Злокачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются редко. Они занимают незначительную долю (1–3 %) в общей структуре онкологической заболеваемости. Рак щитовидной железы составляет 0,5 % всех злокачественных опухолей у мужчин и 1 % – у женщин. В то же время рак щитовидной железы – самая распространенная опухоль среди органов эндокринной системы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост рака щитовидной железы. Рост заболеваемости особенно четко прослеживается у женщин моложе 40 лет. Заболевание наблюдается у женщин примерно в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.

Первые публикации о раке щитовидной железы появились в конце XIX – начале XX столетий (Леберт, 1862; Монтейфель, Гернет, 1893; М. С. Субботин, 1893; Вильсон, 1921 и др.). Авторы пессимистически относились к возможностям диагностики и лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. В дальнейшем стали появляться сообщения о более благоприятных результатах лечения рака щитовидной железы, а в последние годы появились новые возможности в этом направлении.

Следует обратить внимание читателей на тот факт, что в настоящее время радикальное лечение в начальной стадии злокачественного зоба может привести к выздоровлению больного.

Причина возникновения опухолей щитовидной железы, как и опухолей вообще, до настоящего времени не выяснена. Предрасполагающими факторами считают йодную недостаточность (проживание в местах зобной эндемии), длительно существующий узловой зоб, лучевые воздействия, травму, хронические воспалительные процессы щитовидной железы, возраст, женский пол, наследственную предрасположенность.

Некоторые из перечисленных факторов не являются безусловными и требуют пояснений.

Проживание в зобной местности.

Хотя существует мнение, что эндемический зоб может в дальнейшем малигнизироваться (озлокачествляться), в действительности рак щитовидной железы более часто встречается в районах, свободных от зобной эндемии.

Узловой зоб. Многие исследователи считают зоб, особенно узловые его формы, предраковым заболеванием. С другой стороны, имеются многочисленные доказательства того, что узлы так называемых доброкачественных аденом, ставших в дальнейшем злокачественными, в действительности являлись злокачественными с самого начала своего развития. Связь между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы еще не выяснена.

По данным Эндокринологического центра Российской АМН, аденокарциномы щитовидной железы выявлялись:

55 % – на фоне многоузлового зоба;

30 % – на фоне неизмененной щитовидной железы (в виде солитарного узла);

12 % – на фоне диффузного эутиреоидного зоба;

3 % – на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного диагностического поиска при любом узловом образовании в щитовидной железе.

Более частое поражение раком щитовидной железы женщин связывают со значительными гормональными сдвигами, происходящими в женском организме в связи с беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом. Тенденция неуклонного роста рака щитовидной железы у молодых женщин позволила некоторым клиницистам отнести новообразования щитовидной железы к числу наиболее часто встречающихся опухолей у женщин моложе 40 лет.

Рак щитовидной железы может возникнуть у больных токсическим зобом после лечения радиоактивным йодом. Необходимо отметить, что при изучении отдаленных результатов лечения щитовидной железы радиоактивным йодом не удалось доказать явного канцерогенного эффекта, хотя отдельные клинические наблюдения показывают, что опасность развития опухоли в таких случаях существует.

Многочисленные наблюдения показывают, что облучение головы, области шеи в детском и подростковом возрасте увеличивает частоту возникновения рака щитовидной железы, который развивается через 18–20 лет после облучения. В связи с этим проведение радио– йоддиагностики у детей противопоказано. Облучение щитовидной железы у взрослых не сопряжено с таким риском возможного развития рака щитовидной железы, как в детском возрасте.

Среди причин рака щитовидной железы важное место занимает наследственная предрасположенность. Описаны случаи рака у однояйцевых близнецов, другие факты генетической обусловленности заболевания.

По последним данным, в группу риска по раку щитовидной железы входят следующие группы пациентов с узлом в щитовидной железе любого размера:

• пациенты, проживающие на радиационно загрязненных территориях;

• пациенты, получавшие ранее облучение головы и шеи с лечебными целями;

• пациенты, имеющие случаи рака ЩЖ в семье (особенно медуллярный рак);

• все мужчины;

• все дети;

• молодые женщины (до 35 лет).

