Как для врачей-педиатров, так и для семей больных диабетом детей возникновение осложнений этого заболевания является очень важной проблемой.
Как только установлен диагноз диабета, родители часто по собственному желанию отправляются в библиотеку, чтобы почерпнуть какую-либо информацию по данному вопросу и немедленно оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода переживаний в связи с этим родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом. Информация же эта, как правило, устарела и не отражает современных достижений. Лучше всего попытаться предупредить такой визит и предоставить родителям сразу соответствующую общую информацию.
Совершенно ясно, что подверженность осложнениям зависит от биологической предрасположенности некоторых пациентов. (Я иногда использую аналогию с теми курильщиками, кто, тем не менее, не заболел раком). К сожалению, мы в настоящее время не можем определять, какие дети относятся к этой группе.
Распространенность осложнений в настоящее время отражает последние достижения медицины, а современная организация медицинской службы значительно улучшилась, особенно это касается учреждения службы сестер по обучению больных сахарным диабетом.
Дети и их семьи обеспечены сейчас информацией и оборудованием для мониторирования глюкозы крови, так что они в состоянии контролировать ситуацию.
В настоящее время уже ясно, что хороший метаболический контроль уменьшает риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений и теперь имеются эффективные методы обеспечивающие качественный контроль у больных с диабетом.
Целью работы с пациентом является убежденность, что молодой человек будет успешно использовать все новейшие достижения диабетологии для хорошего метаболического контроля.
Целенаправленный поиск ранних клинических проявлений осложнений вполне возможен и терапевтические программы могут быть начаты с большим успехом.
Педиатры воспринимают эти постулаты весьма серьезно.
ПЕДИАТРЫ И ИХ ПАЦИЕНТЫ
В 1984 году Марте и Баум опубликовали статью, озаглавленную «Врачи наблюдают диабет», в которой они сравнивали результаты педиатров и взрослых терапевтов, курирующих детей, больных диабетом. В течение 30 лет определяемая взрослыми врачами заболеваемость и смертность в связи с диабетом у детей была значительно выше и больше согласовывалась с опубликованными статистическими данными того времени, чем данные врачей-педиатров. Эти две группы также различались в определении оптимальных показателей глюкозы крови для детей-диабетиков: у педиатров наблюдалась тенденция считать допустимыми более высокие уровни глюкозы. Это объяснялось наличием различного клинического опыта в двух группах, тем, что для педиатры обычно не встречаются
с осложнениями у их пациентов. В заключение говорилось о том, что в педиатрических клиниках присутствует «дух оптимизма», который может влиять на настроения клиницистов. Также авторы предположили, что взрослые врачи, вероятно, имеют больше информации об осложнениях, чем педиатры. Таким образом, педиатрам был брошен вызов привести свои дела в порядок. Это было тем более уместно, что диабет у детей возникает во все более раннем возрасте, и как следствие этого, возможно, что в клиниках будет находиться около 40% детей, диабет у которых развился в возрасте до 5 лет. У множества пациентов диабет разовьется за 10 — 15 лет до того, как они будут определены в ведение взрослых врачей. Существует мнение, что годы перед пубертатом не столь важны в плане развития сосудистых осложнений, как период после полового созревания. Несмотря на это, микроваскулярные изменения могут быть выявлены за несколько лет до полового созревания, а некоторые сопутствующие состояния (некробиоз и катаракта) могут предшествовать типичным симптомам полиурии и полидипсии.
СКРИНИНГ И ПРОФИЛАКТИКА.
Основной целью лечения диабета является профилактика его осложнений. До последнего времени скрининги по выявлению осложнений и сопутствующих состояний в педиатрических клиниках традиционно не проводились. В настоящее время имеются убедительные данные, доказывающие, что проведение скринингов по выявлению осложнений целесообразно и необходимо. Следует привести эти основные причины и принципы проведения скрининговых процедур.
Осложнения диабета являются серьезными патологическими состояниями (расстройства зрения, почечная недостаточность).
Следует изучить природу этих осложнений.
Скрининговая процедура должна быть приемлемой для пациента.
Возможно выявление ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Пациент с выявленным заболеванием должен быть пролечен.
Следует предоставить пациенту страховой полис, по которому будет осуществляться лечение.
В целом стоимость диагностики и лечения должна быть противопоставлена расходам на первичную медицинскую помощь.
Скрининговая процедура должна быть постоянно продолжающимся процессом, а не одноразовым проектом.
