Фентанил

Режим дозирования

В/в, в/м. Взрослым при подготовке к операции за 10-15 мин до начала - в/в, 0.05-0.1 мг фентанила с 2.5-5 мг дроперидола. Для общей анестезии - в/в, 0.4-0.6 мг, для поддержания анестезии - в/в, 0.05-0.2 мг через каждые 20-30 мин, для обезболивания после операции - в/м - 0.05-0.1 мг, при необходимости в повторных дозах через 1 или 2 ч. Для купирования боли при инфаркте миокарда - 0.1 мг вместе с 5 мг дроперидола (в течение 3 мин).
Детям при подготовке к хирургической операции - 2 мкг/кг; для общей анестезии - 10-150 мкг/кг в/в или 150-250 мкг/кг в/м; для поддержания анестезии - 1-2 мкг/кг в/в или 2 мкг/кг в/м. Детям до 2 лет дозы не установлены.
Пластырь - местно, на 72 ч накладывают на плоскую поверхность кожи (нераздраженную, с минимальным волосяным покровом, при необходимости вымытую чистой водой, без применения моющих средств и тщательно высушенную) и плотно прижимают (места аппликации чередуют). Дозу подбирают индивидуально. Пациентам, ранее не принимавшим опиаты, - начальная доза 25 мкг/ч; при толерантности к опиатам при переходе к лечению фентанилом начальную дозу рассчитывают по соответствующим таблицам, исходя из предшествующей суточной потребности в анальгетиках; при использовании дозы более 300 мкг/ч возможны дополнительные или альтернативные способы введения.

Фармакологическое действие

Наркотический анальгетик, агонист опиатных рецепторов (преимущественно мю-рецепторы) ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры n.vagus и рвотный центр, повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и сфинктера Одди), улучшает всасывание воды из ЖКТ. Снижает АД, кишечную перистальтику и почечный кровоток. В крови повышает концентрацию амилазы и липазы; снижает концентрацию СТГ, катехоламинов, АДГ, кортизола, пролактина. Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгезирующему действию имеет значительные индивидуальные различия. В отличие от др. опиоидных анальгетиков значительно реже вызывает гистаминовые реакции. Максимальный анальгезирующий эффект при в/в введении развивается через 3-5 мин, при в/м - через 20-30 мин; продолжительность действия препарата при однократном в/в введении до 100 мкг - 0.5-1 ч, при в/м введении в качестве дополнительных доз - 1-2 ч, при использовании ТТС - 72 ч.

Фармакокинетика

Минимальная эффективная обезболивающая концентрация в крови у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, - 0.3-1.5 нг/мл. Для достижения среднего уровня обезболивания концентрация препарата должна достигать 15-20 нг/мл. Связь с белками плазмы - 80-89% (преимущественно с альбуминами и липопротеинами, зависит от pH плазмы). Быстро перераспределяется из крови и мозга в мышцы и жировую ткань. Проникает через ГЭБ, плаценту и в грудное молоко. Объем распределения - 60-80 л (3.1-7.8 л/кг). Метаболизируется в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование) с участием цитохрома P450 (CYP3A4), почках, кишечнике и надпочечниках. Клиренс - 400-500 мл/ мин, T1/2 - 10-30 мин. Выводится почками (75% - в виде метаболитов и 10% - в неизмененном виде) и с желчью (9% - в виде метаболитов). После аппликации ТТС накапливается в жировой ткани и мышцах и медленно высвобождается в кровь. Высвобождение фентанила происходит с постоянной скоростью в течение 72 ч, при этом терапевтическая концентрация в сыворотке крови постепенно увеличивается в первые 12-24 ч, сохраняясь относительно постоянной в течение оставшегося периода (T1/2 после четвертой аппликации - около 17 ч). Концентрация в крови пропорциональна размеру ТТС. После повторных аппликаций достигается Css в плазме, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера. После удаления пластыря концентрация препарата постепенно снижается. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после четвертой аппликации) объясняет медленное его исчезновение из плазмы. T1/2 после аппликации ТТС - 17 ч (13-22ч) при однократном применении и 17-30.8 ч после 5 аппликаций продолжительностью по 72 ч. У пожилых, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению его T1/2.

Показания применения препарата

Раствор для инъекций:
болевой синдром сильной и средней интенсивности (стенокардия, инфаркт миокарда, боль у онкологических больных, травма, послеоперационные боли);
премедикация при разных видах общей анестезии в комбинации с дроперидолом;
нейролептанальгезия (в т.ч. во время операций на органах грудной и брюшной полости, крупных сосудах, в нейрохирургии, при гинекологических, ортопедических и др. операциях).
ТТС:
хронический болевой синдром сильной и средней выраженности: боли, вызванные онкологическим заболеванием;
болевой синдром др. генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками (например, невропатия, артриты, инфекции Varicella zoster и т.д.).

