Лапароскопия
Представляет собой эндоскопическое исследование брюшной полости при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра. Врач осуществляет осмотр и вмешательства специальными инструментами, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамера передает увеличенное в несколько раз изображение.
Показания: подозрение на трубно–перитонеальный фактор бесплодия, внематочную беременность, апоплексию яичника, разрыв пиосальпинкса, острую хирургическую патологию, опухоль или опухолевидное образование яичников и матки, перекрут ножки опухоли яичника или субсерозной миомы, наружный генитальный эндометриоз, стойкий болевой синдром неясного генеза, выявление характера порока развития внутренних половых органов, уточнение местонахождения внутриматочного контрацептива (если предполагается нахождение его в брюшной полости), оценка степени повреждения матки при подозрении на ее перфорацию, обследование при злокачественных заболеваниях гениталий (как метод установления стадии болезни или контроля предшествующего лечения), выбор доступа для выполнения лапаротомии при неясных опухолях малого таза.
Противопоказания к лапароскопии редки и определяются степенью тяжести состояния больного. Лапароскопия не показана там, где необходимость лапаротомии не вызывает сомнений. Эту процедуру не проводят при тяжелой сердечной и циркуляторной недостаточности, разлитом перитоните, выраженном ожирении, больших размерах опухолей гениталий, беременности после 24 недель и выраженном спаечном процессе. Оптимальным методом обезболивания при выполнении лапароскопии является эндотрахеальный наркоз (полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз (кеталар, калипсол, сомбревин), иногда местное обезболивание новокаином или лидокаином.
Техника диагностической лапароскопии: хирург располагается слева от операционного стола, ассистент – справа таким образом, чтобы оба равнозначно видели изображение на мониторе, рабочие показатели приборов для инсуффляции. Операционная должна быть затемнена для получения оптимального качества изображения на мониторе.
Этапы выполнения диагностической лапароскопии состоят из наложения пневмоперитонеума СО2 (закисью азота, воздухом) и маточного манипулятора (канюли), введения троакара для оптики, панорамного осмотра органов брюшной полости, введения троакаров–манипуляторов, осмотра органов малого таза, сальпингоскопии и контрольной хромогидротубации, извлечении троакаров и маточного манипулятора, ушивании тканей передней брюшной стенки.
Пациентку укладывают в горизонтальное положение на спине с разведенными ногами, частично согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (как при влагалищных операциях). После наложения пневмоперитонеума и введения троакара для оптики пациентку переводят в положение Тренделенбурга с углом 10–30°.
Мочевой пузырь должен быть опорожнен. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов и влагалища вводят зеркала, обнажают шейку матки, фиксируют ее за переднюю губу. После зондирования полости матки накладывают маточную канюлю.
После дезинфекции передней брюшной стенки скальпелем рассекают кожу от нижнего края пупка по средней линии вниз или дугообразно на протяжении 1 см. Левой рукой захватывают кожу и подкожную клетчатку продольно или поперечно на середине расстояния от лона до пупка. Складку приподнимают максимально вверх, создавая условия для наложения пневмоперитонеума. Вертикально через разрез в брюшную полость вводят иглу Вереша до ощущения проваливания ее и щелчка подвижного мандрена (рис. 3.22). Кончик иглы должен сохранять подвижность во всех направлениях. При попадании ее в свободное пространство брюшной полости слышится шипение всасываемого воздуха.
Для подтвержения правильности введения иглы при наличии сомнений используют следующие приемы. Аспирационная проба: 5 мл физиологического раствора вводят в иглу Вереша, при правильном ее расположении раствор не поступает обратно в шприц. При получении аспирата инсуффляцию начинать нельзя. Необходимо вновь повторить введение иглы от начала до конца. При очередной неудаче возможно выполнение «открытой» лапароскопии или пункции брюшной полости через задний свод влагалища с последующей инсуффляцией. Еще один признак: после подсоединения шланга к игле и начале инсуффляции со скоростью 1 л/мин газ входит в брюшную полость легко; после введения первых 1,0–1,5 л СО2 внутрибрюшное давление не превышает 1–4 мм рт.ст. Отмечается симметричный подъем передней брюшной стенки, равномерный тимпанит при перкуссии. После достижения внутрибрюшного давления 12–14 мм рт. ст. прекращают инсуффляцию и извлекают иглу. Как правило, для достижения такого давления необходимо введение 2,5–3 л газа.
