В 2002 г. эксперты Американской диабетологической ассоциации осуществили технический обзор результатов различных рандомизированных и контролируемых исследований за прошедшие 8 лет. Эти исследования позволили сформулировать принципы и рекомендации по ведению и профилактике сахарного диабета.
Целями рекомендаций являлось улучшение качества лечения и жизни больных сахарным диабетом — жизнь с диабетом, а не для диабета.
Лечение сахарного диабета любого типа комплексное и включает диету, дозированную физическую нагрузку, обучение больных самоконтролю диабета, медикаментозную терапию, профилактику и лечение поздних осложнений.
При лечении всех видов диабета необходимо стремиться к нормальным показателям дневных колебаний сахара крови. Основными показателями, свидетельствующими о состоянии компенсации при сахарном диабете, являются нормальные величины глюкозы крови натощак и в течение суток, а также отсутствие глюкозы в моче.
Лечебное питание – неотъемлемый компонент лечения диабета и обязательная часть самоподготовки больных. Главным принципом диетического питания при сахарном диабете является направленность на нормализацию метаболических нарушений.
Рекомендации по питанию должны базироваться не только на научных подходах, но и учитывать изменяющийся образ жизни, активность жизненных позиций, физическую активность, культурные и этнические предпочтения пациентов. Необходимо постоянно контролировать уровень гликемии, липидов, АД, так как при их повышении возрастает риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.
Роль диетотерапии в лечении сахарного диабета
В прошлом (до применения инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов) диета была практически единственным средством лечения сахарного диабета.
С опытом применения в лечении больных сахарным диабетом инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов отношение к диетотерапии постепенно изменилось. В некоторых странах эндокринологи стали практиковать так называемую свободную диету (питание без каких-либо ограничений), основанную на контроле состояния больного инсулином или препаратами, повышающими содержание инсулина в плазме крови. При этом неправильный подбор дозы инсулина приводил к повышению уровня гликемии, массы тела, увеличению доз инсулина в связи с развитием резистентности к нему, прогрессированию осложнений сахарного диабета.
В настоящее время во всем мире диетотерапии больных сахарным диабетом вновь уделяется большое внимание.
Цели диетотерапии при сахарном диабете
Согласно рекомендациям Американской диабетологической ассоциации 2002 г. основными целями диетотерапии СД являются следующие:
Достижение и поддержание метаболических процессов на оптимальном уровне.
Достижение нормальных колебаний уровня глюкозы крови или приближение его как можно ближе к нормальным показателям для предотвращения или уменьшения возможных рисков осложнений.
Нормализация липидного обмена для уменьшения риска макрососудистых осложнений.
Поддержание нормальных показателей АД для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Предотвращение и лечение осложнений диабета; модификация приема пищи и образа жизни для профилактики и лечении ожирения, дислипидемии, сердечно-сосудистых болезней, в том числе, артериальной гипертензии и нефропатии.
Использование «здоровых» продуктов питания и физической активности для улучшения течения диабета.
Потребление пищи должно учитывать личностные и культурные особенности, образ жизни, пожелания больного и готовность к изменениям.
Больным молодого возраста с СД типа I необходимо обеспечить адекватное по энергетической ценности потребление продуктов, чтобы гарантировать нормальный рост и развитие; соблюдать режимы введения инсулина с приемом пищи и физической активностью.
Больным молодого возраста с СД типа II надо способствовать изменениям в пищевом поведении и физической активности для снижения инсулинорезистентности.
Беременных или кормящих женщин обеспечивать необходимыми питательными веществами с адекватной энергетической потребностью для нормальных репродуктивных функций.
Для пожилых людей предусмотреть пищевые и психосоциальные потребности соответственно возраста.
Для лиц, получающих лечение инсулином или средствами, усиливающими секрецию инсулина, организовать обучение самостоятельному лечению гипогликемии, острых заболеваний, нарушений гликемии, связанных с физическими нагрузками.
Для снижения риска развития диабета у предрасположенных к нему лиц поощрять физическую активность, снижение массы тела, если она увеличена, или, по крайней мере, предотвращать ее увеличение.
Принципы диетотерапии при сахарном диабете
Основной принцип диеты – это максимальное приближение ее к физиологическим нормам питания здорового человека соответствующего пола, возраста, роста, телосложения, профессии и физической активности, психосоциальных и культуральных пожеланий самого больного.
Диетотерапия больных сахарным диабетом должна осуществляться с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний.
Правила потребления углеводов при сахарном диабете
Основное внимание в рационе больных сахарным диабетом следует уделять углеводной части рациона. Углеводы являются основным поставщиком энергии. В рациональном питании за счет них покрывается 54–56% суточной энергетической ценности рациона, при сахарном диабете – от 40 до 60%.
Существуют углеводы сложные (олиго- и полисахариды) и простые (моно- и дисахариды). Сложные углеводы делят на перевариваемые в желудочно-кишечном тракте (крахмал, гликоген) и неперевариваемые (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектиновые вещества).
