Пубертатный период
Этот период характеризуется сложной многоэтапной перестройкой гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы, когда качественно изменяются взаимоотношения в системе отрицательных и положительных обратных связей. В этот период снижается порог чувствительности гипоталамуса к половым стероидам, что приводит к увеличению секреции гонадотропных гормонов, под влиянием которых возрастает выработка гормонов яичников. На этом этапе появляется менархе.
По мере развития девочки происходит дальнейшее повышение уровня гонадотропных гормонов с постепенным увеличением их амплитуды колебаний. Стимулирующее воздействие ГТ–РГ способствует пульсирующему выбросу гонадотропинов (ночной импульс ЛГ, а чуть позже и дневной импульс ЛГ), формируя зрелый базовый или так называемый, цирхоральный тип секреции ЛГ с частотой импульсов 60–90 в 1 мин. Циклический характер приобретает нейросекреция гипоталамуса, гипофиза, яичников, устанавливается овуляторный менструальный цикл.
Соматические изменения, сопровождающие половое созревание, происходят под влиянием половых стероидов, выделяемых яичниками и в меньшей степени надпочечниками.
В препубертатном периоде (7–9 лет) отмечается «момент старта» или «скачок» роста, появляются признаки феминизации фигуры (за счет увеличения и перераспределения жировой ткани), начинается формирование женского таза. Наружные половые органы как бы зрительно увеличиваются также за счет увеличения жировой клетчатки, девственная плева располагается поверхностно, начинают функционировать большие вестибулярные железы. Влагалище удлиняется до 6 см, его стенки становятся складчатыми, задний свод углубляется, увеличивается толщина эпителия, реакция влагалищного содержимого сдвигается в кислую сторону, появляются палочки Дедерлейна.
Матка начинает постепенно увеличиваться и к 10 годам достигает размеров, соответствующих таковым ее у новорожденной девочки. Яичники увеличиваются (длина до 3,5 см, масса до 5 г), созревание фолликулов становится более интенсивным, иногда происходит овуляция. Количество примордиальных фолликулов – от 100.000 до 300.000.
На пубертатный период приходится пик скорости роста. Фигура продолжает феминизироваться, появляются и прогрессивно развиваются вторичные половые признаки. К 16–17 годам формирование молочных желез и половое оволосение завершаются, менструальный цикл приобретает овуляторный характер, замедляется и прекращается рост трубчатых костей за счет заращения эпифизарных щелей, окончательно формируется женский таз.
Наружные половые органы в пубертатном периоде постепенно приобретают полное сходство с органами взрослой женщины. Вульва сочная, большие половые губы хорошо прикрывают малые половые губы и клитор, функционируют большие вестибулярные железы. Влагалище удлиняется до 8–10 см, своды его сформированы, эпителий содержит все слои, реакция содержимого кислая, определяются палочки Дедерлейна.
Матка постепенно увеличивается и к 17 годам достигает размеров и соотношения с шейкой взрослой женщины (3/1). Появляется перистальтика маточных труб. Нарастание размеров и массы яичников происходит за счет увеличения объема фолликулов.
Половая зрелость наступает к 18 годам, когда молодая женщина приобретает способность не только зачать, но также выносить, родить, выкормить и воспитать свое потомство.
Рис. 4.4. Стадии развития молочных желез. Описание в тексте (по J.C. Van Wieringer, 1971)
Возрастная последовательность пубертатных изменений у девочек (по Р. Тейлору, 1969). Последовательность развития вторичных половых признаков представлена на рис. 4.4, где указаны стадии развития молочных желез, и на рис. 4.5, где представлены стадии лобкового оволосения.
Стадия 1 (до 7–8 лет). У девочек отсутствуют молочные железы, оволосение на лобке и под мышками. Половая щель незрелая, большие и малые половые губы недифференцированы.
Стадия 2 (8–10 лет). Начинается развитие молочных желез. Они появляются в виде маленьких узелков под ареолой (пигментация отсутствует) и составляют около 2 см в диаметре. Начинают дифференцироваться малые и большие половые губы, на половых губах отмечается нежный пушок, но лобковые волосы отсутствуют. Запах пота не заметен.
Стадия 3 (10–12 лет). Отмечается дальнейшее развитие молочных желез. Они расширяются за края ареолы, пигментация которой пока еще отсутствует.
