Осмотр больных и гинекологическое исследование

Осмотр больных и гинекологическое исследование

Типобиологическая оценка. При осмотре женщины обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и ее распределение. Различают мужской и евнухоидный типы телосложения. Мужской тип имеет две стадии омужествления:

? мужской тип: увеличение межакромиального расстояния, увеличение окружности грудной клетки, уменьшение межвертельного размера, увеличение длины тела (высокий рост, широкие плечи, узкий таз)

? вирильный тип: увеличение межакромиального размера, уменьшение длины ног, уменьшение межвертельного размера (средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз).

Евнухоидный тип: увеличение длины тела, увеличение длины ног, равные межакромиальные и межвертельные размеры.

Оценка телосложения позволяет ретроспективно определить особенности течения периода полового созревания, когда происходит формирование скелета и его окостенение. При гиперандрогении в пубертатном периоде в зависимости от степени ее выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

Обязательным является определение длины и массы тела. Эти два показателя позволяют оценить степень превышения массы тела по так называемому индексу массы тела (ИМТ), предложенному G. Brey в 1978 г. ИМТ определяется как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат.

ИМТ = масса тела, кг / длина тела, м².

Например, при массе тела 70 кг, длине 160 см (или 1,6 м) ИМТ = 70/1,62 = 70/2,56 = 27,3.

Исследованиями установлена четкая положительная корреляция между ИМТ и частотой метаболических нарушений (гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертензия, атеросклероз и др.). В норме ИМТ женщин репродуктивного возраста равен 20–26; ИМТ, равный 26–30, свидетельствует о малой вероятности возникновения метаболических нарушений, свыше 30 – о средней степени риска их развития, свыше 40 – о высокой степени риска развития метаболических нарушений. Значения индекса от 30 до 40 соответствуют III степени ожирения (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 – IV степени ожирения (превышение массы тела на 100%).

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

В случае необходимости проводят оценку фенотипических особенностей в целях выявления у больных дисплазий и дисморфий, характерных для разных клинических форм нарушения развития половых желез (дисгенезия гонад).

Важное диагностическое значение имеют микро– и ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожным складками, идущими от сосцевидных отростков к плечам (крыловидные складки), бочкообразная грудная клетка с вдавлением тела грудины, вальгусная девиация локтевых суставов, гипоплазия ногтей, обилие родимых пятен.

Состояние кожи и кожных покровов. Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, время его появления (до или после менархе), состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенной пористости), хорошо заметное на лице и спине. Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, количество и расположение, время их появления, особенно у нерожавших женщин.

Констатирование гирсутизма производится по шкале и диаграмме D. Ferriman, G. Galvey (1961) в табл. 3.1. и на рис. 3.1.

Таблица 3.1. Шкала количественной характеристики гирсутизма (по D. Ferriman, G. Galvey, 1961)

Рис. 3.1. Диаграмма Ферримана и Галвея. Цифрами обозначены зоны гипертрихоза на поверхности тела. Зоны 8, 9 и И охватывают переднюю и заднюю поверхности тела. Оволосение каждой из зон оценивается по 4–балльной шкале количественной характеристики

Оволосение определяется на каждой из 7 зон передней части тела и 2 зонах задней части (зоны 8 и 9 охватывают переднюю и заднюю части). Степень оволосения оценивается по 4–балльной шкале. Показатель гормонального статуса больной определяется исходя из общего количества баллов, которое равняется 36.

Осмотр и пальпация молочных желез. Осмотр молочных желез осуществляют в положении стоя, затем лежа в первую фазу менструального цикла (с 6–го по 12–й день) при поднятых и опущенных руках. Обращают внимание на степень формирования молочных желез, их форму, размеры, состояние кожных покровов и соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации. Последовательно пальпируют наружные и внутренние квадранты молочной железы, регионарные зоны лимфооттока. Вначале пальпацию осуществляют поверхностно путем легкого поглаживания обеих желез от периферии к центру, затем глубоко так, чтобы ощутить наличие узловых образований, оценить их размер, количество, плотность, однородность, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. Определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер при надавливании на околососковое поле.