Исторически важнейшим принципом лечебного питания больных сахарным диабетом являлось исключение из рациона продуктов и блюд, богатых легкоусвояемыми углеводами: сахара, меда, варенья, шоколада, тортов, печенья, мармелада, а также манной и рисовой крупы.
При этом необходимо помнить, что эти продукты можно использовать для купирования внезапной гипогликемии, а также при лечении кетоацидоза.
Жесткое ограничение сладостей в питании некоторыми больными психологически переносится плохо. Поэтому допустима методика «поощрения», когда пациент изредка позволяет себе съесть обычно запрещаемый продукт (например, пирожное, конфету). Этот прием позволяет больному чувствовать себя полноценным человеком и ему легче соблюдать диету.
Рацион больных содержит в основном сложные углеводы: хлеб, крупы, овощи, фрукты, ягоды. В продуктах растительного происхождения (особенно во фруктах и ягодах) преобладают щелочные валентности, что очень важно для борьбы с ацидозом.
Классификация растительных продуктов (по содержанию углеводов)
По содержанию углеводов овощи, фрукты и ягоды делят на три группы.
Плоды, в 100 г которых содержится менее 5 г углеводов: огурцы, помидоры, капуста белокочанная и цветная, кабачки, баклажаны, салат, щавель, шпинат, ревень, редис, редька, грибы, тыква, укроп, клюква, лимоны, облепиха, яблоки и сливы кислых сортов. Эти продукты можно употреблять до 600–800 г в день.
Овощи, фрукты и ягоды, в 100 г которых содержаится от 5 до 10 г углеводов: морковь, свекла, лук, брюква, сельдерей, перец сладкий, бобы, мандарины, апельсины, грейпфрут, абрикосы, алыча, арбуз, дыня, кизил, груша, персики, брусника, земляника, малина, смородина, крыжовник, черника, айва, сладкие сорта яблок и слив. Их рекомендуют употреблять до 200 г в день.
Овощи, фрукты и ягоды, в 100 г которых содержаится более 10 г углеводов: картофель, зеленый горошек, сладкий картофель (батат), ананасы, бананы, гранаты, вишня, инжир, финики, хурма, черешня, рябина черноплодная, виноград, сухофрукты (изюм, инжир, чернослив, курага). Использование этих продуктов не рекомендуют из-за быстрого повышения уровня глюкозы в крови при их всасывании. Картофель разрешают в количестве 200–300 г в день с точным учетом общего количества углеводов.
Гликемический индекс
Гликемический индекс — это показатель, отражающий способность пищи повышать уровень сахара в крови.
Продукты с высоким гликемическим индексом обеспечивают быстрое повышение уровня сахара в крови. Они легко перевариваются и усваиваются организмом. Чем выше гликемический индекс того или иного продукта, тем выше при его поступлении в организм поднимется уровень сахара в крови, что, в свою очередь, повлечет за собой выработку организмом мощной порции инсулина. Продукты с низким гликемическим индексом медленнее поднимают уровень сахара в крови, потому, что углеводы, содержащиеся в этих продуктах, не сразу усваиваются.
Определение гликемического индекса продукта зависит от многих факторов: вида углеводов, которые содержит продукт питания, количества содержащейся в нем клетчатки, как долго продукт подвергался тепловой подготовке, от присутствию в продукте белка и жира.
Гликемический индекс — понятие относительное. За основу при его составлении изначально была взята глюкоза, ее гликемический индекс был приравнен к 100, а индексы всех остальных продуктов составляют определенное количество процентов относительно гликемического индекса глюкозы. В ряде случаев за точку отсчета гликемического индекса берется не глюкоза, а белый хлеб. Относительно величин гликемического индекса глюкозы или белого хлеба и расчитываются гликемические индексы всех остальных продуктов.
У больных диабетом, находящихся на жесткой диете, содержание углеводов в суточном рационе должно быть постоянным. Для того, чтобы разнообразить меню, необходимо знать правила взаимозаменяемости продуктов по углеводам.
С этой целью введено понятие «хлебная единица» (ХЕ).
Что такое хлебная единица
1 ХЕ – это такое количество продукта, которое содержит 12 г углеводов (соответствует примерно 50 ккал). На переработку 1 ХЕ требуется примерно 2 ЕД инсулина. За один прием пищи не следует съедать больше 6–8 ХЕ.
Первоначально хлебная единица была введена именно для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Для них в высшей степени важно соблюдать ежедневную суточную норму углеводов, соответствующую вводимому инсулину. Так, если вы ошибетесь в подборе продуктов и съедите больше углеводов, чем это рассчитано в соответствии с назначенной дозой инсулина, уровень сахара в крови повысится. И наоборот, если вы регулярно получаете углеводов меньше чем нужно, у вас может развиться гипогликемия.
Благодаря введению понятия хлебной единицы больные сахарным диабетом получили возможность правильно составлять меню, грамотно заменяя одни углеводосодержащие продукты другими.