Размер молочных желез уже составляет 3–8 см в диаметре, они приподнимаются над уровнем грудной стенки на 2–4 см. Появляются первые нежные волоски под мышками и на лобке. Волосы в области промежности становятся гуще, появляется запах пота.
Стадия 4 (12–14лет). Половое созревание сопровождается появлением менструаций, которые вначале нерегулярны, но циклы могут быть овуляторными. Молочные железы составляют 8–12 см в диаметре и приподнимаются над грудной стенкой на 3–6 см и более. Ареолы слабо пигментированы. Появляются волосы под мышками и оволосение на лобке по женскому типу.
Рис. 4.5. Стадии развития лобкового оволосения. Описание в тексте (по J.C. Van Weringer, 1971)
Стадия 5 (14–16 лет и старше). На этой стадии формируются молочные железы взрослой женщины. Оволосение по женскому типу характеризуется появлением достаточно густых волос на лобке, усилением роста волос в области промежности, выделением слизи из влагалища, появлением отчетливого запаха тела. Менструации проходят с регулярными или нерегулярными интервалами, иногда возникают дисменорея и предменструальные симптомы.
Оценка развития вторичных половых признаков проводится отечественными и зарубежными авторами по–разному. В большинстве источников отечественной литературы отсчет полового развития принят с нулевой стадии, с использованием следующих градаций.
Ма – молочные железы:
? Ма0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький не пигментирован
? Ма1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражены
? Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается
? Ма3 – «юношеская грудь» округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается
? Ма4 – «зрелая грудь» округлой формы.
Р – оволосение; Ах – подмышечное оволосение:
? Р0 Ах0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют
? Р1 Ах1 – единичные прямые волосы
? Р2 Ах2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части лобка и подмышечных впадин
? Р3 Ах3 – волосы густые, вьющиеся на всем треугольнике лобка, половых губах и в подмышечных впадинах.
Ме – менструации:
? Ме0 – отсутствие менструаций
? Ме1 – менархе в период обследования (±1 месяц)
? Ме2 – нерегулярные менструации
? Ме3 – регулярные менструации.
Каждый символ имеет свой коэффициент: Ма (молочные железы) – 1,2 балла, Р (оволосение лобка) – 0,3 балла, Ах (подмышечное оволосение) – 0,4 балла, Ме (менструации) 2,1 балла. Половая формула вычисляется следующим образом: Ма+Р+Ах+Ме = балл полового развития.
В зарубежной литературе, как правило, принята система условных обозначений стадии пубертата, рекомендованная W. Marschall, J. Tanner в 1969 г., где отсчет начинается не с 0, а с 1 – Pb1Ах1Ма1.
Среди отечественных исследований последних лет, посвященных половому развитию девочек, большой интерес в практической гинекологии представляют стандарты В. М. Максимовой (1994), приведенные в табл. 4.1.
Таблица 4.1. Стандарты полового развития по М.В. Максимовой (1994)
| Возраст, лет | Формула нормального развития | Баллы нормального развития | Отставание | Опережение |
|---|---|---|---|---|
| 10 | От Ма0Pb0 Ахд Ме0 до Ма2Pb1 Ах0 Ме0 | От 0 до 2,7 | – | Более 2,7 |
| 11 | От Ма1Pb0 Ахц Ме0 до Ма2 Pb1 Ах0 Ме0 | От 1,2 до 2,7 | Менее 1,2 | Более 2,7 |
| 12 | От Ма1Pb0 Ахц Ме0 до Ма3Pb3 Ах1 Ме1 | От 1,2 до 7,0 | Менее 1,2 | Более 7,0 |
| 13 | От Ма3Pb2 Ах0 Ме0 до Ма3Pb3 Ах2 Ме3 | От 3,0 до 11,6 | Менее 3,0 | Более 11,6 |
| 14 | От Ма3Pb2 Ах2 Ме0 до Ма3Pb3 Ах3 Ме3 | От 5,0 до 12,0 | Менее 5,0 | – |
| 15 | От Ма3Pb3 Ах3 Ме3 до Ма3Pb3 Ах3 Ме3 | От 11,6 и выше | Менее 11,6 | – |
Варианты заключения: «опережение полового развития (А)», «половое развитие соответствует возрасту (М)», «отставание полового развития (С)».
