Определение и общие сведения
Гонорея - заболевание, относящееся к инфекциям, передаваемым половым путем, вызванное Neisseria gonorrhoeae - грамотрицательным диплококком, входящего в состав семейства Neisseriaceae рода Neisseria.
Эпидемиология
Гонорея - одно из самых распространенных венерических заболеваний во всех странах. В мире ежегодно заболевают свыше 200 млн человек. Отмечена тенденция к росту заболеваемости за последние годы в 1,4 раза, особенно среди подростков, рано начинающих половую жизнь, особенно вследствие алкоголизма и наркомании. Гонорея регистрируется у 1-2% женщин, осмотренных амбулаторно, у 5% женщин, находящихся на стационарном лечении, и у 0,5-0,7% беременных.
Однако истинные показатели заболеваемости неизвестны из-за частых случаев самолечения больных. Социальная значимость гонореи обусловлена высокой частотой заболеваемости, частыми осложнениями и неблагоприятным влиянием, которое она оказывает на демографические показатели, существенно повышая частоту мужского и женского бесплодия.
Высокая распространенность гонореи в настоящее время обусловлена как особенностями возбудителя (в частности, увеличением его устойчивости к противомикробным средствам в связи с их бесконтрольным приемом и самолечением), так и социальными факторами:
• демографическими сдвигами с увеличением численности взрослого населения молодого возраста, в том числе одиноких лиц; повышением частоты разводов; продлением периода половой активности населения;
• социальными катаклизмами (локальные войны, стихийные бедствия и т.д.);
• социально-экономическими факторами (увеличение численности городского населения, увеличение свободного времени, международный туризм и т.д.);
• неблагоприятными экономическими условиями: безработицей, материальной необеспеченностью, недоступностью ЛС из-за высокой стоимости и т.д.;
• особенностями поведения и сексуальной ориентированности отдельных представителей общества (употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем, проституция, гомосексуализм, наличие групп повышенного риска заражения, куда входят военнослужащие, моряки, беженцы, иммигранты, сезонные рабочие, туристы).
Этиология и патогенез
Возбудитель - Neisseria gonorrhoeae, как и Neisseria meningitidis, Neisseria mucosa, Neisseria sicca, Neisseria flava, Neisseria cinerea и др. принадлежат к грамотрицательным шаровидным бактериям. В природе существует только один хозяин гоноккока - человек.
Гонококки имеют форму кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу. Они имеют наружную трехслойную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Обычно гонококки располагаются внутриклеточно группами.
Гонококки вне организма чувствительны ко многим факторам среды: погибают при высыхании, температуре выше 55 °С, действии антибиотиков и ряда химических препаратов (солей серебра, ртути в минимальных разведениях и др.).
Патогенез осложнений гестации
Гонорея во время беременности приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита развивается недостаточность плацентарного ложа, которая приводит к выкидышу в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после 12 нед беременности, гонококки, проникающие в матку, встречают препятствие, и прерывание беременности не наступает. Однако нераспознанная своевременно гонорея чревата серьезными послеродовыми осложнениями - возникает инфицирование матки и ее придатков.
Гонорея у 6,5-10% беременных приводит к самопроизвольным выкидышам, а у 6,3-12% является причиной преждевременных родов. Симптомы угрожающего выкидыша и невынашивания беременности чаще встречаются при свежей гонорее, а выкидыши и преждевременные роды - при хронической. В свежей стадии болезни причиной неблагоприятного течения беременности является острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполовых органов и гоноинтоксикация. Своевременно проведенная специфическая терапия способствует ликвидации симптомов прерывания беременности. При хронической гонорее наблюдается специфический эндометрит и нарушается процесс имплантации, поэтому даже при полноценном лечении не всегда удается сохранить беременность.
Клинические проявления
Инкубационный период короткий - 3-5 дней. Примерно у 40-60% женщин, больных гонореей, заболевание дебютирует в конце менструации (особенно при гонококковом воспалительном заболевании органов таза) и сопровождается следующими симптомами: гнойными выделениями (как при остром цервиците), болью в нижней части живота, отсутствием аппетита и повышением температуры тела, что характерно для острого воспалительного заболевания органов малого таза.
Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизурических расстройств, болей внизу живота. Однако у подавляющего большинства женщин данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу.
Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение - до или во время беременности. Если заражение наступило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто, сопровождается небольшими слизисто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процесса во время беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными.
При гонорее у беременных поражается нижний отдел полового аппарата. Восходящий процесс наблюдается крайне редко и только в первые 3 мес беременности, когда не вся полость матки заполнена плодным яйцом. Начиная с 4-го месяца беременности продвижение гонококка во внутренние половые органы невозможно. Это объясняется тем, что децидуальная париетальная оболочка сливается с капсулярной и плодное яйцо закрывает внутренний зев. В период беременности свежая гонорея в основном протекает как многоочаговое заболевание. Изолированное поражение какого-либо очага встречается крайне редко, причем это больные с хроническим процессом или со стертой, торпидной формой заболевания. Чаще всего поражаются шейка матки и уретра.
Распространненые формы заболевания прояляются экстрагенитальными его проявлениями вследствие бактериемии. Их частота составляет 0,1-0,3% от всех случаев заболевания. Чаще заболевание проявляется в III триместре. Стадия бактериемии может сопровождаться ознобом, лихорадкой, артритом, дерматитом и такими редкими проявлениями заболевания, как эндокардит и менингит. Дерматит проявляется поражением кистей и пальцев, на которых появляются везикулы, превращающиеся в пустулы и далее бесследно исчезающие. Септический специфический артрит проявляется поражением коленей, кисти, голеностопных суставов. Синовиальная жидкость приобретает гнойный характер и содержит культуру гонококка.
Клинические проявления гонореи в послеродовом периоде очень разнообразны. У некоторых больных в первые дни послеродового периода гонорея проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38 °С. У многих родильниц развивается эндометрит с клиническими проявлениями различной степени. Генерализация гонорейной инфекции в послеродовом периоде происходит чрезвычайно редко. Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении гонорея у родильниц может остаться нераспознанной. Такая дремлющая инфекция проникает в маточные трубы спустя длительное время, например, при первой менструации.
Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развиваются у женщин, у которых заражение гонореей произошло во второй половине беременности.
Осложнения гестации
При наличии гонореи в шейке матке возможны многочисленные осложнения беременности.
Гонорея, осложняющая беременность, деторождение или послеродовой период: Диагностика
Анамнез
Кроме самих возбудителей, в заражении гонореей решающую роль играет социальное положение пациентки. Обследование беременных на гонорею, как на сифилис, рекомендуют проводить в первую и вторую половину беременности.
Лабораторные исследования
Гонококки обнаруживают в выделениях из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, секрета половых желез, смывов из прямой кишки.
• Микроскопия.
• Культуральные методы. Если в препарате при бактериоскопии окрашенных мазков метиленовым синим или по Граму обнаруживают типичные гонококки, то культуральное исследование не проводят. Для идентификации гонококков используют:
• реакцию иммунофлюоресценции;
• реакцию коагглютинации с моно- и поликлональными антителами;
• иммуноферментный анализ;
• ПЦР - полимеразная цепная реакция (качественное определение);
• ДНК-зондовую гибридизацию.
Дополнительные исследования:
• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови и мочи.
Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохи являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру гонококка. При обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следует брать из уретры, прямой кишки и влагалища (лохии). Через 5-7 дней, кроме этих очагов, нужно обследовать и шейку матки.
Инструментальные исследования
Осмотр шейки матки в зеркалах. УЗИ органов малого таза. Кольпоскопия.
Гонорея, осложняющая беременность, деторождение или послеродовой период: Лечение
Лечение осложнений гестации по триместрам
В I триместре беременность может сопровождается угрозой прерывания беременности. При этом применяется традиционная терапия.
Цели лечения:
• элиминация возбудителя.
Лечение беременных осуществляют на любом сроке гестации в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими патологического влияния на плод. Во всех случаях лечение гонореи следует завершать нормализацией микробиоценоза влагалища.
• Медикаментозная терапия.
• Немедикаментозное лечение (физиотерапия).