Суточная потребность человека в углеводах составляет примерно 18-25 хлебных единиц. Их целесообразно распределить на шесть приемов пищи. В завтрак, обед и ужин рекомендуется принимать по 3-5 хлебных единиц углеводов, во второй завтрак и полдник — по 1 хлебной единице. Большая часть углеводосодержащих продуктов должна приходиться на первую половину дня.
Пользуясь таблицами химического состава пищевых продуктов, можно подсчитать хлебные единицы для любого продукта. Таким образом, можно разнообразить углеводную часть рациона, но при этом общее количество углеводов останется постоянным. Например, вместо куска ржаного хлеба массой 50 г (2 ХЕ) можно съесть 300 г черники (2 ХЕ) или выпить 0,5 л молока (2 ХЕ), или съесть 150 г отварного картофеля (2 ХЕ).
Взаимозаменяемые продукты
Хлебобулочные и зерновые продукты. Равноценны: 40 г (ломтик) пшеничного хлеба, 50 г ржаного хлеба, 40 г булочных изделий, 100 г белково-пшеничного хлеба, 140 г белково-отрубного хлеба, 30 г сухарей (2 штуки), 20 г гороха (фасоли).
Продукты, содержащие животный белок. Равноценны: 30 г отварной говядины, 50 г телятины, 65 г постной свинины, 48 г курицы, 46 г индейки, 46 г кролика, 77 г вареной колбасы, 85 г сосисок (сарделек), 54 г рыбы, 35 г голландского сыра, 53 г нежирного творога, 1,5 яйца.
Жиры. Равноценны: 5 г сливочного масла, 4 г топленого масла, 4 г растительного масла, 40 г сливок 10%-ной жирности, 16 г сметаны, 6 г майонеза.
Молочные продукты. Равноценны: 200 г кефира, 200 г молока, 200 г простокваши.
Овощи. Равноценны: 50 г картофеля, 90 г свеклы, 140 г моркови, 170 г репы, 75 г зеленого горошка.
Фрукты и ягоды. Равноценны: 100 г яблок, 110 г абрикосов, 100 г вишни, 105 г груши, 115 г сливы, 90 г черешни, 135 г апельсина, 140 г земляники садовой, 115 г крыжовника, 125 г малины, 130 г смородины.
Количество лимонов и клюквы можно практически не ограничивать в рационе больных сахарным диабетом.
Список продуктов питания, соответствующих 1 хлебной единице (1 ХЕ)
25-30 граммов белого или черного хлеба (половинка обычного хлебного ломтя толщиной в один сантиметр); печенье типа «Мария», 3-4 штуки; галеты, 5 штук; крекеры, 5-6 штук
сухари панировочные — 1 столовая ложка; мука любая — 1 столовая ложка
1/2 стакана каши гречневой, ячневой, пшенной, кукурузной, овсяной,перловой
1/3 стакана рисовой каши
1/2 стакана любых отварных макаронных изделий
оладьи, 1 средняя
блины — 1
сырники, 1 средний
2 пирожка с мясом
пельмени, 4-5 штук
одна средняя картофелина или 2 ст. ложки жаренного картофеля или 2 ст. ложки пюре
1/2 стакана отварного гороха, фасоли, чечевицы
1 стакан отварной натертой свеклы или моркови
1 стакан натертой свежей тыквы
1 стакан свежей натертой репы
1 стакан отварной натертой брюквы, турнепса
один кукурузный початок средних размеров
1/2 стакана консервированной кукурузы
3 стакана кукурузы «воздушной»
1,5 стакана овощного супа
1 стакан пива
1 яблоко средних размеров
1 маленькая груша (150 граммов)
1 маленький апельсин (150 граммов)
1 мандарин
1/2 грейпфрута (весом 300 граммов)
2 абрикоса средних размеров
1/2 банана
1 киви
1 персик небольших размеров (100 граммов)
2-3 сливы
1/2 средних размеров манго
10 черешен, 15 вишен
10-12 виноградин
400 граммов арбуза (вес с кожурой)
300 граммов дыни (вес с кожурой)
3/4 стакана любых из перечисленных здесь ягод: черники, голубики, смородины, жимолости, черноплодной рябины, крыжовника, малины
1 стакан клубники, земляники, облепихи, клюквы, брусники
1/3 стакана яблочного или виноградного сока или 1/2 стакана других фруктовых соков
2 финика или 2 штуки чернослива, или 2 столовых ложки золотистого изюма
Роль пищевых волокон в питании больных сахарным дмабетом
Ученым давно известна способность продуктов растительного происхождения снижать сахар крови за счет наличия в них пищевых волокон и гипогликемических веществ, многие из которых являются дериватами гуанидина.
Сахароснижающее действие оказывают капуста белокочанная и брюссельская, грейпфруты, лимоны, апельсины, лук, чеснок, грибы, шпинат, сельдерей, овес, черника, земляника. В последнее время внимание ученых привлек топинамбур (земляная груша), содержащий инсулин и обладающий сахароснижающим действием. Благодаря наличию калия, железа, кремния и цинка топинамбур оказывает положительное действие на электролитный обмен при сахарном диабете.