Данные группы больных при наличии в щитовидной железе даже непальпируемого узлового образования минимальных размеров (менее 1 см) должны быть обследованы с использованием всех основных методов, применяемых при узловом зобе.

Морфологическое строение опухолей щитовидной железы чрезвычайно разнообразно. Известный отечественный онколог С. А. Холдин писал: «Едва ли найдется еще какой-нибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа». Морфологическое строение опухоли в значительной степени определяет клиническую картину, течение и прогноз заболевания. Морфология опухолей положена в основу многочисленных классификаций новообразований щитовидной железы.

Злокачественные новообразования щитовидной железы разделяют на три группы:

• дифференцированные опухоли (папиллярная и фолликулярная карциномы);

• недифференцированные опухоли (мелко– и гигантоклеточный рак);

• другие формы злокачественных опухолей, в частности фибросаркома щитовидной железы.

Международная классификация опухолей выделяет:

• фолликулярный рак;

• папиллярный рак;

• С-клеточный (медуллярный рак);

• недифференцированный (анапластический) рак;

• прочие формы.

Чаще всего встречается папиллярный, затем фолликулярный и другие формы рака.

Частота выявления различных морфологических вариантов аденокарцином ЩЖ (по данным ЭНЦ РАМН):

• папиллярный рак ЩЖ – 70 %;

• папиллярно-фолликулярный рак ЩЖ – 20 %;

• фолликулярный рак ЩЖ – 9,8 %;

• анапластический рак ЩЖ – 0,2 %.

Дифференцированные формы протекают относительно благоприятно, недифференцированные имеют более злокачественное течение: быстрее растут, проникая в окружающие ткани, раньше метастазируют. Низкодифференцированные опухоли щитовидной железы, обладая быстрым инфильтративным ростом, достигают значительных размеров, циркулярно охватывая трахею и пищевод, вызывая стеноз этих органов.

Наиболее ранними симптомами злокачественных новообразований щитовидной железы являются быстрый рост узлового зоба (или узла) с увеличением его плотности и изменением контуров. Больные ощущают чувство давления и болезненность в области опухоли.

Дифференцированный рак щитовидной железы длительное время не сопровождается какими-либо расстройствами. Как правило, не нарушается общее состояние, больной работоспособен. Ведущая жалоба – наличие узла в области шеи. В других случаях больной и не подозревает о существовании у него опухоли, которая неожиданно обнаруживается при врачебном осмотре. При небольших размерах (папиллярные раки обычно не превышают в диаметре 1 см) узел чаще располагается в одном из полюсов доли железы, плотно прилежит к поверхности трахеи. Плоский, очень плотный (деревянистой плотности) прилежащий к трахее узел – типичный признак папиллярного (сосочкового) рака щитовидной железы. Фолликулярные карциномы обычно не имеют такой деревянистой плотности, поверхность их более гладкая, и, как правило, опухоли более 1,5 см в диаметре.

По мере своего развития злокачественная опухоль щитовидной железы прорастает капсулу и начинает распространяться на соседние ткани, прорастает стенку трахеи, реже – пищевод, мышцы, сосудисто-нервный пучок шеи, сдавливая нервные стволы и сосуды. Из сосудов в первую очередь поражаются вены.

Направление роста злокачественного зоба может быть различным, что обусловливает превалирование тех или иных клинических симптомов. Так, расстройства глотания могут наблюдаться раньше, чем одышка, осиплость голоса и пр. Изменения голоса (осиплость, охриплость, снижение звучности) наступают вследствие сдавления возвратного нерва, проходящего в сосудисто-нервном пучке шеи, или поражения голосовых связок гортани.

При спаивании щитовидной железы с окружающими тканями подвижность железы уменьшается. Консистенция ее становится плотной, бугристой. Наличие больших размеров несмещаемой опухоли, расстройства дыхания – свидетельство далеко зашедшего процесса. К поздним субъективным ощущениям относятся также боли, распространяющиеся по ходу нервов шейного, реже плечевого сплетения к затылку, уху, в область надплечья и т. д.

В случаях загрудинного расположения (или распространения) злокачественного зоба наступают явления сдавления и смещения органов и сосудов средостения: на коже грудной клетки появляется сеть расширенных вен, легко возникают приступы удушья, застойные явления в легких вызывают кашель с примесью крови в мокроте.