Специальными десятилетними исследованиями DCCT было установлено, что группы, в которых проводится интенсивная инсулинотерапия, имеют существенное преимущество перед традиционными группами, поскольку интенсивное лечение предотвращает дебют либо замедляет развитие ретинопатии, нефропатии и нейропатии у всех пациентов с инсулин-зависимым диабетом независимо от возраста, времени начала заболевания, исходного гликированного гемоглобина и пола. Существует определенное количество общих положений, которые заслуживают обсуждения. Хотя в исследование DCCT включались подростки, количество их было невелико (14%), а дети моложе 13 лет вообще были исключены. Таким образом, были охвачены лишь подростки, способные, как принято считать, строго придерживаться назначенного режима. Режим, определенный как интенсивный, включал методики наблюдения и контроля (четырехкратное определение уровня глюкозы в сутки, еженедельный медицинский осмотр, назначение инсулина 3-4 раза в день, определение гликированного гемоглобина каждые четыре недели), и продолжался многие годы.
Учитывая данные исследования DCCT, нет сомнений, что именно гликемический контроль играет решающую роль в предотвращении осложнений; хотя есть пациенты, не контролирующие свою глюкозу, у которых существенных осложнений не возникает, и пациенты, четко придерживающиеся стандартов мониторинга, жизнь которых отягощена наличием осложнений.
Ниже перечислены другие факторы, влияющие на развитие осложнений:
Генетическая предрасположенность.
Образ жизни (физическая нагрузка, курение).
Половые различия (разный риск смерти, нефропатии у мужчин и женщин)
До полового созревания предугадать возможность развития осложнений крайне затруднительно
Пункты 3 и 4 являются более ранними факторами, чем половые гормоны/гормон роста/IGFI, особенно при развитии микрососудистых осложнений.
В настоящее время гипертензия признана одним из главных факторов риска развития диабетических осложнений и смертности и является столь же важным предиктором осложнений, как и гликемический контроль
Микрососудистые заболевания при гиперинсулинизации.
Высокий риск гиперлипидемии — может быть следствием неадекватного контроля за уровнями глюкозы, либо не иметь отношения к диабету и быть обусловленным другими причинами (диета, наследственность).
РЕТИНОПАТИЯ
Распространенность ретинопатии выше у молодых лиц, получающих инсулин, однако она редко встречается до 12 лет и на протяжении первых пяти лет заболевания предпосылок для ее развития, как правило, нет. Распространенность ретинопатии широко варьирует в различных странах, но длительные исследования показали, что у детей-диабетиков ретинопатия встречается с достаточно постоянной частотой. По данным последнего опубликованного исследования, проведенного в Финляндии, установлено, что частота ретинопатии у лиц в возрасте от 7,0 до 19,8 лет (в среднем, 14) и длительностью течения диабета от 1,8 до 16,8 лет (в среднем, 6,5) составила 28%. Было доказано, что частота возникновения ретинопатии находится в линейной связи с продолжительностью течения диабета и по истечении 10 лет заболевания частота ретинопатии может достигнуть уровня 80%. Пролиферативная ретинопатия (ПР) развивается после полового созревания и приводит к слепоте в результате кровоизлияний в стекловидном теле, фиброза и отслоения сетчатки. ПР редко наблюдается в первые 10 лет заболевания, но через 20 лет (ретроспективные данные) приводит к нарушению зрения. Развернутой симптоматике всегда предшествует скрытый период (минимальные изменения, не приводящие к нарушению зрения, которые длительное время могут оставаться стабильными).Многими исследованиями подтверждена связь между неадекватным гликемическим контролем и началом / прогрессированием ретинопатии. Адекватный гликемический контроль в любом возрасте необходим и внушает оптимизм в плане профилактики сосудистых осложнений. Впрочем, гликемический контроль в разные возрастные периоды (маленькие дети, среднее детство, подростки) преследует и несколько различные цели: так, особенно важно избегать гипогликемических состояний у детей младше 5 лет.
НЕФРОПАТИЯ.
Диабетическая нефропатия является важнейшей причиной заболеваемости и смертности, при условии дебюта ИЗСД в детстве риск ее развития после 10 лет заболевания возрастает до 40-50%. У некоторых пациентов при длительном течении диабета (более чем 40 лет) наблюдается лишь поражение мелких сосудов почек, а почечная недостаточность не возникает. Интересные данные получены двумя крупными диабетическими центрами (клиника Джосселина и Госпиталь Стено): снижая уровень протеинурии, можно добиться снижения риска развития почечной недостаточности. Почечная недостаточность у больных диабетом развивается в 17 раз чаще. В 1982 году экскреция альбумина (микроальбуминурия) с мочой была признана маркером нефропатии. Появление микроальбуминурии признано наиболее достоверным маркером поражения почек и сердечнососудистой системы у больных диабетом, но ее значение у детей пока не однозначно. В настоящее время в Великобритании проводится многоцентровое исследование, посвященное разработке наиболее приемлемых скрининговых методик с целью выяснения следующих вопросов:
Исследовать распространенность экскреции альбумина в популяции детей, больных диабетом, и выяснить, является ли она постоянной.