В последние годы большое значение в диетотерапии сахарного диабета придается неперевариваемым полисахаридам (целлюлозе, гемицеллюлозе, пектину). Пищевые волокна стимулируют перистальтику кишечника, уменьшают всасывание холестерина и жирных кислот, адсорбируют в кишечнике токсические продукты, а также часть белков, жиров и углеводов. Позитивный эффект пищевых волокон, согласно последним данным, проявляется при поступлении его в больших количествах (более 40-50 г в день, вместо 25–30 г).
Сахарозаменители и подсластители
Необходимость исключить или резко ограничить употребление сахара в питании создает у больных сахарным диабетом состояние дискомфорта. Особенно трудно переносят исключение сладостей дети и подростки, поэтому широкое применение нашли заменители сахара, получаемые из растений или созданные химическим способом.
В качестве заменителей сахара больные могут использовать сорбит, ксилит, фруктозу, сахарин, аспартам, цикломат натрия и экстракт стевии.
Общие правила использования сахарозаменителей
Необходимо установить индивидуальную непереносимость ксилита и сорбита с учетом их послабляющего действия.
Принимать сахарозаменители только на фоне компенсации или субкомпенсации заболевания.
Необходимо учитывать энергетическую ценность сахарозаменителей.
Суточная доза ксилита, сорбита или фруктозы не должна превышать 25–30 г, а у лиц пожилого возраста – 15–20 г (с учетом кондитерских изделий, джемов и др.).
При развитии побочных эффектов (тошнота, метеоризм, изжога, «металлический» вкус во рту) препарат должен быть отменен.
Сорбит
Сорбит – шестиатомный спирт, получаемый из ягод рябины, груш, яблок, слив.
Сорбит — сладкий, хорошо растворимый в воде порошок, изготавливаемый из растительного сырья. В небольших количествах содержится в ягодах и фруктах, больше всего в рябине.
Участвуя в обменных процессах организма, 1 г сорбита образует 4 ккал энергии. Метаболизируется без участия инсулина. Увеличение потребления сорбита сверх 30 г в день может вызвать послабляющее действие и неприятные ощущения в животе. Сорбит можно добавлять в блюда, подвергающиеся горячей кулинарной обработке. Сорбит по сладости уступает сахарозе.
Включение сорбита в сорбитоловый цикл может способствовать развитию катаракты, нейропатий и микроангиопатий. После 2–3 месецев приема сорбита рекомендуется сделать перерыв 1–2 месяца.
Ксилит
Ксилит – пятиатомный спирт, получаемый из отходов сельского хозяйства, богатых ксиланом (хлопковой шелухи, кукурузной кочерыжки и др.).
Ксилит — сладкое кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде, которое получают из кочерыжек кукурузы и шелухи хлопка. Для усвоения ксилита не требуется инсулин.
Суточное потребление ксилита не должно превышать 30 г, так как может способствовать расстройству кишечника. 1 г ксилита при усвоении организмом образует 4 ккал энергии. Ксилит может использоваться при тепловой обработке пищи. Ксилит по сладости уступает сахарозе. Метаболизируется без участия инсулина.
Включение ксилита в сорбитоловый цикл может способствовать развитию катаракты, нейропатий и микроангиопатий. После 2–3 месяцев приема ксилита рекомендуется сделать перерыв 1–2 месяца.
Фруктоза
Фруктоза — сладкое вещество, входящее в состав ягод, фруктов и сахара. Энергетическая ценность фруктозы — 3,8 ккал/г. Пригодна и для горячего приготовления пищи.
Фруктоза по сравнению с глюкозой всасывается медленнее и метаболизируется без участия инсулина, поэтому продукты, содержащие преимущественно фруктозу, лучше переносятся больными с инсулиновой недостаточностью. Фруктоза является естественным моносахаридом, который составляет примерно 9% энергии, потребляемой с пищей. Сообщают, что примерно 33% пищевой фруктозы находится во фруктах, овощах и других естественных пищевых источниках.
Фруктоза в два раза слаще сахара. Суточное ее потребление не должно превышать 30 г. Употребление фруктозы более 30 г/сутки приводит к декомпенсации сахарного диабета с увеличением содержания общего холестерина и холестерина ЛПНП в крови, повышением концентрации молочной кислоты, накоплением фруктозы и сорбита в хрусталике глаза, нервной ткани и эндотелии сосудов. Это ведет к катаракте, нейропатии, ангиопатии и ускоренному развитию атеросклероза. Таким образом, фруктоза, несмотря на ее бесспорное преимущество перед глюкозой и сахарозой, не может служить полноценным сахарозаменителем.
Аспартам
Аспартам — вещество, состоящее из двух аминокислот (аспарагиновой и фенилаланина), которое в 200 раз слаще сахара, не имеет энергетической ценности и не обладает побочным эффектом. Одна таблетка аспартама по сладости соответствует 3,2 г сахара.