На этапе физикального обследования пациента с узловым зобом следует помнить о том, что при наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий. Что и когда должно навести на мысль о возможном наличии злокачественного новообразования ЩЖ или о перерождении имеющегося в железе узла?

Клинические симптомы, характерные для рака щитовидной железы: 

• быстрый рост узла;

• плотная консистенция узла;

• парез голосовых связок;

• увеличение регионарных лимфатических узлов;

• случаи медуллярного рака в семье.

Функциональные расстройства щитовидной железы при поражении ее злокачественным новообразованием наблюдаются редко.

Выраженное похудение при раке щитовидной железы, как правило, отсутствует.

Каких-либо специфических изменений в крови при злокачественном зобе обычно отметить не удается.

Значительное увеличение СОЭ отмечается при запущенных формах рака.

Рак щитовидной железы метастазирует прежде всего в лимфатические узлы шеи, загрудинного пространства, затем в легкие, кости, кожу, печень, почки и другие органы. Склонность к метастазированию и преимущественные пути распространения метастазов зависят от гистологического (морфологического) строения опухоли и возраста больного. Так, папиллярный рак дает метастазы главным образом в регионарные лимфоузлы, чаще со стороны расположения опухоли в щитовидной железе, реже – на противоположную сторону шеи или с обеих сторон, затем – в лимфоузлы средостения.

Изредка рак метастазирует гематогенным путем (по кровеносным сосудам или разносится током крови) в легкие и кости. Фолликулярный рак щитовидной железы у молодых больных чаще дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, а у лиц старше 30 лет – в кости и легкие. При недифференцированном раке наблюдается быстрый рост узла в щитовидной железе и более раннее и частое метастазирование как лимфогенным, так и гематогенным путем.

Клинически метастазы в регионарных лимфоузлах проявляются их увеличением и симптомами сдавления расположенных рядом органов, смещением трахеи и пищевода, что проявляется затрудненным дыханием и глотанием, болями в области шеи, уха, нижней челюсти, осиплостью голоса.

При поражении метастазами легких возникают одышка, кашель, иногда приступы бронхиальной астмы. Если метастазы обтурируют бронхи, то это приводит к воспалительным явлениям в легочной ткани. Иногда метастазы в легких обладают способностью поглощать радиоактивный йод, и это подтверждает диагноз рака щитовидной железы.

Метастазы в кости поражают прежде всего череп, затем позвоночник, грудину, ребра, длинные кости конечностей, лопатки и кости таза. Метастазы в легких и костях чаще всего обнаруживают при рентгенологическом исследовании.

В ряде случаев метастазы могут быть первыми признаками рака щитовидной железы. Железа при этом не увеличена, и раковые клетки в ней обнаруживают только при микроскопическом исследовании.

Реже встречаются метастазы злокачественной опухоли других органов в щитовидную железу. К таким опухолям относятся меланома (пигментная опухоль кожи), рак молочной железы, желудка, легких, поджелудочной железы, кишечника.

Большое значение имеет объективная оценка степени распространенности злокачественной опухоли, так как именно этот фактор определяет тактику лечения, объем хирургического вмешательства и существенным образом влияет на прогноз заболевания.

Клиническое течение злокачественной опухоли принято подразделять на четыре стадии, каждая из которых характеризуется степенью распространения первичной опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов.

1-я стадия – опухоль небольших размеров, располагается в одной из долей щитовидной железы, не поражая ее целиком, инкапсулирована (то есть находится внутри капсулы щитовидной железы, не прорастая ее), без метастазов.

2-я стадия – опухоль занимает половину щитовидной железы, прорастает капсулу при сохранении подвижности железы; опухоль тех же или меньших размеров, но с односторонними метастазами в шейные лимфатические узлы.

3-я стадия – опухоль занимает больше половины или всю железу, ограничена в подвижности, спаяна с соседними органами, но не прорастает их; опухоль тех же или меньших размеров, но с двухсторонними метастазами в шейные лимфатические узлы.

4-я стадия – опухоль прорастает окружающие ткани и органы (трахею, пищевод, кожу и т. д.), неподвижна; опухоль любых размеров, но с отдаленными метастазами.