Оценка степени развития молочных желез (по Marshall, Tanner, 1969):

? I степень – возвышение соска

? II степень – сосок и ареола слегка приподняты (набухание молочных желез)

? III степень – ареола и железа слегка приподняты (дальнейшее увеличение молочных желез)

? IV степень – ареола и сосок возвышаются над всей железой

? V степень – ареола сливается с контурами железы, сосок возвышается над общим контуром железы и ареолы.

I степень развития молочных желез в норме соответствует препубертатному периоду, II, III и IV – пубертатному периоду, V – репродуктивному возрасту. При общем и половом инфантилизме имеют место I или II степени развития молочных желез.

Цитологическое исследование отделяемого из сосков. При получении отделяемого его посылают на цитологическое исследование. Легко надавливают на основание соска. К выступившей капле прикладывают чистое предметное стекло. Осторожно размазывают каплю другим предметным стеклом. Таким образом готовят не менее 3 мазков, чтобы получить максимум информации о различных отделах системы млечных ходов. Мазки в лабораторных условиях окрашивают по Романовскому – Гимзе.

Исследование наружных половых органов. Исследование начинают с осмотра лобка. Отмечают его форму, состояние подкожного жирового слоя, характер волосистости (женский, мужской или смешанный тип). Затем осматривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозное расширение вен), большие и малые половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели, промежность), область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы, выпадение слизистой оболочки). Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъязвления. Осматривают клитор (форма, величина, аномалия развития), наружное отверстие мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений), парауретральные ходы (наличие воспаления, гнойных пробок), внутреннюю поверхность больших и малых половых губ (состояние слизистой оболочки, пигментация, наличие язв), девственную плеву (целость, форма разрывов, состояние рубцов). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность). В преддверии влагалища осматривают выводные протоки больших вестибулярных желез. Обращают внимание на характер выделений, наличие пятен, отека, гиперемии.

Цианоз слизистой оболочки преддверия влагалища может указывать на наличие беременности, застойных явлений в тазу, обусловленных опухолью, неправильным положением матки и др.

Чтобы определить наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки, нужно предложить больной потужиться или покашлять.

После осмотра входа во влагалище исследуют кожу наружных половых органов: определяют ее окраску (бледность, депигментация, гиперемия, изъязвление, кондиломы, варикозно расширенные вены).

При выявлении той или иной патологии наружных половых органов врач производит забор материала для бактериоскопического, цитологического, гистологического исследований (после кольпоскопического, цервикоскопического исследований).

Исследование внутренних половых органов. Влагалище и шейку матки осматривают с помощью влагалищных зеркал. Определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.), свода и шейки матки (величина, форма, разрывы, эрозии, эпителиальная дисплазия, эндометриоз, выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также характер влагалищных выделений.

Влагалищное исследование должно быть комбинированным (бимануальным). Раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, врач вводит указательный, а затем и средний палец во влагалище, обращая внимание на чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость его стенок. Другой рукой он фиксирует через брюшную стенку исследуемый орган (матку, придатки), старается прощупать ту или иную область малого таза. Исследование можно производить одним указательным пальцем.

Если введение пальцев во влагалище затруднено, необходимо отвести промежность книзу, предварительно смазав пальцы индифферентным жиром (вазелином). Вводя пальцы глубоко во влагалище, определяют состояние его слизистой оболочки (степень влажности, наличие разрастаний, шероховатости, рубцов, смещаемость), наличие опухолей, перегородки (двойное влагалище); исключают бартолинит (рис. 3.2). Через переднюю стенку влагалища может на значительном протяжении прощупываться мочеиспускательный канал при его инфильтрации. Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки и определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, форму наружного маточного зева, его раскрытие (при истмикоцервикальной недостаточности), наличие на шейке разрывов и рубцов после родов, опухолей. При дисплазии шейки матки поверхность ее иногда кажется бархатистой; ovula Nabothi прощупываются в виде небольших бугорков. По расположению шейки матки иногда можно судить о смещении матки.