Препарат метаболизируется без участия инсулина, энергетическая ценность его – 3,7 ккал/г, противодействует развитию кариеса. При гидролизе аспартам теряет сладкий вкус. Гидролиз можно предотвратить с помощью органических кислот и низкой температуры хранения. При кипячении теряет свои свойства. Суточная доза аспартама составляет 20–40 мг/кг массы тела.
Сахарин
Сахарин – имид ортосульфобензойной кислоты. Сахарин — кристаллический порошок, который в 500 раз слаще сахара, хорошо растворим в воде, но обладает горьковатым привкусом. Энергетической ценностью не обладает. Сахарин выпускают под различными названиями, суточная доза сахарина – 2,5 мг/кг массы тела, то есть не более 2-х таблеток. Одна таблетка по сладости примерно равна одной чайной ложке сахара.
Сахарин не участвует в обменных процессах. Не должен подвергаться кипячению из-за приобретаемого неприятного горького вкуса. 10–20% принятого сахарина выводится с калом. Сахарин накапливается в почках, печени, селезенке, легких, но больше – в мочевом пузыре. Экспериментальные исследования указывают на его канцерогенное действие в отношении мочевого пузыря. Заболевания печени и почек являются противопоказаниями к назначению сахарина. Не рекомендуется пользоваться сахарином детям, беременным женщинам.
Цикламат натрия
Цикламат натрия (суточная доза 10 мг/кг) и ацесульфам (суточная доза 8 мг/кг) подобно сахарину не полностью усваиваются организмом. Они в 30–50 раз слаще сахарозы, в больших дозах оказывают послабляющее действие. В качестве сахарозаменителей в настоящее время используют редко.
Экстракт стевии
Натуральный низкокалорийный заменитель сахара. Обладает чистым сладким вкусом, без горечи и послевкусия. В 150 раз слаще, чем сахар. В 5 раз менее калорийный, чем сахар. 1 ч/л.= 1ч/л. сахара.
Экстракт стевии разрешен для использования при производстве продуктов для детей от трех лет. Экстракт стевии выдерживает нагревание при температуре до 198 градусов. Это главное отличие от сахара и искусственных подсластителей (аспартама, цикламата, сахарина и др.), без горечи и послевкусия. Предназначен для использования в домашней кухне при приготовлении блюд, выпечки, а также горячих и холодных напитков.
Правила потребления жиров при сахарном диабете
В рационе больных сахарным диабетом должно быть уменьшено потребление жиров и холестерина. При сахарном диабете нежелательно употреблять насыщенные животные жиры (свинину, баранину, гусей, уток) и продукты, богатые холестерином (мозги, печень, сердце, яичные желтки и др.). Риск развития осложнений сахарного диабета увеличивается при уровне ХС ЛПНП свыше 115 мг/дл (3,0 ммоль/л).
Жиры обладают самой высокой энергетической ценностью (1 г – 9 ккал) и являются носителем жирорастворимых витаминов A, D, Е, К. Кроме того, они вызывают чувство насыщения. У больных сахарным диабетом 24–30% энергетической ценности рациона должно покрываться за счет жиров (что несколько ниже, чем рекомендуется обычно в рациональном питании).
При составлении рациона предпочтение следует отдавать легкоусвояемым жирам: сливочному и растительному маслу. Однако их количество в свободном виде должно составлять 30–50 г, так как с продуктами питания человек получает так называемые скрытые жиры.
Большое значение придается правильному соотношению в рационе жиров животного и растительного происхождения. Желательно соотношение 2/3 животных жиров и 1/3 растительных масел. При наличии атеросклероза, ожирения, запоров, холестатического синдрома и у пожилых лиц жиры растительного происхождения должны составлять 1/2 от общего количества жиров.
Необходимо достаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой), которые являются незаменимыми факторами питания. Они вещества снижают уровень холестерина в крови и участвуют в синтезе простагландинов.
Необходимо минимизировать потребление маргаринов.
Правила потребления белков при сахарном диабете
Количество белков в диете больных сахарным диабетом должно быть немного выше физиологической нормы, чтобы в условиях уменьшения квоты жиров и углеводов обеспечить достаточную энергетическую ценность рациона. Рекомендуемая энергетическая ценность рациона за счет белков составляет 16–20% (в рациональном питании – 10–15%), если почечная функция у больного нормальна. Белки животного происхождения должны составлять 55% от общего количества белков.
Некоторые категории больных нуждаются в усиленном белковом питании: дети, подростки, беременные женщины и кормящие матери, истощенные, лихорадящие, теряющие много белков в связи с некоторыми осложнениями сахарного диабета (нефротический синдром при нефроангиопатии, синдром мальабсорбции при диабетической энтеропатии). В этих случаях в рацион белок вводится из расчета 1,5–2 г/кг массы тела больного.
Количество белков ограничивают при почечной и печеночной недостаточности, а также при кетоацидозе, так как из некоторых аминокислот в организме могут синтезироваться кетоновые тела. Кетогенными аминокислотами являются лейцин, изолейцин и валин.