Успех лечения гонорейной инфекции определяет рациональное использование антибиотиков в комплексе с иммунотерапией, местным лечением и физиотерапевтическими процедурами. Одновременно проводят лечение половых партнеров и источников заболевания. Лечение беременных осуществляют на любом сроке гестации, в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими патологического влияния на плод. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды. Препараты выбора - эритромицин, джозамицин, хлорамфеникол, спектиномицин, рокситромицин и сульфаниламидные средства.
Лечение гонореи нижних отделов мочеполового тракта без осложнений
При свежей, острой, неосложненной гонорее достаточно лечения антибиотиками в амбулаторных условиях. По рекомендации ВОЗ антибиотики выбора для лечения гонореи - цефалоспорины третьего поколения.
Лечение в условиях стационара
Лечение беременных осуществляют в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими патологического влияния на плод. Препараты выбора - эритромицин, джозамицин, хлорамфеникол, спектиномицин, рокситромицин и сульфаниламидные средства. Во всех случаях лечение гонореи следует завершать нормализацией микробиоценоза влагалища. Применяют противомикробные ЛС, не оказывающие отрицательного влияния на плод.
Неосложненная гонорея
ЛС выбора:
• спектиномицин в/м 2 г, однократно или цефотаксим в/м 1,5 г, однократно или цефтриаксон в/м 0,25 г, однократно.
Альтернативные ЛС:
• эритромицин внутрь 0,5 г 6 р/сут, 2 сут, затем 0,5 г 5 р/сут, 2 сут. Эффективность этих схем составляет не менее 95%.
Как способ первичной профилактики при незащищенном половом акте применяют хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) не позднее 2 ч после незащищенного полового акта (независимо от фазы менструального цикла).
Осложненная гонорея
Антибактериальная терапия проводится более длительными курсами:
• цефоперазон в/в или в/м по 1 г 2 р/сут, до разрешения клинической симптоматики или цефотаксим в/в по 1 г 3 р/сут, до разрешения клинической симптоматики и в течение последующих 1-2 сут.
При сопутствующей хламидийной инфекции ЛС выбора или альтернативные ЛС применяют в сочетании с макролидами или амоксициллином:
• азитромицин внутрь 1 г, однократно, или амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 7-10 сут, или амоксициллин + клавулановая кислота 0,375 г 3 р/сут, 7 сут, или спирамицин внутрь 3 000 000 ЕД 3 р/сут, 7-10 сут.
Иммунотерапия
При необходимости проводится следующая терапия:
• профилактика и лечение осложнений беременности;
• коррекция нарушений иммунного и интерферонового статуса. ЛС выбора:
• иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания повторный курс.
С целью профилактики возможной сопутствующей хламидийной инфекции одновременно назначают лечение, используя схемы, как и при хламидийной инфекции.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
В родильных домах обязательному обследованию на гонорею подвергаются следущие контингенты родильниц: с воспалительными процессами в половых органах; с буро-гнойными лохиями; с повышением температуры тела неясной этиологии; одинокие и замужние женщины.
При развитии послеродового эндометрита назначают антибактериальную, инфузионную и детоксикационную терапию. В комплексное лечение входит уторотоническая, десенсибилизирующая терапия.
Выбор срока и метода родоразрешения
При своевременной диагностике и лечении роды проходят в срок. КС делают только по акушерским показаниям. Профилактика гонореи глаз у новорожденных осуществляется двукратным закапыванием в них 30% раствора сульфацетамида в родзале, девочкам одновременно таким же раствором обрабатывают половые органы. Дети для предупреждения у них гонореи должны иметь отдельную постель и индивидуальные предметы ухода (губку, полотенце, ночной горшок и т.д.).
Профилактика
Принципы профилактики универсальны для всех инфекций, передающихся половым путем:
• коррекция полового поведения;
• использование барьерных методов контрацепции.
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
В нашей стране беременную женщину обследуют на гонорею два раза (в первую и вторую половину беременности). Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройства мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клинические или анамнестические данные позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками.
Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат половые партнеры больных. В период лечения и диспансерного наблюдения половая жизнь разрешена только с использованием презерватива.
Прогноз благоприятный, излечение происходит в большинстве случаев, даже осложненные формы (кроме гнойных образований придатков матки) быстро подвергаются обратному развитию.
Источники (ссылки)
Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях [Электронный ресурс] / С. В. Апресян; под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432389.html
