизация, болезни ревматического характера, ревматоидный артрит, подагра, реактивный артрит.

Клинические проявления

• Боль при активных движениях, совершаемых с участием поражённого сухожилия, в то время как аналогичные пассивные движения безболезненны. Боль при пальпации вдоль поражённого сухожилия.

• Гиперемия, гипертермия над зоной поражённого сухожилия.

• Крепитация при движении сухожилия, слышимая на расстоянии или только через фонендоскоп.

• Наиболее частая локализация: Тендинит вращающей манжетки плеча, тендинит сухожилия двуглавой мышцы; Латеральный эпикондилит (локоть теннисиста); Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф»); Стенозирующий тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти (болезнь де Кервена); стенозирующий тендовагинит локтевого разгибателя кисти (локтевой стилоидит) ; Тендинит собственной связки надколенника; Тендинит ахиллова сухожилия и сухожилий подошвенных мышц (талалгия).

• Дети и подростки. Наиболее частая форма - тендинит в области надколенника, связанный с воспалением апофиза большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера).

Диагностика

Лабораторные исследования: изменения наблюдают только при сопутствующей ревматической патологии

Рентгенологическое исследование: Возможны отложения кальция в сухожилиях; Пяточные шпоры - при тендинитах и тендобурситах ахиллова сухожилия или сухожилия подошвенной мышцы; При тендините собственной связки надколенника возможны признаки асептического некроза бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера)

Эхография сухожилия: сокращение сухожилия, изменение его структуры. Необходимо следить, чтобы ультразвуковая волна не пересекала сухожилие по косому диаметру

КТ/МРТ информативны для выявления разрывов сухожилия, мало информативны в диагностике стенозирующего тендосиновита.

Дифференциальный диагноз

Отрыв сухожилия, бурсит, инфекционный тендосиновит.

Лечение

В острой фазе - покой, иммобилизация

НПВС: Пироксикам 10 мг/сут; Индометацин 25 мг или 50 мг 3 р/сут; Ибупрофен 1800-2400 мг/сут; Мази с НПВС, например ибупрофеном, 3 р/сут

ГК (введение в болезненные зоны) - 40 мг метилпреднизолона

Оперативное лечение - рассечение сухожильных апоневрозов, применяют при отсутствии эффекта консервативного лечения, при наличии признаков стенозирующего тендинита, при болезни Осгуда-Шлаттера.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Источники (ссылки)

Боли в суставах [Электронный ресурс] / Филоненко С.П., Якушин С.С - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970414972.html

Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я [Электронный ресурс] / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко - 2-е изд. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Действующие вещества

• Бетаметазон
• Гепарин натрия
• Гидрокортизон
• Дексаметазон
• Диклофенак
• Ибупрофен
• Индометацин
• Кетопрофен
• Метилпреднизолон
• Напроксен
• Нимесулид
• Пироксикам
• Преднизолон
• Теноксикам
• Триамцинолон
• Этофенамат