Следует учитывать, что из части аминокислот в процессе глюконеогенеза в организме больного может образовываться глюкоза.
Правила потребления витаминов и минеральных веществ при сахарном диабете
Диета больных сахарным диабетом должна содержать достаточное количество водо- и жирорастворимых витаминов.
Особое значение имеет витамин В1 (тиамин), который активно участвует в углеводном обмене и синтезе медиатора нервных импульсов ацетилхолина. Витамин В1 в наибольшем количестве содержится в дрожжах, хлебе из муки грубого помола, отрубях, фасоли.
Необходимо, чтобы с пищей поступало достаточное количество макро- и микроэлементов, среди которых важны цинк, медь и марганец, так как они опосредованно понижают сахар крови. Цинк входит в состав инсулина, повышает иммунобиологическую реактивность организма и обладает липотропным действием. Цинком богаты дрожжи, яйца, злаковые, бобовые, грибы, сыр голландский. Марганец усиливает гипогликемическое действие инсулина, стимулирует окислительные процессы в организме, повышает его реактивность, оказывает липотропное и гипохолестеринемическое действие. Марганец содержится в крупах, злаковых, малине, черной смородине. Медь также усиливает окислительные процессы в организме и повышает его реактивность, улучшает антитоксическую функцию печени, участвует в синтезе гемоглобина, ингибирует инсулиназу, разрушающую инсулин. Пищевые источники меди – это орехи, грибы, бобы сои, кофе, печень, гречневая, овсяная и перловая крупы.
Содержание поваренной соли в рационе больных диабетом по данным ВОЗ составляет всего 6 г/сут. Однако в отечественных диетах разрешается потребление поваренной соли до 10-12 г/сутки.
Правила потребления жидкости при сахарном диабете
Рекомендуемое количество свободной жидкости – около 1,5 л/ сут. Ограничивают жидкость лишь при отеках и нарушении функции почек.
Следует особо подчеркнуть опасность чрезмерного приема алкогольных напитков больными сахарным диабетом. Алкогольная интоксикация может приводить к тяжелой гипогликемии даже у здоровых людей.
Имеется несколько причин алкогольной гипогликемии.
Алкоголь стимулирует секрецию инсулина.
При хроническом алкоголизме и диабете часто наблюдается истощение запасов гликогена в печени.
Алкоголь блокирует тот этап глюконеогенеза, на котором аланин и молочная кислота превращаются в пировиноградную кислоту, препятствует включению глицерина в глюконеогенез. При этом может развиваться молочнокислый ацидоз.
Этанол может способствовать развитию или углублению кетоацидоза.
По этим причинам алкоголь категорически запрещают больным, получающим бигуаниды, которые сами по себе могут вызывать лактацидоз. Прием алкоголя на фоне применения сульфаниламидов может также принести вред. С одной стороны, этанол потенцирует сахароснижающее действие сульфонилмочевины, с другой стороны – эти препараты снижают толерантность к алкоголю. Один из сульфаниламидных препаратов – хлорпропамид после приема алкоголя может вызвать резчайшую гиперемию лица, прилив крови к голове, удушье, снижение артериального давления.
Режим питания при сахарном диабете
При сахарном диабете большое значение имеет режим питания и правильное распределение энергетической ценности рациона в течение суток. Дробное питание позволяет избежать больших одномоментных нагрузок на инсулярный аппарат поджелудочной железы.
При 6-разовом питании рекомендуется следующая схема: первый завтрак – 25% суточной энергоемкости рациона; второй завтрак – 10–15%; обед – 25%; полдник – 5–10%; ужин – 25%; второй ужин – 5–10%. Если больной в силу обстоятельств вынужден употреблять основное количество пищи за завтраком или поздним обедом (по возвращении с работы), то энергетическую ценность рациона можно распределить так: завтрак – 30%; второй завтрак – 10–15%; полдник – 10–15%; ужин (поздний обед) – 30%; второй ужин – 10–15%.
Общие требования к диете при сахарном диабете
Частые приемы пищи – 4-5 раз в сутки в одно и то же время.
Индивидуальное распределение углеводов в течение суток.
Контролируемая калорийность суточного рациона питания, оптимальное соотношение белка, жира и углеводов в диете. При необходимости ограничение калорийности до 1800-2000 калорий.
Исключение быстро всасываемых углеводов(сахара, сладостей, кондитерских изделий), ограничение общего числа углеводов.
Увеличение общего количества белка в рационе, контролируемое соотношение животного и растительного белка.
Ограничение жира в рационе, преимущественное использование низко жирных и обезжиренных продуктов.
Обогащение рациона витаминами и минеральными веществами за счет включения морских продуктов, сырых овощей, фруктов, ягод, отваров шиповника, черной смородины.
Увеличение в рационе питания пищевых волокон (до 40-50 г в день) за счет широкого включения овощей, а также пищевых пшеничных отрубей.
Тактика диетотерапии при сахарном диабете
При отсутствии противопоказаний больному сахарным диабетом назначают диету № 9 или Пробную диету В. Г. Баранова .
