Определение и общие сведения
В последнее время утвердилось представление о том, что в детском возрасте НДМП (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря) чаще всего связаны не с анатомическим поражением спинальных рефлекторных дуг, а с нарушением нейрогуморальной регуляции мочевого пузыря, обусловленным незрелостью микционных центров. С 1,5 года большинство детей чувствуют наполнение мочевого пузыря, формируется позыв на мочеиспускание. К 3 годам формируется «зрелый тип мочеиспускания», устанавливается кортикальный контроль над субкортикальными центрами.
НДМП могут носить кратковременный характер, нередко склонны к самопроизвольному исчезновению к 12-14 годам.
Классификация НДМП
• Гиперрефлекторный (постуральный) мочевой пузырь (адаптированный, неадаптированный).
• Гипорефлекторный (постуральный) мочевой пузырь (адаптированный, неадаптированный).
• Норморефлекторный (постуральный) мочевой пузырь (неадаптированный).
Этиология и патогенез
НДМП могут привести к развитию вторичного цистита, пузырномочеточникового рефлюкса, пиелонефриту, которые труднее поддаются лечению без одновременной терапии самой дисфункции. НДМП не всегда вовремя диагностируются и лечатся, скрываясь за рецидивами цистита, обструктивного пиелонефрита.
Клинические проявления
Мочевой пузырь считается норморефлекторным, если мочеиспускание возникает при нормальном объеме мочевого пузыря, гипорефлекторным - при объеме, превышающем верхнюю границу, гиперрефлекторным - при объеме меньше нижней границы. При гипорефлекторном мочевом пузыре мочеиспусканий - 2-3 в сутки, при гиперрефлекторном (с 3-4 лет) - 8 и более раз в сутки, императивность, неудержание, ночной и дневной энурез.
Группы симптомов НДМП
• проявления заболеваний мочевого пузыря исключительно нейрогенной этиологии;
• симптоматика осложнений НДМП (цистит, ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), мегауретер, гидронефроз);
• клинические проявления нейрогенного поражения тазовых органов (толстой кишки, анального сфинктера).
Нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках: Диагностика
Для обследования и лечения ребенок госпитализируется в стационар.
Нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках: Лечение
Лечение возможно в амбулаторных условиях при благоприятных социальных условиях, нетяжелом состоянии, отсутствии осложнений.
I этап реабилитации (стационар)
Цель лечения
• Восстановление детрузорно-сфинктерных отношений, резервуарной функции мочевого пузыря и управляемого мочеиспускания с помощью специфичности и избирательности воздействия различных групп фармакопрепаратов.
• Купирование симптомов заболевания.
• Коррекция последствий перенесенной гипоксии (в акушерском анамнезе у 80,6% детей есть данные о перенесенной внутриутробной гипоксии, родовой травме или асфиксии в родах, а 12,9% - о травме шейного отдела позвоночника).
• Профилактика осложнений заболевания.
Комплексное лечение при наличии инфекции мочевой системы проводится совместно с нефрологом, урологом и неврологом.
Медикаментозное лечение должно быть назначено с учетом вида дисфункции, ее причины и возрастных особенностей.
Немедикаментозное лечение
Режим дня: охранительный с устранением психотравмирующих ситуаций, полноценный сон, отказ от эмоциональных игр перед сном, достаточное пребывание на свежем воздухе.
Диета при НДМП по гипорефлекторному типу. Стол № 15 (без сопутствующей патологии).
Диета при НДМП по гиперрефлекторному типу. Исключаются продукты и напитки, усугубляющие симптомы НДМП: острые продукты (специи), цитрусовые и соки из цитрусовых, кофеинсодержащие продукты и напитки (кофеин - естественный диуретик, оказывает также прямое возбуждающее действие на гладкие мышцы мочевого пузыря). Адекватная гидратация (ограничение количества потребляемой жидкости-»запор). Увеличение в диете пищевых волокон (клетчатки), применение при наличии запоров слабительных средств.
Медикаментозное лечение НДМП по гиперрефлекторному типу
1. Патогенетическое (назначается 1 препарат с подбором дозы с целью предупреждения побочных эффектов: тахикардия, покраснение лица, сухость во рту, нарушения сна, зрения, запоры).
а) М-холиноблокаторы (антихолинергические препараты)
- Неселективные М-холиноблокаторы с подбором дозы:
• Препараты красавки (для детей с 3-4 лет): настойка красавки 3-5 капель в 2 приема, беллатаминал от 1/4 до 1/2 таблетки 2 раза в день в течение 3-4 нед, затем 2-4 поддерживающих курса по 10 дней каждый месяц.
• Оксибутинин с 5 лет: (таблетки 5 мг) по 2,5-5,0 мг 2-3 раза в сутки от 6 нед до 3 мес.
