Аллергический субсепсис, или болезнь Висслера-Фанкони, был выделен в отдельную нозологическую единицу в 40-х годах XX века (в 1943 году Г. Висслером и, независимо от него, в 1946 году Г. Фанкони).
Этиология и многие этапы патогенеза синдрома на сегодняшний момент изучены недостаточно. Обычно заболевание поражает детей в возрасте 3-8 лет, однако описаны случаи развития патологии у младенцев в первые недели жизни. Точных данных по распространенности субсепсиса нет, в основном – по причине сложности его дифференциальной диагностики с некоторыми формами реактивного артрита, синдрома синдрома Стилла и истинного сепсиса. Некоторые авторы считают, что синдром Висслера-Фанкони является одним из этапов развития настоящего коллагеноза.
Причины аллергического субсепсиса
Этиология заболевания в настоящий момент точно не установлена, ее изучением занимаются специалисты в области аллергологии, иммунологии, инфектологии и ряда других медицинских направлений. Несмотря на характерную для сепсиса клиническую картину, посевы крови больных практически всегда оказываются стерильными, это свидетельствует о том, что инфекция является лишь пусковым фактором для иммунологической реакции. У ряда пациентов с аллергическим субсепсисом в анамнезе имеются частые эпизоды непереносимости цветочной пыльцы, бытовой пыли, некоторых пищевых продуктов и лекарственных средств. Неизвестно, является ли аллергическая реакция звеном патогенеза заболевания или просто указывает на измененную реактивность организма пациента и нарушенное состояние его иммунной системы.
В крови некоторых лиц с болезнью Висслера-Фанкони определяются антинуклеарные антитела и другие показатели аутоиммунных патологических процессов. Это объединяет заболевание с рядом аутоиммунных патологий, таких как синдром Стилла, ревматизм, реактивный полиартрит. То, что субсепсис склонен к самопроизвольному исчезновению с выздоровлением больного, противоречит его рассмотрению как первоначального этапа коллагенозов. Существует гипотеза, что этим симптомокомплексом могут проявляться несколько заболеваний различного генеза. Неясность в вопросах развития патологии затрудняет разработку эффективной этиотропной терапии, поэтому лечение проводят симптоматически, посредством комплексного использования препаратов из разных групп.
Патогенез
Из-за слабой изученности этиологии аллергического субсепсиса существует немало пробелов в понимании процессов патогенеза данного состояния. Согласно наиболее распространенной теории развития синдрома Висслера-Фанкони, под воздействием очага бактериальной инфекции острого или хронического характера возникает системная извращенная иммунологическая реакция. Предполагают, что развитие реакции провоцирует септицемия, при которой антигены возбудителя массово попадают в кровоток. Из-за особенностей реактивности активируется систему комплемента (преимущественно в тканях кожи и суставных оболочек). Это ведет появлению характерной сыпи и артралгии. В клетках эпидермиса обнаруживают повышенное количество компонентов комплемента.
Патогенез лихорадки и гипертермии при субсепсисе предположительно объясняется активацией макрофагов и выделением ими множества пирогенов. Неясными остаются аспекты появления антинуклеарных антител, нейтрофилии и резко выраженного лейкоцитоза, характерного для истинного сепсиса. Считается, что появление антител к клеточному ядру указывает на трансформацию аллергического субсепсиса в истинный коллагеноз, что ухудшает прогноз заболевания. Патогенез развития поражений сердца (миокардитов и перикардитов) при данном состоянии неизвестен. Они отмечаются у небольшого процента больных, крайне редко приводят к осложнениям, склонны к самопроизвольному излечению.
Симптомы аллергического субсепсиса
В большинстве случаев заболевание начинается остро, на фоне полного здоровья, без каких-либо предпосылок или продромальных явлений. В редких случаях аллергический субсепсис возникает вскоре после перенесенной ангины или заболевания дыхательных путей. Первым проявлением патологии становится высокая температура (до 38-39° C), лихорадка имеет непрерывный или интерметтирующий характер с периодическими резкими подъемами и падениями температуры с периодичностью в 2-3 дня. Снижение температуры после пика продолжается 10-18 часов и сопровождается обильным потоотделением. Общая продолжительность периода гипертермии может составлять до нескольких недель или месяцев.
В первые часы после повышения температуры на коже возникают высыпания эритематозного или уртикарного характера. Частая локализация сыпи – кожные покровы ног и рук, реже они регистрируются на коже груди, лица, живота. Кожные элементы могут становиться менее выраженными и появляться вновь, периодичность высыпаний часто совпадает с периодами повышения и снижения температуры и лихорадочных проявлений. Больные жалуются на умеренный кожный зуд в области высыпаний. У части пациентов обнаруживаются подкожные уплотнения в виде узелков, схожие с аналогичными проявлениями при ревматизме. На высоте приступа отмечается увеличение различных групп лимфатических узлов – главным образом, паховых, подмышечных, шейных.
Для аллергического субсепсиса характерны различные по выраженности суставные проявления – от неинтенсивных болей до значительного отека и покраснения. Чаще поражаются суставы рук (межфаланговые, лучезапястные, локтевые), в ряде случаев могут воспаляться сочленения позвоночника и нижних конечностей. Локализация суставных поражений может изменяться при каждом приступе патологии. На фоне высокой температуры иногда возникают боли в животе, мышцах, при развитии миокардита появляются болевые ощущения в области сердца. При лихорадке возможны расстройства со стороны центральной нервной системы: нарушения сна, тревожность, спутанность сознания.