Пробная диета содержит слишком много жиров, но резко сниженное количество углеводов, что уменьшает нагрузку на инсулярный аппарат поджелудочной железы. На фоне пробной диеты исследуют сахар крови натощак и суточную мочу на сахар не реже 1 раза в 5 дней.
При нормализации показателей углеводного обмена этой диетой лечат 2–3 недели, после чего ее постепенно расширяют, добавляя 1 ХЕ через каждые 3–7 дней (в зависимости от массы тела). Перед каждой новой прибавкой исследуют кровь и мочу на сахар. Расширив пробную диету на 12 ХЕ, выдерживают 2 месяца, затем прибавляют еще 4 ХЕ с интервалом 3–7 дней. Дальнейшее расширение диеты при необходимости проводят через 1 год.
При лечении в стационарах пациенты с сахарным диабетом должны получать основной вариант стандартной диеты . Для больных с сахарным диабетом II типа и ожирением рекомендуют вариант диеты с пониженной калорийностью (до 1800-2000 ккалорий).
Все варианты диет с пониженной энергетической ценностью имеют недостатки, поэтому важно уметь рассчитать индивидуально рацион для конкретного больного сахарным диабетом, имеющего избыточную массу тела. Для этого необходимо определить физиологическую потребность в энергии, редуцировать ее на 30% и рассчитать химический состав диеты. При недостаточной эффективности такой диеты энергетическую ценность можно уменьшить на 40 или 50% от физиологической нормы.
С целью более быстрого снижения избыточного веса рекомендуется включать в курс диетотерапии разгрузочные дни : мясной, рыбный, творожный, кефирный. Проводить разгрузочные дни рекомендуется один раз в неделю, при этом лучше соблюдать активный двигательный режим. Процесс потери веса в домашних условиях должен проходить под контролем врача и не превышать потерю 2-3 кг веса в месяц.
Разгрузочные дни можно проводить при наличии ожирения и пациентам, получающим инсулин. В дни разгрузок дозу вводимого инсулина необходимо уменьшить. Количество вводимого инсулина в день разгрузки должен определять врач!
Особенности диетотерапии больных, получающих инсулин
Особое внимание следует уделять диетотерапии больных, получающих инсулин.
В амбулаторных условиях больные, получающие инсулин короткого и средней продолжительности действия, должны строго соблюдать два правила:
1. Количество продуктов, богатых углеводами, должно быть изо дня в день постоянным. Для того, чтобы разнообразить углеводную часть рациона, можно пользоваться таблицей взаимозаменяемости продуктов по углеводам.
2. Эти продукты должны быть правильно распределены в течение суток в соответствии с кривой действия применяемого инсулина.
Несоблюдение правил может приводить к возникновению гипо- или гипергликемии.
Для пациентов, получающих инсулин рекомендована диета № 9б . Эта диета избыточна по калорийности почти для всех женщин, а также для мужчин, занимающихся умственным трудом. Это еще раз доказывает необходимость индивидуализации питания больных. На диету № 9б разрешаются те же продукты и блюда, что и на диету № 9. Вместо сахара используют различные сахарозаменители, но сахар должен быть при себе у каждого больного, получающего инсулин, для купирования возможной гипогликемии.
В настоящее время в стационарах больным с сахарным диабетом при лечении инсулином рекомендуется использовать вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) . Однако, следует помнить, что не все больные при лечении инсулином имеют повышенную белковую потребность. Такая диета больше подходит больным с инфекционными осложнениями и диабетической нефропатией с нефротическим синдромом.
Схемы питания больных, получающих различные по продолжительности действия виды инсулина
При приеме простого инсулина
8.00 – белковый завтрак (яйцо, творог, мясо), инъекция инсулина.
9.00 – углеводы (каша или картофель).
11.30 – углеводы (хлеб).
14.00 – обед без хлеба.
17.00 – инъекция инсулина.
18.00 – углеводы (каша или картофель).
20.30 – углеводы (хлеб).
При приеме инсулина с продолжительностью действия до 24 часов
8.00 –инъекция инсулина.
9.00 – углеводы.
11.30 – углеводы.
14.00 – углеводы.
18.00 – углеводы.
22.30–23.00 – углеводы перед сном (как правило, хлеб) для профилактики ночной гипогликемии.
При приеме инсулина с продолжительность действия 30–36 часов
7.00 углеводы сразу после подъема до введения инсулина во избежание утренней гипогликемии.
8.00 инъекция инсулина.
9.00 углеводы.
11.30 углеводы.
14.00 углеводы.
18.00 углеводы.
22.30–23.00 углеводы перед сном (как правило, хлеб) для профилактики ночной гипогликемии.
Диетотерапия больных при угрозе диабетической комы
При угрозе диабетической комы количество жиров в рационе ограничивают до 30 г, а белков – до 50 г, так как из жиров и кетогенных аминокислот в организме могут синтезироваться кетоновые тела. Количество углеводов при этом составляет 300 г, в основном за счет легкоусвояемых. Больному в этот период разрешаются продукты и блюда, которые были запрещены в повседневном питании (сахар, варенье, манная и рисовая каши и др.) из-за антикетогенного действия углеводов.