Суммируя вышеизложенное, следует заключить, что в начальных стадиях развития рака щитовидной железы или малигнизации (озлокачествления) существующего узлового зоба трудно уловить какие-либо изменения в щитовидной железе. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Нет ни одного надежного признака, позволяющего заподозрить наличие злокачественной опухоли, когда процесс малигнизации находится внутри капсулы и не наблюдается прорастания опухоли в близлежащие ткани.

Подозрение о злокачественном превращении зоба обычно возникает при ускорении роста опухоли. Ускорение роста опухоли, появление болезненного напряжения, уплотнения зоба, небольшое ограничение его подвижности можно считать относительно ранними симптомами злокачественного зоба, характерными для 1-й стадии заболевания. При увеличении регионарных шейных лимфатических узлов и ограничении подвижности железы (2-я стадия) диагноз злокачественного зоба не вызывает сомнений, но эти признаки являются уже поздними, и прогноз становится серьезным.

Резкое увеличение опухоли со сдавлением органов шеи (затруднения дыхания, глотания, изменения голоса), истощение, увеличение регионарных лимфатических узлов и обнаружение отдаленных метастазов (клинико-рентгенологически) свидетельствуют о запущенности процесса (3-й и 4-й стадии) и отягощают прогноз.

Для диагностики рака щитовидной железы используют различные методы исследования. Сканирование и сцинтиграфия щитовидной железы осуществляются с помощью радиоактивных препаратов: йода, технеция, селенометионина. Радиоактивные йод и технеций слабо поглощаются опухолевой тканью, при исследовании выявляются «холодные» зоны. Наибольшее подозрение на рак щитовидной железы вызывает наличие «холодного» узла с одновременным определением узла пальпаторно. Накопление селенометионина опухолевой тканью, наоборот, активное.

Реотиреография позволяет судить о функциональной активности сосудов и интенсивности кровотока в щитовидной железе. Метод термотиреографии основан на диффузном или локальном повышении температурной реакции, что соответствует расположению патологического очага.

Для выявления злокачественной опухоли щитовидной железы и оценки лимфатической системы области шеи используют тиреоидолимфографию. При частичном поражении щитовидной железы злокачественным процессом на лимфограмме выявляются «дефекты» наполнения контрастного вещества, при тотальном поражении – контрастное вещество в железе отсутствует («немая» щитовидная железа). Отсутствие контрастного вещества в области лимфатических узлов шеи свидетельствует о метастазировании опухоли в регионарные лимфатические узлы.

При эхографическом исследовании отражение ультразвука от места расположения раковой опухоли менее интенсивное, в то время как от доброкачественных узлов – более интенсивное, чем от неповрежденной ткани.

Для выявления метастазов опухоли щитовидной железы в кости, легкие, другие органы используют все современные методы исследования: рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию и др.

Микроскопическое исследование клеточного состава ткани щитовидной железы, полученной при пункции узла, исключает или подтверждает диагноз рака щитовидной железы.

Прогноз при злокачественной опухоли щитовидной железы зависит от гистологического строения опухоли, наличия метастазов, возраста и пола больного. При своевременном хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы (при отсутствии метастазов) жизнь больных практически не укорачивается. При наличии метастазов пятилетняя выживаемость больных папиллярным раком щитовидной железы составляет 92 %, фолликулярным раком – 85 %. Прогноз ухудшается с возрастом больных: у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет смертность выше по сравнению с больными молодого возраста. Менее благоприятен прогноз при недифференцированном раке щитовидной железы.

Радикальный метод лечения рака щитовидной железы – раннее хирургическое вмешательство. Производят удаление одной доли и перешейка или всей щитовидной железы. В послеоперационном периоде назначают рентгенотерапию или телегамматерапию радиоактивным кобальтом. Телегамматерапия имеет преимущества перед рентгенотерапией, особенно при лечении метастазов рака. Гамма-лучи обладают большей жесткостью, глубже проникают в ткани и меньше повреждают кожу, трахею и пищевод.

После удаления злокачественной опухоли на несколько недель назначается терапия тиреоидными гормонами для подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза, который может стимулировать рост оставшихся единичных клеток опухоли.

При неоперабельном раке щитовидной железы основными методами лечения являются рентгенотерапия и телегамматерапия, а также лечение радиоактивным йодом.