Определить характер микроальбуминурии у детей.
Выяснить роль соотношения альбумин/креатинин, поскольку оба показателя могут служить чувствительными и специфичными маркерами у детей с микроальбуминурией.
Хотя неадекватный гликемический контроль является фактором риска для развития диабетической нефропатии, не все пациенты подвержены этому риску: у некоторых больных даже при неадекватном гликемическом контроле серьезной нефропатии не возникает. Это позволяет предположить существование возможных защитных факторов, либо неизвестных пока повреждающих почки факторов, вовлекающихся в патологический процесс. Пока удалось выяснить, что определенную роль играет следующее: возраст, в котором возникает диабет, продолжительность диабета, относительная инсулинорезистентность, курение и семейная предрасположенность к диабету и гипертензии. Гипертензия, правда, скорее является следствием, а не причиной нефропатии.
у взрослых микроальбуминурия определена как скорость экскреции альбумина (СЭА) в пределах 30-300 мг/24 часа (либо 20-200 цд/мин) по данным двух или трехкратного исследования в течение суток. Эти многократные исследования достаточно трудно произвести у детей, но концентрация альбумина в первой утренней порции мочи достаточно тесно коррелирует с СЭА в течение всех 24-х часов. Примерные показатели, определенные в утренней порции, можно уточнить, путем определения креатинина мочи в той же порции, скорректировать скорость почечного кровотока и вычислить коэффициент альбумин(мг /литр): креатинин (ммоль/л) (АКК).
Показано, что коэффициент альбумин/креатинин в утренней моче тесно (0,91) коррелирует с ночной скоростью экскреции альбумина.
При использовании показателей АКК, соответствующих 3,5 мг/ммоль и СЭА 30 цд/мин выявляется их высокая специфичность (90-95%) и чувствительность (88- 100%). Таким образом, приведенные исследования могут служить скрининговым методом выбора. Как сказано выше, ситуация у детей менее ясна. Карачалли и сотрудники опубликовали уровни АКК детей, больных диабетом, и здоровых. Значение АКК здоровых детей было 0,47 (у 95% в пределах 0,14-1,57), но у 12 из 129 детей, больных диабетом, АКК превышал 1,57 (9%). Другими исследователями приводились данные распространенности микроальбуминурии от 7 до 20%. Повторяющиеся тесты, определяющие АКК, показали, что подобные изменения непостоянны, но когда уровни АКК находятся в пределах 1,5-3,5 мг/ммоль, АКК следует контролировать постоянно, если же его значения превышают 3,5 мг/ммоль, эти пациенты нуждаются в специфической терапии. DCCT продемонстрировала успехи специфической терапии в предотвращении нефропатии: микроальбуминурия развивалась на 39% реже, а нефропатия — на 54% по сравнению с группой традиционного лечения.
Когда выясняется, что у детей имеется постоянная и значительная микроальбуминурия, все усилия должны быть приложены к тому, чтобы улучшить гликемический контроль. Показано, что ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприл уменьшает экскрецию альбумина у детей. Считается, что ИАПФ являются препаратами выбора, но в настоящее время не накоплен достаточный клинический опыт, чтобы рекомендовать их для постоянного применения у детей повышенными уровнями АКК без микроальбуминурии. Хотя ограничение белка является успешным и испытанным методом лечения заболеваний почек у взрослых, в педиатрической практике этот метод не используется, поскольку может вызвать дополнительные проблемы.
НЕЙРОПАТИЯ
Хотя нарушения различных функций нервной системы (моторная, сенсорная, слуховая, зрительная, автономная) у больных диабетом детей давно известны, они не вызывают таких вопросов, как нефропатия или ретинопатия.