В прекоме рекомендуется только углеводистая пища, жиры и белки полностью исключают.
В первый день после устранения диабетической комы и применения регидратационной, дезинтоксикационной и гипогликемизирующей терапии показаны щелочные минеральные воды, богатые калием овощные и фруктовые соки, компоты, кисели.
Со второго дня дают овощи и фрукты в протертом виде (картофельное, морковное, яблочное пюре), сухарики, протертые супы, манную, рисовую и овсяную каши, кефир.
С 5-го дня в диету включают белковые блюда: творог, отварную рыбу, белковый омлет, рубленые изделия из мяса и куры.
Не ранее 10-го дня в рацион вводят свободные жиры (сливочное и растительное масло).
Диетотерапия при возможной гипогликемии
При наличии предвестников гипогликемии (чувства голода, слабости, жара, потливости) можно ограничиться одним-двумя кусками хлеба или булки (25—50 г). После приема хлеба или булки проявления гипогликемии должны ликвидироваться через 10—15 мин.
При более выраженных проявлениях гипогликемии (головной боли и головокружении, резкой бледности, парестезии, мышечной дрожи) необходимо дать сладкий теплый чай (2—3 ч. л. сахара на стакан чая). После приема сладкого чая улучшение наступает через 5—7 мин.
Если больной близок к потере сознания, необходимо сразу назначить 100%-ный сахарный сироп (2—3 ч. л.). Применение сахарного сиропа улучшает состояние больного через несколько минут.
При развитии гипогликемического шока или комы эффект может быть получен только от струйного внутривенного ведения концентрированного (20—40%-ного) раствора глюкозы. При внутривенном введении глюкозы больной приходит в сознание “на острие иглы”, т.е. непосредственно во время инъекции.
Профилактика сахарного диабета
Изменение образа жизни у пациентов высокой группы риска может предотвратить развитие сахарного диабета типа II более чем в 2 раза.
Профилактика сахарного диабета предполагает следующие направления:
Снижение массы тела на 5% и более у пациентов с ожирением.
Снижение потребления жира до 30% и менее от суточной калорийности рациона.
Снижение потребление насыщенных жиров до 10% и менее от суточной калорийности.
Увеличение в рационе потребления пищевых волокон.
Проведение физических упражнений средней степени интенсивности до 30 мин и более в день.
Коррекция имеющейся дислипидемии.
Контроль артериальной гипертензии.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Фитотерапия при сахарном диабете
Для профилактики и лечения сахарного диабета в течение многих лет рекомендуются чаи из следующих ягод и растений: земляники, крапивы двудомной, лопуха большого, овса, одуванчика, подорожника, тысячелистника, фасоли, цикория, черники, шиповника.
В диету рекомендуется включать салаты из листьев одуванчика, крапивы, цикория, дикого горца, медуницы лекарственной. Эти растения богаты токоферолом, аскорбиновой кислотой, соединениями фосфора, железа, кальция, алюминия, марганца, органическими соединениями (инулином, магнием, инозитом, флавоксантином, воском и др.).
Рекомендации по применению лекарственных растений при сахарном диабете
Женьшень (настойка аптечная) — по 15—20 капель утром и днем. Экстракт (аптечный) — по 5—10 капель утром и в обед.
Элеутерококк (экстракт) — по 1/4—1/2 ч. л. утром и днем.
Золотой корень (родиола розовая) (экстракт аптечный) — по 1/4—1/2 ч. л. на прием утром и днем.
Крапива двудомная (7 г сухой измельченной травы на стакан кипятка, запарить на 15—20 мин, пить по 1 ст. л. 3 раза в день).
Одуванчик (корни, траву). 6 г сухого измельченного сырья на стакан воды, кипятить в течение 10 мин, настаивать в течение 30 мин, принимать по 1 ст. л. 4 раза в день до еды.
Цикорий (траву — в пищу в виде салатов, а корни (высушенные и размолотые) — как заменитель кофе).
В качестве гипогликемических средств рекомендуется использовать листья ореха маньчжурского и грецкого, брусники, черники, голубики, зверобоя, девясила, земляники, стручки фасоли, лопух, заманиху.
К средствам фитотерапии при сахарном диабете относят плоды, семена и ягоды черной бузины, черники, земляники, козлятника, конопли, рябины, шелковицы, малины, ежевики, цитрусовых, чечевицы, корни сельдерея, экстракт из ячменя, капусту, каштан, люцерну, овес, шпинат и др.
Положительное действие отмечается при применении чая следующего состава: листья черники — 4 части, стручки фасоли — 4 части, листья земляники обыкновенной — 3 части, трава тысячелистника обыкновенного — 1 часть, корень лопуха большого — 3 части, листья крапивы двудомной — 4 части, корень одуванчика обыкновенного — 2 части, метелка цветущего овса — 4 части, листья костяники — 4 части, плоды шиповника — 4 части.