Исследуют матку. Для того чтобы определить ее положение, форму, величину и консистенцию, пальцами, введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке (рис. 3.3). В норме матка расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца. Дно матки обращено кверху и кпереди и не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а шейка матки обращена кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди назад; поверхность ее ровная. При ощупывании матка безболезненна и смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постменопаузе. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности – мягкая, при миоме – плотная.

Рис. 3.2. Схема пальпации больших вестибулярных желез (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977)

Рис. 3.3. Схема двуручного (влагалищно–брюшностеночного) исследования (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977)

Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие, обычно не прощупываются. Связки, клетчатка и придатки матки в норме настолько мягки и податливы, что прощупыванию не поддаются.

Яичники хорошо прощупываются у худощавых женщин в виде тела миндалевидной формы размером 3*4 см; они достаточно подвижны и чувствительны. Увеличиваются яичники обычно перед овуляцией и при беременности. Правый яичник в большей мере доступен пальпации, чем левый. Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрий) пальпируются только при наличии в них инфильтрата (ракового или воспалительного), спаек или экссудата. Когда исследование через влагалище невозможно (у девственниц, при артезии влагалища, а также при опухолевых образованиях), показано ректальное комбинированное исследование. Исследование женщины проводят на гинекологическом кресле, надев на руку резиновую перчатку или напальчник, смазанные вазелином. Предварительно пациентке необходимо назначить очистительную клизму.

Рис. 3.4. Схема ректально–абдоминального исследования (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977).

Комбинированное прямокишечно–влагалищно–брюшностеночное (рис. 3.4) исследование показано при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишке или в прямокишечно–влагалищной перегородке. При наличии того или иного образования, определяемого в малом тазу, следует обратить внимание на его форму, величину, поверхность, консистенцию, подвижность, болезненность и локализацию. Форма образования может быт круглой, продолговатоовальной (миоматозный узел, кистома, фолликулярная киста, дермоидная киста), продолговатой (трубная беременность, сактосальпинкс, опухоль трубы и др.), причудливой (множественная подсерозная миома); поверхность – гладкой (фолликулярная киста, серозная кистома, узел миомы матки, гидросальпинкс), бугристой (интерстициальная множественная миома матки, внутренний очаговый эндометриоз, папиллярная кистома с прорастанием капсулы яичника, эндометриоидная киста яичника, рак яичника и др.); консистенция – мягкой (беременная матка, трубная беременность – перитубарная гематома, по–задиматочная гематома, начальная стадия параметрита, экссудативный пельвиоперитонит, хорионэпителиома и др.), плотной (организованный параметрит, раковый инфильтрат, петрифицированные узлы миомы матки, костные включения в дермоидной кисте и др.), средней плотности (миоматозные узлы, участки внутреннего эндометриоза, текома яичника, фибромиома яичника, опухоль Бренера, рак яичника и др.), ложнофлюктуирующей (пузырный занос); консистенция – мягкоэластической (гидросальпинкс, фолликулярная киста и др.), тугоэластической (кистома яичника), неравномерно–эластической (муцинозная многокамерная кистома).

Образование может быть подвижным (кистомы на «ножке») и неподвижным – интралигаментарные узлы миомы, кистомы, шеечная миома, воспалительный конгломерат, кистома в сочетании со спаечным процессом, злокачественная опухоль яичника, наружный эндометриоз и др.

Болезненность проявляется при воспалительных процессах в придатках матки, эндомиометрите, перекруте «ножки» опухоли, некрозе миоматозного узла; нарушении целости капсулы пиосальпинкса, кисты, кистомы, эндометриозе яичников.

Локализация образования определяется с учетом всех данных исследования, описанных выше.