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность, тяжелое угнетение дыхательного центра. ТТС - острые или послеоперационные боли (невозможность адекватного подбора дозы при коротком периоде лечения, что может привести к тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции), раздраженная, облученная или поврежденная кожа (в месте аппликации), диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами, токсическая диспепсия; острое угнетение дыхания, беременность, период лактации, возраст до 18 лет.
С осторожностью. Брадиаритмия, артериальная гипотензия, почечная и/или печеночная недостаточность, острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза; кесарево сечение и др. акушерские операции (до извлечения плода), дыхательная недостаточность (пневмония, ателектаз и инфаркт легкого, бронхиальная астма, склонность к бронхоспазму), черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, опухоль мозга, гипотиреоз, печеночная и/или почечная колика, желчнокаменная болезнь, общее тяжелое состояние, ослабленные пациенты, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, лекарственная зависимость, алкоголизм, суицидальная наклонность, гипертермия, одновременный прием инсулина, ГКС, гипотензивных ЛС, ингибиторов МАО. Раствор для инъекций (дополнительно) - беременность, период лактации, пожилой возраст, ранний детский возраст.
Категория действия на плод. C

Особые указания

Препарат должен использоваться только высококвалифицированным персоналом в условиях специализированного стационара. В послеоперационном периоде за больным необходимо тщательное наблюдение.
У пациентов со сниженной массой тела при длительных операциях или в случае частого повторного применения фентанила возможно увеличение длительности его действия.
Увеличивает активность плазменных амилазы и липазы вследствие спазма сфинктера Одди и повышения давления в желчевыводящей системе (исследование этих энзимов следует проводить либо за несколько часов до применения фентанила, либо через 24 ч после его введения). При радионуклидном исследовании замедляет визуализацию гепатобилиарного тракта вследствие спазма сфинктера Одди.
При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Применение пластыря не рекомендуется при острых или послеоперационных болях (из-за невозможности подбора дозы за короткий период лечения и риска возникновения гиповентиляции), у женщин репродуктивного возраста и требует осторожности при хронических заболеваниях легких, в т.ч. ХОБЛ (возможно угнетение дыхательного центра), нарушении сознания, коме, опухолях мозга, брадиаритмиях, печеночной и почечной недостаточности, в пожилом и детском возрасте.
При использовании пластыря рекомендуется избегать прямого воздействия внешних источников тепла (грелки, сауны, солнечные ванны и др.). Во время лечения не следует заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Побочное действие

Со стороны дыхательной системы: более часто - угнетение дыхания, гиповентиляция, вплоть до остановки дыхания. Со стороны нервной системы и органов чувств: более часто - головная боль, сонливость (в т.ч. у новорожденных); менее часто - угнетение ЦНС (в т.ч. после операции), парадоксальное возбуждение ЦНС, делирий, судороги; менее часто - нечеткость зрительного восприятия, диплопия, яркие сновидения, потеря памяти; частота не установлена - спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, головная боль, внутричерепная гипертензия. Со стороны пищеварительной системы: более часто - тошнота, рвота; менее часто - метеоризм, спазм сфинктера Одди, замедление опорожнения желудка, запор, желчная колика (у больных имевших их в анамнезе). Со стороны ССС: более часто - брадикардия, снижение АД, менее часто -угнетение деятельности ССС, вплоть до остановки сердца. Со стороны мочевыводящей системы: спазм мочеточников, задержка мочи.
Аллергические реакции - менее часто - аллергический дерматит, ларингоспазм, озноб, кожный зуд, бронхоспазм.
Местные реакции (при применении пластыря): зуд, высыпания, гиперемия кожи (исчезают в течение 24 ч после удаления пластыря), жжение. Прочие: кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), усиленное потоотделение, лекарственная зависимость, синдром ""отмены"" (неясные боли, диарея, сердцебиение, ринит, чиханье, гусиная кожа, потливость, анорексия, тошнота, рвота, нервозность, усталость, раздражительность, дрожание, расширение зрачков, общая слабость), толерантность.
Передозировка. Симптомы: головокружение, сонливость, нервозность, общая слабость, угнетение деятельности ССС, снижение АД, брадикардия, липкий пот, миоз, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, брадипноэ, апноэ.
Лечение: введение специфического антагониста - налоксона; симптоматическая и поддерживающая жизненно важные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии - введение атропина, при выраженном снижении АД - восполнение ОЦК).

Лекарственное взаимодействие

Динитрогена оксид усиливает мышечную ригидность; трициклические антидепрессанты, опиаты, седативные и снотворные ЛС, фенотиазины, анксиолитические ЛС (транквилизаторы), ЛС для общей анестезии, периферические миорелаксанты, антигистаминные ЛС, обладающие седативным эффектом, этанол и др. депримирующие ЛС повышают вероятность побочных эффектов (угнетения ЦНС, гиповентиляции, артериальной гипотензии, брадикардии, подавления дыхательного центра и др.).
Усиливает эффект гипотензивных ЛС. Бета-адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии (в т.ч. при стернотомии), но увеличивают риск брадикардии. Бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, налоксон, налтрексон снижают анальгезирующий эффект фентанила и устраняют угнетающее его влияние на дыхательный центр.
Бензодиазепины удлиняют выход из нейролептанальгезии. Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС, гипотензивными ЛС. Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений. Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность; миорелаксанты с ваголитической активностью (в т.ч. панкурония бромид) снижают риск брадикардии и гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и др. вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и гипертензии; миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в т.ч. сукцинилхолин) не снижают риск брадикардии и гипотензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны ССС.