В патогенезе нейропатии имеют значение два механизма:
диффузные метаболические изменения в аксонах вследствие гипергликемии
микроваскулярные изменения с вовлечением эндоневральных капилляров
Двигательные нервы поражаются вскоре после начала диабета с распространенностью приблизительно 72%, возможно, в связи с наличием функциональных метаболических расстройств. Дистальная ассиметричная полинейропатия считается следствием как метаболических, так и микроваскулярных расстройств и наблюдается лишь у небольшого числа детей (3%) в возрасте до 18 лет, но в течение последующих 10 лет этот показатель возрастает до 18% (к 29 годам). Зрительные нарушения возникают у 30% детей, а изменения сердечно-сосудистой автономной нервной системы регистрируются у 15-30% детей. Схема тестирования изменений в этой системе приводится ниже:
Средняя частота сердечного ритма в покое (60 в 1с)
Частота сердечного ритма изменяется при глубоком дыхании.
Частота сердечного ритма изменяется при перемене положения тела
При принятии вертикального положения падает систолическое давление
При сжатии рук повышается диастолическое давление.
У детей, больных диабетом, определяется гораздо более высокий сердечный ритм в покое, незначительная вариабельность его при глубоком дыхании, и менее выраженная реакция на перемену положения тела, чем у здоровых детей.
Результаты тестов 4 и 5 (изменения артериального давления) в обоих группах практически не отличаются. Нарушения кардиоваскулярной автономной нервной системы возникают на фоне более длительного течения диабета и требуют более строгого контроля метаболизма. Чаще они встречаются у детей мужского пола, достигших полового созревания и сочетаются с периферической нейропатией. У взрослых пациентов с диабетом нарушения автономной функции могут привести к аритмиям, внезапной сердечной смерти, а смертность в этой группе, по сравнению с общей популяцией больных диабетом, выше. Существует ряд фактов, позволяющих предположить наличие связи между изменениями артериального давления и нарушением автономной функции у детей и подростков. Неясно, может ли возникновение явлений автономной дисфункции в раннем возрасте служить предиктором возникновения поздних, более серьезных осложнений.
КАТАРАКТА
Продукция и метаболизм полиолов играет важную роль в развитии многих хронических осложнений диабета. Аккумуляция осмотически активного сорбитола в клетках может вызывать их набухание, что приводит к расстройству нервной трофики и развитию катаракты. Впрочем, катаракта не является частым осложнением, и тем не менее, дети могут какое-то время наблюдаться у офтальмолога с жалобами на снижение зрения, пока диагноз диабета не будет установлен. Катаракта может возникнуть в течение уже первых лет заболевания и трудно поддается терапии.
БОЛЕЗНИ КОЖИ И СУСТАВОВ
Инфекции
При недостаточном гликемическом контроле у детей достаточно часто наблюдаются кожные инфекции, — как бактериальные (стафилококковые), так и грибковые, причем как правило, они возникают на фоне плохого ухода за ногами (вросший ноготь, паронихия и т.п.). Необходимо принимать срочные меры, если члены семьи являются бациллоносителями стафилококка либо сам ребенок является носителем носовой либо промежностной инфекции, что требует системного назначения чувствительных антибиотиков.
Липоидный некробиоз
Существует множество очень специфических вариантов поражения кожи, связанных с диабетом. В нашей клинике в течение 15 лет мы наблюдали липоидный некробиоз в 5 случаях из 170 (из них четверо — девочки). Распространенность этого заболевания среди взрослых 0,3%.
Основными патофизиологическими механизмами его развития является повре>кдение коллагена дермы с формированием вокруг воспалительных гранулём и изъязвлениями. Обычно это свидетельствует о присоединении вторичной инфекции и положительный эффект дает применение антибиотиков. Первичный же процесс с трудом поддается терапии. С различным успехом пытаются применять стероиды, как системно, так и местно. Когда процесс утихает, рубцы могут быть замаскированы косметически с использованием методов пластической хирургии.
Ограничение подвижности суставов.
Ограничение подвижности суставов (ОПС) в сочетании с воскообразной кожей является хорошо известным симптомом диабета у детей. Обычно оно возникает в
возрасте от 10 до 20 лет и связано, скорее, именно с возрастом, а не длительностью течения диабета. По разным данным, распространенность его вариирует от 9% до 31%, и размах этих цифр свидетельствует о сложностях в определении этого синдрома. В группе из 357 человек ОПС наблюдался у 66 детей (распространенность 26%). Все эти дети были старше 14 лет, а длительность течения диабета у них превышала 5 лет. Наличие контрактур тесно коррелировало с данными гликемического контроля (концентрация НЬА1), продолжительностью диабета, возрастом, в котором начался диабет, средними значениями холестерола, артериальным давлением. По данным других авторов, если у больных диабетом на протяжении 16 лет болезни ОПС не возникает, это сопровождается 25% риском микроваскулярных осложнений, у больных же с ОПС риск возрастает до 83%.