• Толтеродин детям старшего возраста: По 2 мг 2 раза в сутки (таблетки 2 мг), капсулы пролонгированного действия (капсула 4 мг): 4 мг 1 раз в сутки.
• Троспия хлорид с 5 лет: (таблетки 5 мг), СД 10-30 мг в 2 приема.
- Селективные М-холиноблокаторы с подбором дозы:
• Солифенацин, таблетки: 5-10 мг 1 раз в сутки
• Дарифенацин, таблетки: 7,5-15,0 мг 1 раз в сутки.
2. Симптоматическое.
б) Седативные: препараты валерианы, пустырника.
• Трициклические антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин. Использование их ограничено из-за побочных эффектов. Являясь ингибиторами обратного захвата нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, серотонина и др.), они способствуют их накоплению и усилению активности, обладают некоторым холинолитическим действием, вследствие чего урежается количество мочеиспусканий, увеличивается емкость мочевого пузыря. Антидепрессанты делают сон менее глубоким. Доза подбирается строго индивидуально. Для имипрамина (1 таблетка 25 мг) - 1 мг/кг 1 раз в сутки утром. Курс лечения - 1-2 мес при хорошей переносимости. Разрешен к использованию с 6-7 лет.
• Ноотропные: пантогам 30-40 мг/кг/сут, пикамилон 3-5 мг/кг/сут и др. 1,5-2 мес.
• Адаптогены (1 капля на год жизни): настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника, родиолы розовой и др.
• Метаболическая коррекция: левокарнитин (20% элькар, карнитон, 1 таблетка 500 мг, раствор) 30 мг/кг/сут, кудесан 30 мг/сут 1,5-2 мес.
• Аминокислоты: глицин 10 мг/кг/сут 1 мес.
Физиотерапия: электрофорез с 0,1% атропином, платифиллином; МИЛТА; ультразвук на область мочевого пузыря; диадинамические токи по расслабляющей методике. На курс 10-12 сеансов, повторяя курсы через 2-4 мес.
Медикаментозное лечение НДМII по гипорефлекторному типу
1. Патогенетическое лечение (назначается 1 препарат с подбором дозы с целью предупреждения побочных эффектов).
а) Антихолинэстеразные препараты:
• Прозерин (таблетки 0,015 г), 0,5-1 мг/год жизни.
• Дистигмина бромид, таблетки 0,5 мг. Назначается по 1/2 таблетки 1 раз в 2-3 дня.
2. Симптоматическое.
• Адаптогены: настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника, родиолы розовой и др.
• Метаболическая коррекция: как при НДМП по гиперрефлекторному типу, 1 мес коферментные формы витаминов группы В.
• Глицин 10 мг/кг/сут 1 мес.
Физиотерапия: электрофорез с прозерином; МИЛТА; ультразвук на область мочевого пузыря; диадинамические токи по стимулирующей методике. На курс 10-12 сеансов, повторение курса через 2-4 мес.
II этап ребилитации (поликлиника)
Продолжение патогенетического лечения, физиотерапии в соответствии с рекомендациями из стационара. При необходимости своевременное направление на госпитализацию.
Обучение пациента:
• контролю за опорожнением мочевого пузыря (режим принудительных мочеиспусканий каждые 2 ч для детей до 5 лет, каждые 3 ч - старше 5 лет при гипорефлекторном мочевом пузыре, тренировка удерживать мочу при гиперрефлекторном мочевом пузыре);
• контролю за регулярным опорожнением кишечника;
• пониманию необходимости проведения своевременного лечения для закрепления результата.
Поведенческая терапия: метод биологической обратной связи (БОС); приемы рефлекторной стимуляции детрузора; приемы, способствующие повышению внтурипузырного давления и опорожнению МП.
Лечебная физкультура для укрепления мышц спины, живота, промежности. Рекомендуются прогулки на велосипеде, катание на роликовых и обычных коньках, лыжах, плавание (если нет противопоказаний).
III этап реабилитации (санаторно-курортное лечение): при частичной клинико-лабораторной ремиссии - местные санатории, в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - местные санатории и санатории на бальнеологических курортах (Железноводск, Краинка, Пятигорск, Трускавец, Ленинградская и Московская области). Используются климатотерапия, бальнеотерапия (ванны с морской солью, хвойным экстрактом), физиотерапия.
Источники (ссылки)
Реабилитация детей и подростков при различных заболеваниях [Электронный ресурс] / Под общей редакцией Т.Г. Авдеевой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2384.html
Действующие вещества
- Галантамин
- Неостигмина метилсульфат
- Оксибутинин
- Солифенацин/тамсулозин
- Толтеродин
- Троспия хлорид