Осложнения
Осложнения аллергического субсепсиса регистрируются достаточно редко. Наиболее серьезным последствием заболевания является развитие истинного коллагеноза – ювенильного ревматоидного артрита или ревматизма. Среди других осложнений крайне редко регистрируется сердечная недостаточность по причине развития миокардита или перикардита, поражение печени. Лихорадка может спровоцировать обострение имеющихся у больного хронических заболеваний различных органов. У пациентов младшего возраста (3-4 года) велик риск развития повторных эпизодов после периода ремиссии. Высокая температура иногда становится причиной возникновения фебрильных судорог.
Диагностика
При диагностике аллергического субсепсиса врач-иммунолог или педиатр обращает внимание на клиническую картину патологии, результаты лабораторного исследования крови. В качестве дополнительных исследований назначают рентгенографию и электрокардиографию. Важно как можно быстрее исключить истинный сепсис, который требует срочной антибиотикотерапии и иных экстренных мер. Также в рамках диагностики болезни Висслера-Фанкони используют методы, призванные дифференцировать это состояние с типичными коллагенозами – к примеру, ювенильным ревматоидным артритом. Проводят следующие диагностические мероприятия:
Осмотр и сбор анамнеза. Обнаруживается гипертермия, сыпь на руках и ногах различного характера, возможно выявление уплотнений в коже, схожих с ревматическими узелками. Пальпация лимфатических узлов определяет их увеличение и болезненность, некоторые суставы болезненны при надавливании, кожа в их проекции гиперемирована. Анамнез часто указывает на наличие аллергических заболеваний.
Лабораторное исследование крови. В общем анализе крови выявляется резкий лейкоцитоз, возможна небольшая нейтрофилия со слабым нейтрофильным сдвигом влево и увеличение количества эозинофилов. На высоте лихорадки существенно повышается СОЭ. Биохимия крови подтверждает гиперглобулинемию (за счет увеличения концентрации IgG и IgM), снижение уровня альбуминов и компонентов комплемента, иногда регистрируются антинуклеарные антитела.Инструментальные исследования. При присоединении патологии сердца на ЭКГ регистрируются признаки миокардита – нерегулярный ритм, изменения сегмента ST, различные типы блокад проводниковой системы. При проведении рентгенографии грудной клетки определяется усиление легочного рисунка, наложения на плевре и признаки плеврита. УЗИ брюшной полости свидетельствует об увеличении размеров печени (в разгар лихорадки) и, реже, селезенки.Дифференциальную диагностику аллергического субсепсиса осуществляют с истинным сепсисом, ювенильным ревматоидным артритом и другими типами коллагеноза – с этой целью больным назначают ряд дополнительных исследований. Посев крови на питательные среды показывает ее стерильность, что исключает бактериемию и системное инфекционное поражение. Для исключения ревматоидного артрита производят биопсию синовиальной оболочки пораженных суставов с дальнейшим гистохимическим исследованием.
Лечение аллергического субсепсиса
Единой общепринятой схемы лечения патологии не существует из-за недостаточно изученной этиологии и патогенеза. Обычно применяют комплексную терапию, направленную на борьбу с инфекционным фактором, снижение активности воспалительных процессов. В тяжелых случаях назначают препараты для уменьшения активности иммунитета. Традиционные жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) слабо помогают в устранении лихорадки при аллергическом субсепсисе, однако в составе комплексного лечения могут оказывать благотворный эффект. Основными компонентами терапии являются:
Антибактериальная терапия. Используют препараты широкого спектра действия, преимущественно – пенициллинового ряда. Эффективность и обоснованность применения антибиотиков при данной аллергической патологии оспаривается некоторыми специалистами, однако статистически доказаны лучшие результаты лечения с их назначением, чем без такового.
Противовоспалительная терапия. Применяют различные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств – ацетилсалициловую кислоту, диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен. В сложных тяжелых случаях и при выраженной гипертермии могут назначаться глюкокортикоиды – только они способны на короткий срок снизить температуру тела при аллергическом субсепсисе.
Иммуносупрессивная терапия. В особо тяжелых случаях возможно кратковременное использование цитостатиков для уменьшения выраженности иммунных реакций. Особенно часто их применяют при поражениях сердца и выраженном воспалении суставов.
Некоторые врачи считают назначение салицилатов при данной патологии малоэффективным и отдают предпочтение сочетанию антибиотиков с глюкокортикоидами. Отмечены отдельные случаи эффективного использования антигистаминных средств. Больным показан постельный режим, в периоды понижения температуры тела – прогулки на свежем воздухе. Необходим тщательный контроль лабораторных показателей крови для раннего выявления признаков ревматоидного артрита и других коллагенозов. Вспомогательное лечение направлено на уменьшение побочных эффектов от длительного приема антибиотиков и НПВС (защита слизистой желудка, восстановление микрофлоры кишечника), восстановление водно-солевого обмена, нарушенного в результате повышенного потоотделения.
Прогноз и профилактика
Прогноз аллергического субсепсиса обычно благоприятный, однако требуется тщательный контроль состояния больных во избежание развития осложнений. Поражение и воспаление суставов при отсутствии ревматоидного артрита не приводит к ограничению их подвижности после купирования приступа. Миокардит и воспаления серозных оболочек, как правило, также излечиваются без последствий. Приступы лихорадки могут длиться до 2-4 месяцев, после чего способны самопроизвольно исчезать. В последующем возможно возникновение новых эпизодов субсепсиса, однако по мере роста ребенка они становятся все быстротечнее и протекают легче. При отсутствии осложнений последствия у взрослых людей отсутствуют. По причине малоизученных причин и патогенеза заболевания профилактические мероприятия не разработаны.