Рис. 3.22. Схема введения иглы Вереша в брюшную полость (по Т.С. Диваковой, 2001)
Введение 1–го троакара является одним из наиболее ответственных моментов, так как данный этап лапароскопии осуществляют вслепую, что может повлечь за собой ранение кишечника, сосудов. После фиксации передней брюшной стенки левой рукой, как описано выше, правой рукой вводят троакар (для оптики 11,0 мм) через разрез у нижнего края пупка со средней силой под углом 30–45° сверху вниз (по направлению к проекции дна матки). Причем шляпка стилета троакара должна упираться в ладонь, а указательный палец располагаться на гильзе.
У тучных больных при введении троакара можно не достигнуть брюшной полости. У худощавых больных профилактикой ранения сосудов и кишечника является ограничение проваливания троакара за счет опоры правого мизинца и локтевого края ладони о переднюю брюшную стенку, введение троакара лишь усилием кисти руки. При правильном расположении троакара в брюшной полости ощущается звук выходящего газа. Извлекают стилет троакара, подключают шланг инсуффлятора к гильзе, вставляют лапароскоп со световодом. В случае неудачной попытки введения троакара необходим переход к «открытой» лапароскопии. Осмотр брюшной полости осуществляют последовательно. Вначале необходим осмотр органов брюшной полости непосредственно под местом введения троакара и в месте прокола передней брюшной стенки. Далее оценивают свободное пространство брюшной полости, печень, желчный пузырь, желудок, диафрагму, кишечник, сальник, слепую кишку и червеобразный отросток, внутренние грыжевые отверстия, наличие выпота, спаек, состояние париетальной брюшины.
Для манипуляций в брюшной полости используют 1–2 троакара меньшего диаметра (5,5 мм) или инструмент рабочего канала лапароскопа (методика одного прокола). Манипуляционные троакары вводят в подвздошных областях на 3–4 см выше лона и на 5–6 см в стороны от средней линии живота. При использовании одного манипулятора троакар вводят по средней линии чуть выше границы роста волос. С целью профилактики ранения подчревных и подвздошных сосудов освещают брюшную стенку изнутри лапароскопом, рассекают кожу на 0,5 см. Только после этого под визуальным контролем вводят троакары в направлении позадиматочного пространства. Извлекают стилеты и через гильзы вводят манипуляторы (зонд, травматические щипцы и т.д.). Для диагностической лапароскопии оптимальным является внутрибрюшное давление 13–14 мм рт. ст., но не более 15 мм рт. ст. Осмотр органов малого таза начинают с матки, переднематочного кармана, далее – по часовой стрелке правого яичника и маточной трубы, позадиматочного пространства, левых придатков. Для исключения ошибки в диагнозе осмотр осуществляется вначале без использования манипуляторов (касание или фиксация тканей вызывают появление на поверхности точечных прозрачных или ярко–красных очагов, повышение экссудации жидкости и микрокровотечение), а затем с манипуляторами путем смещения органов. Адекватная оценка состояния внутренних половых органов возможна при смещении тела матки с помощью маточного манипулятора (рис. 3.23). Оценивают также объем и цвет перитонеальной жидкости, состояние висцеральной брюшины, расположение органов малого таза по отношению друг к другу, величину и форму матки, длину и форму маточных труб, состояние фимбрий, наличие спаек, величину и форму яичников, наличие доминантного фолликула, стигмы или желтого тела, плотность коркового слоя, состояние круглых, широких, воронкотазовых и крестцово–маточных связок. Производят забор перитонеальной жидкости для цитологического или бактериологического исследований.
Рис. 3.23. Схема применения маточного манипулятора при лапароскопии: а – осмотр перднематочного пространства; б – осмотр позадиматочного пространства (по Т.С. Диваковой, 2000)