РОСТ.
Необходимость измерения роста в детской диабетической клинике не нуждается в обосновании. Темпы роста и прибавка в весе ребенка отражают качество гликемического контроля. Также важно документировать дозировку инсулина на килограмм веса тела. Потребность в инсулине детей в предпубертатном периоде составляет примерно 0,8 ЕД /кг; во время пубертата она повышается, но не должна превышать 1,5 ЕД/кг. По окончании пубертата дозу необходимо снизить до прежнего уровня, иначе происходит нежелательная прибавка в весе. Важно помнить о необходимости конфиденциальности при обследовании детей, в частности, девочки-подростки могут не хотеть взвешиваться при посторонних. При измерении роста следует учитывать рост родителей, важно также документировать начало полового созревания.
СТУПНИ.
Осмотр ступней достаточно важен. Патология ступней часто встречается у детей с диабетом и предрасполагает к развитию у них диабетической стопы.
Биомеханическая (юношеское плоскостопие, искривление пяточной кости, деформация пальцев, гипермобильность)
Онихокриптоз
Hallux limitus
Натоптыши
Костные мозоли
Грибковые поражения
Также описан гипергидроз, который на фоне неадекватного гликемического контроля может играть роль в возникновении грибковой инфекции. Барнет и сотр. предлагают проводить регулярные осмотры также и обуви, поскольку неправильно подобранная обувь усугубляет биомеханические нарушения. У детей с ОПС также наблюдается деформация пальцев на ногах.
КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ.
Значение гипертензии и ее связь с микроальбуминурией обсуждалась выше. Измерение АД должно проводиться после 2-минутного отдыха в сидячем положении больного и полученный результат оценивается по возрастным нормам. Если АД повышено, во время следующего визита больного следует произвести
повторное измерение, но более целесообразно измерить его дома. Поскольку семейная гипертензия может быть фактором риска развития нефропатии, следует
также оценивать и АД родителей и кровных родственников. Считается, что 24- часовое мониторирование АД более четко отражает связь между уровнем АД и мочевой экскрецией альбумина, чем однократное измерение в клинике. При сочетании у больного диабетом ребенка микроальбуминурии и гипертензии целесообразно назначение ингибиторов АПФ, но этот вопрос должен быть решен совместно с детским нефрологом.
МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ
Через 5 и 10 лет после установления диагноза, а у детей, находящихся в пубертатном периоде — ежегодно, следует измерить коэффициент микроальбумин / креатинин в первой утренней порции мочи. Дети, у которых этот коэффициент превышает 3,5 мг/ммоль, должны быть приглашены для определения ночных уровней этого коэффициента.
НЕЙРОПАТИЯ
Мы регистрируем коленный и ахиллов рефлексы как сохраненный, пониженный либо отсутствующий. В исследование также включается определение вибрационной и проприцептивной чувствительности. Вибрационная чувствительность оценивается по 0-8 балльной шкале Риделя Шейфера с использованием камертона. Для выявления субклинической автономной нейропатии у больных детей и подростков проводится поляроидная папиллометрия (оценивается темновая адаптация), результаты которой коррелируют с длительностью диабета и гликемическим контролем. Варианты реакции зрачков, тем не менее, не имеют связи с результатами исследования кардиоваскулярной системы. Скрининг автономной дисфункции должен быть внедрен в практику детских клиник.
ЗРЕНИЕ
Мы проводим осмотр глазного дна в темном помещении при недилятированных зрачках ежегодно, а также фотографирование сетчатки через 5 и 10 лет течения диабета (у детей в предпубертате). Регулярные осмотры у окулиста, контроль за зрением желателен для всех лиц, страдающих диабетом.
ЛИПИДЫ.
Факторы риска гиперлипидемии следующее:
Повышение уровня общего холестерина
Повышение уровней липопротеидов низкой плотности (ЛНП)
Понижение уровней липопротеидов высокой плотности (ЛВП)
Повышение уровней триглицеридов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Следует сделать вывод, что скрининги в детской диабетической клинике приводят к положительным результатам и помогают выявить пациентов с риском возникновения осложнений, в частности, сосудистых. Скрининги акцентируют внимание на улучшении качества гликемического контроля, патологии липидного профиля, повышении артериального давления, необходимости отказа от курения, адекватном уходе за стопами, что в конечном итоге уменьшает риск возникновения осложнений.
